偏頭痛的診斷和治療課件

1、偏頭痛的診斷和治療 偏頭痛的診斷和治療 偏頭痛的定義和分類(lèi)偏頭痛的病因和機(jī)制偏頭痛的診斷偏頭痛的防治特殊類(lèi)型頭痛偏頭痛的定義和分類(lèi)偏頭痛（）偏頭痛（）是一種反復(fù)發(fā)作的，以一側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性、中至重度頭痛為特點(diǎn)的原發(fā)性頭痛。可伴有惡心、嘔吐，光、聲或活動(dòng)可加重頭痛；安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛；緩解期無(wú)異常。偏頭痛（）偏頭痛（）是一種反復(fù)發(fā)作的，以一側(cè)或偏頭痛的診斷和治療課件 流行病學(xué)偏頭痛的一年患病率： 西方國(guó)家較高 德國(guó)：28% 美國(guó)：8-12%； 日本：8% 中國(guó)大陸：12 男女患病比例為1:3平均每月發(fā)作24天10%的患者每周發(fā)作3天以上。 流行病學(xué)偏頭痛的一年患病率：21046歲21046歲

2、偏頭痛的危害偏頭痛增加缺血性卒中的危險(xiǎn)偏頭痛導(dǎo)致腦的結(jié)構(gòu)病變偏頭痛與多種心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素相關(guān)偏頭痛與多種精神障礙相關(guān)其他：癲癇、認(rèn)知2001年將偏頭痛定義為最易致殘的慢性病偏頭痛的危害偏頭痛增加缺血性卒中的危險(xiǎn)60的偏頭痛患者有家族史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的36倍 多數(shù)：多因子遺傳 少數(shù)：常染色體顯形遺傳 家族性偏癱型頭痛（）定位：19p13 其他位點(diǎn)：1q21-23，1q31 遺傳易感性 偏頭痛-病因 60的偏頭痛患者有家族史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群內(nèi)分泌和代謝因素 偏頭痛-病因 女性多于男性，經(jīng)前期、經(jīng)期多見(jiàn)妊娠期及絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止女性應(yīng)用避孕藥后發(fā)作加頻加

3、重部分與服用血管擴(kuò)張藥物有關(guān)內(nèi)分泌和代謝因素 偏頭痛-病因 女性多于男性，經(jīng)前期、 偏頭痛-病因 其他因素情緒緊張、睡眠不足、饑餓、強(qiáng)光、噪音、氣候變化均可誘發(fā)飲食因素：巧克力、奶酪等 偏頭痛-病因 其他因素情緒緊張、睡眠不足、饑餓、強(qiáng)光偏頭痛的發(fā)病機(jī)制 血管源性學(xué)說(shuō) 神經(jīng)源性學(xué)說(shuō) 三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)偏頭痛的發(fā)病機(jī)制 血管源性學(xué)說(shuō) 和提出： 顱內(nèi)血管收縮引起偏頭痛先兆癥狀，顱外、顱內(nèi)血管擴(kuò)張導(dǎo)致搏動(dòng)性的頭痛產(chǎn)生。血管源性學(xué)說(shuō) 偏頭痛-機(jī)制 和提出：血管源性學(xué)說(shuō) 偏頭痛-機(jī)制 先兆偏頭痛 偏頭痛先兆是由擴(kuò)展性皮層抑制（）引起，各種刺激使大腦皮質(zhì)神經(jīng)元去極化，導(dǎo)致皮質(zhì)電活動(dòng)抑制。以3自后向前擴(kuò)散，伴

4、局部腦血流量減少，時(shí)程與先兆同步；無(wú)先兆偏頭痛 均勻激活疼痛組織結(jié)構(gòu)，故無(wú)先兆現(xiàn)象 偏頭痛-機(jī)制 神經(jīng)源性學(xué)說(shuō)先兆偏頭痛 偏頭痛先兆是由擴(kuò)展性皮層抑制（）引起，各種刺激三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)傷害性刺激激活腦血管三叉神經(jīng)末梢，釋放血管活性活性物質(zhì)，使腦膜血管擴(kuò)張，血漿蛋白滲出，硬膜及三叉神經(jīng)分布組織發(fā)生神經(jīng)原性炎癥；傷害性刺激沿三叉神經(jīng)至三叉神經(jīng)核尾部、延腦、下丘腦、大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生疼痛及有關(guān)癥狀；三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)傷害性刺激激活腦血管三叉神經(jīng)末梢，釋放血管活三叉神經(jīng)節(jié)誘導(dǎo)的神經(jīng)性硬腦膜炎癥和血管改變 翼突腭神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)節(jié)誘導(dǎo)的神經(jīng)性硬腦膜炎癥和血管改變翼突腭神經(jīng)節(jié)國(guó)際偏頭痛分型1.1 無(wú)先兆偏頭痛1.

5、2 先兆性偏頭痛1.2.1 典型先兆性偏頭痛1.2.2 伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛1.2.3 無(wú)頭痛的典型先兆1.2.4 家族性偏癱性偏頭痛（）1.2.5 散發(fā)的偏癱性偏頭痛1.2.6 基底型偏頭痛2016第三版腦干性偏頭痛1.3 可能為偏頭痛前驅(qū)的 兒童周期綜合征1.3.1 周期性嘔吐1.3.2 腹型偏頭痛1.3.3 兒童良性發(fā)作性眩暈1.4 視網(wǎng)膜性偏頭痛1.5 偏頭痛的并發(fā)癥1.5.1 慢性偏頭痛1.5.2 偏頭痛持續(xù)狀態(tài)1.5.3 無(wú)梗塞性持續(xù)狀態(tài)1.5.4 偏頭痛性梗塞1.5.5 偏頭痛誘發(fā)性癲癇1.6 很可能的偏頭痛1.6.1 很可能的無(wú)先兆性偏頭痛1.6.2 很可能的先兆性偏頭痛

6、1.6.3 很可能的慢性偏頭痛常見(jiàn)國(guó)際偏頭痛分型1.1 無(wú)先兆偏頭痛1.4 視網(wǎng)膜性偏頭痛常 無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) A. 至少有5次發(fā)作,并滿(mǎn)足下述項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)B. 偏頭痛為復(fù)發(fā)性的持續(xù)4到72小時(shí)的頭痛發(fā)作C. 伴有下列癥狀中的2項(xiàng) 單側(cè)疼痛 搏動(dòng)性 中等或重度的疼痛 因日常體力活動(dòng)加重 D. 伴有下列癥狀中的1項(xiàng) 惡心或嘔吐 畏光或怕聲E. 排除其他疾病 無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)疼痛 搏動(dòng)性 中等或重度的疼痛因日常體力活動(dòng)加重畏光或畏聲惡心和/或嘔吐無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間特點(diǎn)至少5次發(fā)作發(fā)作時(shí)間持續(xù)4-72小時(shí)（未經(jīng)治療時(shí)）2/41/2診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間特點(diǎn)2/41/2

7、典型先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A符合特征的至少2次發(fā)作B先兆至少有下列的1種表現(xiàn)，沒(méi)有運(yùn)動(dòng)無(wú)力癥狀： (1)完全可逆的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性表現(xiàn)(如閃光、亮點(diǎn)亮線)和(或)陰性表現(xiàn)(如視野缺損)， (2)完全可逆的感覺(jué)異常，包括陽(yáng)性表現(xiàn)(如針刺感)和(或)陰性表現(xiàn)(如麻木)， (3)完全可逆的語(yǔ)言功能障礙C至少滿(mǎn)足下列的2項(xiàng)： (1)同向視覺(jué)癥狀和(或)單側(cè)感覺(jué)癥狀 (2)至少1個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展的過(guò)程5，和/或不同先兆癥狀接連發(fā)生，過(guò)程5， (3)每個(gè)癥狀持560 D在先兆癥狀同時(shí)或在先兆發(fā)生后60內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)E不能歸因于其他疾病 典型先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A符合特征的至少

8、2次發(fā)作典型先兆伴非偏頭痛性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A符合特征的至少2次發(fā)作B先兆至少有下列的1種表現(xiàn)，但無(wú)運(yùn)動(dòng)無(wú)力癥狀： (1)完全可逆的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性表現(xiàn)(如閃光、亮點(diǎn)亮線)和(或)陰性表現(xiàn)(如視野缺損)， (2)完全可逆的感覺(jué)異常，包括陽(yáng)性表現(xiàn)(如針刺感)和(或)陰性表現(xiàn)(如麻木)， (3)完全可逆的語(yǔ)言功能障礙C至少滿(mǎn)足下列的2項(xiàng)： (1)同向視覺(jué)癥狀和(或)單側(cè)感覺(jué)癥狀， (2)至少1個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展的過(guò)程5，和/或不同先兆癥狀接連發(fā)生，過(guò)程5， (3)每個(gè)癥狀持560 D頭痛不符合1.1無(wú)先兆偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)，在先兆同時(shí) 或先兆后的60內(nèi)發(fā)生E不能歸因于其他疾病典型先兆伴非偏頭痛性頭痛的

9、診斷標(biāo)準(zhǔn)A符合特征的至少2次發(fā)作典型先兆不伴頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A符合特征的至少2次發(fā)作B先兆包括至少有下列的1種表現(xiàn)，伴或不伴語(yǔ)言障礙，但無(wú)運(yùn)動(dòng)無(wú)力癥狀： (1)完全可逆的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性表現(xiàn)(如閃光、亮點(diǎn)亮線)和(或)陰性表現(xiàn)(如視野缺損)， (2)完全可逆的感覺(jué)異常，包括陽(yáng)性表現(xiàn)(如針刺感)和(或)陰性表現(xiàn)(如麻木)，C至少滿(mǎn)足下列的2項(xiàng)： (1)雙側(cè)視覺(jué)癥狀和(或)單側(cè)感覺(jué)癥狀， (2)至少1個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間5和/或不同先兆癥狀接連發(fā)生，過(guò)程5， (3)每個(gè)癥狀持560 D在先兆期或先兆癥狀隨后60內(nèi)不發(fā)生頭痛E不能歸因于其他疾病典型先兆不伴頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A符合特征的至少2次發(fā)作 基

10、底型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A.符合特征的至少2次發(fā)作B.先兆表現(xiàn)為后循環(huán)系統(tǒng)支配的神經(jīng)受累，如構(gòu) 音障礙、眩暈、耳鳴、聽(tīng)力下降、復(fù)視、兩側(cè)的 顳部或鼻側(cè)區(qū)出現(xiàn)的視覺(jué)癥狀、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí) 改變、雙側(cè)感異常等，但無(wú)肢體無(wú)力。C至少滿(mǎn)足下列的1項(xiàng)： (1)至少1個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展的過(guò)程5和/或 不同先兆癥狀接連發(fā)生，過(guò)程5， (2)每個(gè)癥狀持560 D在先兆癥狀同時(shí)或在先兆發(fā)生后60內(nèi)出現(xiàn)頭 痛，頭痛符合無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)E不能歸因于其他疾病 基底型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A.符合特征的至少2次發(fā)作 偏頭痛發(fā)作的分期 偏頭痛發(fā)作的分期 前驅(qū)期（)60%的患者模糊不確定的癥狀 情緒改變(抑郁或欣快) 食欲增加或減退

11、 對(duì)聲、光、氣味敏感 對(duì)冷和熱敏感 哈欠不斷和肌緊張 前驅(qū)期（)60%的患者 先兆期 ()20%的患者出現(xiàn)先兆癥狀頭痛前出現(xiàn)視覺(jué)癥狀最常見(jiàn):閃光暗點(diǎn)、閃光幻覺(jué)等其次是運(yùn)動(dòng)癥狀：偏癱、單癱等感覺(jué)癥狀 先兆期 ()20%的患者出現(xiàn)先兆癥狀 視覺(jué)先兆 視覺(jué)先兆頭痛期 ( )以偏側(cè)、搏動(dòng)性疼痛為主少數(shù)可以雙側(cè)、脹痛未治療者疼痛持續(xù)4-72小時(shí)活動(dòng)明顯加重疼痛伴惡心嘔吐畏光畏聲第1h 偏側(cè)頭痛開(kāi)始（1-7分 多數(shù)）第2h 頭痛劇烈，搏動(dòng)性（4-8分）運(yùn)動(dòng)加重第3h后 第2h癥狀，惡心嘔吐，畏光畏聲，疼痛錯(cuò)覺(jué)頭痛期 ( )以偏側(cè)、搏動(dòng)性疼痛為主第1h 偏側(cè)頭痛開(kāi)始（1頭痛緩解期 ( )頭痛高峰期過(guò)后出現(xiàn)時(shí)

12、間可長(zhǎng)可短常在睡眠中度過(guò)頭痛緩解期 ( )頭痛高峰期過(guò)后出現(xiàn)恢復(fù)期 ()頭痛消散后出現(xiàn)疲乏挑食或食欲減少、易激惹情緒改變（抑郁或欣快）恢復(fù)期 ()頭痛消散后出現(xiàn)偏頭痛的診斷偏頭痛的診斷 偏頭痛診斷的注意事項(xiàng)偏頭痛的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)應(yīng)注意頭痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、先兆表現(xiàn)以及活動(dòng)對(duì)頭痛的影響?；颊哳^痛日記有助于診斷。在臨床中，首先要排除繼發(fā)性頭痛，然后再考慮是否伴有其他類(lèi)型的原發(fā)性頭痛。 偏頭痛診斷的注意事項(xiàng)偏頭痛的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)出現(xiàn)以下情況要進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查：(1)異常的神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)；(2)頭痛頻率或程度的急性加重；(3)頭痛性質(zhì)變化；(4)50

13、歲后新發(fā)頭痛或突然發(fā)生的劇烈頭痛；(5)有腫瘤或艾滋病者新出現(xiàn)的頭痛；(6)有頭暈、麻木等其他癥狀。腦電圖、等檢查不推薦作為常規(guī)檢查。 偏頭痛診斷的注意事項(xiàng)出現(xiàn)以下情況要進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查： 偏頭痛診斷的注意 （）1、近3月內(nèi)是否有1天以上因頭痛而日?；顒?dòng)受限？2、頭痛時(shí)是否有惡心或胃部不適？3、頭痛時(shí)是否覺(jué)得光線特別刺眼？. 2003;61:375-382 （）1、近3月內(nèi)是否有1天以上因頭痛而 有很好的可應(yīng)用性，三個(gè)問(wèn)題兩個(gè)回答為“是”可考慮為偏頭痛可能:敏感性: 81%特異性:75%預(yù)示值:93% 對(duì)不同患者群均有好的篩選精確性 是適合全科醫(yī)生或患者自評(píng)的有效篩 選工具 有很好的可應(yīng)用性

14、，三個(gè)問(wèn)題兩個(gè)回答為“是”可考慮為偏頭痛可偏頭痛的治療偏頭痛的治療偏頭痛的治療目的：1.終止發(fā)作（頭痛發(fā) 生時(shí)）2.減少發(fā)作的頻率（頭痛的預(yù)防） 偏頭痛的治療目的：偏頭痛的治療問(wèn)題需要急性期治療嗎？需要預(yù)防治療嗎？ 1.每月發(fā)作至少2次以上 2.急性期治療不能采用或失敗 3.每周至少使用2次以上的鎮(zhèn)痛藥物 4.特殊類(lèi)型的偏頭痛，如偏癱型偏頭痛、先兆期過(guò)長(zhǎng)偏頭痛、偏頭痛梗塞。偏頭痛的治療問(wèn)題需要急性期治療嗎？防治原則防治原則急性期治療有效性指標(biāo)2小時(shí)后無(wú)痛2小時(shí)后疼痛改善，由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無(wú)痛(或評(píng)分下降50%以上) 療效具有可重復(fù)性，3次發(fā)作中有2次以上有效在治療成功后的24小時(shí)內(nèi)無(wú)頭痛再發(fā)

15、或無(wú)須再次服藥急性期治療有效性指標(biāo)2小時(shí)后無(wú)痛急性發(fā)作期治療1、非特異性治療藥物： 阿司匹林、布洛芬、托芬那酸、萘普生鈉、 對(duì)乙酰氨基酚、解熱鎮(zhèn)痛藥與咖啡因聯(lián)合 應(yīng)用治療急性發(fā)作期偏頭痛有效，為一線 藥物治療首選。2、特異性治療藥物： 2.1 曲坦類(lèi)藥物； 2.2 麥角類(lèi)制劑。急性發(fā)作期治療1、非特異性治療藥物：偏頭痛的診斷和治療課件曲普坦類(lèi)藥物511D受體激動(dòng)劑，抑制神經(jīng)介質(zhì)釋放，減輕痛性顱腦血管擴(kuò)張；通過(guò)顱腦血管的1B受體，引起血管收縮，并具有鎮(zhèn)吐作用，發(fā)揮止痛作用。在偏頭痛急性發(fā)作期的任一時(shí)段，曲普坦類(lèi)藥物治療均有效；但在偏頭痛急性發(fā)作的早期給予曲普坦類(lèi)藥物治療，療效更佳?；诎踩矫娴?/p>

16、考慮，不應(yīng)在偏頭痛先兆期時(shí)即給予曲普坦類(lèi)藥物治療。曲普坦類(lèi)藥物的最佳給藥時(shí)間，是在剛出現(xiàn)頭痛時(shí)立即給藥。曲普坦類(lèi)藥物511D受體激動(dòng)劑，抑制神經(jīng)介質(zhì)釋放，減輕痛性顱曲普坦類(lèi)藥物所有曲普坦類(lèi)藥物的共同副作用：疲勞、惡心、嘔吐、嗜睡、末梢感覺(jué)異常、胸部可能出現(xiàn)疼痛和壓迫感。曲普坦類(lèi)藥物的禁忌癥：未經(jīng)治療的動(dòng)脈性高血壓、冠心病、腦血管疾病、雷諾病、妊娠、泌乳、18歲以下人群（舒馬曲坦鼻腔噴霧劑除外）、65歲以上人群、嚴(yán)重肝衰或腎衰。曲普坦類(lèi)藥物所有曲普坦類(lèi)藥物的共同副作用：疲勞、惡心、嘔吐、麥角胺類(lèi) 麥角胺咖啡因片（25-50)，； 酒石酸麥角胺 0.250.5，或51受體非選擇性激動(dòng)劑，能終止偏頭

17、痛的急性發(fā)作副作用：惡心、嘔吐、腹痛、肌痛及周?chē)墀d攣、缺血等。有嚴(yán)重心腦血管、肝腎功能不全、妊娠期、哺乳期等禁用。不適用于偏癱型和基底型偏頭痛。麥角藥物由于療效不及曲坦類(lèi)藥物及安全問(wèn)題，不再被推 薦為一線用藥。麥角胺類(lèi) 麥角胺咖啡因片（25-50)，；偏頭痛急性期治療的注意事項(xiàng)惡心是偏頭痛的突出癥狀，也是藥物常見(jiàn)的副作用偏頭痛急性發(fā)作時(shí)，止吐藥被推薦用于惡心、嘔吐的治療； 甲氧氯普胺/胃復(fù)安（）除止吐作用外，還 有輕度鎮(zhèn)痛作用；鑒于甲氧氯普胺/胃復(fù)安可能的錐體外系副作用，兒童則 應(yīng)使用多潘立酮/嗎丁啉（）10。為取得最佳療效，通常在出現(xiàn)癥狀時(shí)立即給藥。偏頭痛急性期治療的注意事項(xiàng)惡心是偏頭痛

18、的突出癥狀，也是藥物常偏頭痛急性期治療的注意事項(xiàng)苯二氮卓類(lèi)、巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)靜劑可促使鎮(zhèn)靜、入睡，促進(jìn)頭痛消失，因鎮(zhèn)靜劑有成癮性，故僅適用于其他藥物治療無(wú)效的患者。阿片類(lèi)藥物具有成癮性，可導(dǎo)致并誘發(fā)對(duì)其他藥物的耐藥性曲馬多聯(lián)合甲氧氯普胺可能有效靜脈注射丙戊酸無(wú)效靜脈應(yīng)用皮質(zhì)激素僅限于持續(xù)狀態(tài)甘露醇缺乏證據(jù)偏頭痛急性期治療的注意事項(xiàng)苯二氮卓類(lèi)、巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)靜劑可促使鎮(zhèn)根據(jù)患者頭痛嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、既往用藥情況和個(gè)體情況而定 階梯選藥首選，效果不佳，再改用特異性藥物 分層選藥根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度選用藥物，輕中度頭痛和以往對(duì)反應(yīng)，反應(yīng)好的頭痛選擇；中重度頭痛對(duì)反應(yīng)差直接選用特異性藥物。醫(yī)師和患者應(yīng)使用療效評(píng)

19、價(jià)指標(biāo)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估藥物使用應(yīng)在頭痛的早期足量使用在先兆期不能使用曲坦類(lèi)或麥角類(lèi)藥物特異性治療頻率不超過(guò)2天/周急性期治療藥物的選擇和使用原則根據(jù)患者頭痛嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、既往用藥情況和個(gè)體情況而定急偏頭痛的預(yù)防性藥物治療偏頭痛的預(yù)防性藥物治療 預(yù)防性藥物治療 預(yù)防性藥物治療預(yù)防性治療藥物受體阻滯劑：普萘洛爾，美托洛爾等；鈣離子通道阻滯劑：氟桂利嗪，維拉帕米等；抗癲癇藥物：丙戊酸鹽，托吡酯等；抗抑郁藥：阿米替林，文拉法辛，氟西汀等；其他：2、輔酶Q10等預(yù)防性治療藥物受體阻滯劑：普萘洛爾，美托洛爾等；偏頭痛預(yù)防性治療的一線藥物偏頭痛預(yù)防性治療的一線藥物偏頭痛預(yù)防性治療的二線藥物偏頭痛預(yù)防性治

20、療的二線藥物偏頭痛預(yù)防性治療的三線藥物偏頭痛預(yù)防性治療的三線藥物偏頭痛預(yù)防性治療的藥物的選擇和使用原則充分的溝通 根據(jù)個(gè)體情況、藥物療效、副作用、合并癥、藥物相互作用及經(jīng)濟(jì)情況選擇藥物。首選證據(jù)確切的一線治療藥物，若一線治療藥物失敗、存在禁忌癥或存在以二、三線可同時(shí)治療的合并癥時(shí)，方可考慮使用二線或三線藥物。單藥治療，最小有效劑量起用，緩慢加量。就偏頭痛預(yù)防性治療的評(píng)估而言，囑患者記錄偏頭痛日記（ ）是非常有用的評(píng)估方法。觀察4-8周，若偏頭痛發(fā)作頻率減少50%以上，認(rèn)為有效，有效的治療需持續(xù)6個(gè)月。偏頭痛預(yù)防性治療的藥物的選擇和使用原則充分的溝通 根據(jù)個(gè)體情發(fā)作性偏頭痛慢性偏頭痛2800萬(wàn)1

21、000萬(wàn) E, D. . 2003;43:135-143. 偏頭痛是進(jìn)展性疾病難以變化的因素 可調(diào)整因素 未確定因素年齡 頭痛發(fā)作頻率 觸摸痛受教育程度 肥胖 炎癥前狀態(tài)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況差 藥物濫用 高凝狀態(tài)頭部創(chuàng)傷 咖啡因?yàn)E用 特定基因 打鼾 其他疼痛綜合癥 壓力性生活事件 發(fā)作性偏頭痛慢性偏頭痛2800萬(wàn)1000萬(wàn) E, D. .緊 緊張性頭痛&叢集性頭痛緊 緊張性頭痛&叢集性頭痛 叢集性頭痛主要發(fā)生在年輕的成年男性（2050歲，男女）。疼痛位置為單側(cè)眼眶，通常很劇烈而非搏動(dòng)性，并放射到前額、顳部和面頰。同側(cè)顏面部自主神經(jīng)功能癥狀（結(jié)膜充血、流淚、流涕等副交感神經(jīng)亢進(jìn)癥狀，或者瞳孔縮小和眼瞼下

22、垂等征），較少伴有惡心、嘔吐。往往在睡眠開(kāi)始后12小時(shí)之間發(fā)作，無(wú)先兆或嘔吐。每天發(fā)作都在同一時(shí)間，此期間患者頭痛呈一次接一次地成串發(fā)作（叢集性頭痛的得名），可持續(xù)612周，隨后的幾個(gè)月甚至幾年無(wú)發(fā)作。頭痛持續(xù)15到3h不等，發(fā)作頻率不一，從一日數(shù)次到 隔日一次。 叢集性頭痛主要發(fā)生在年輕的成年男性（2 叢集性頭痛治療急性期治療 吸氧療法 舒馬曲普坦皮下注射或經(jīng)噴鼻吸入 二氫麥角胺靜脈注射 預(yù)防治療； 預(yù)防性藥物:包括維拉帕米、鋰制劑和糖皮質(zhì)激素等 其他預(yù)防藥物:包括托吡酯、丙戊酸、苯噻啶、吲哚美辛 和褪黑素等 叢集性頭痛治療急性期治療 緊張性頭痛定義：雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛。約占頭痛患者的40，是臨床最常見(jiàn)的慢性頭痛頭痛部位不定，可為雙側(cè)、單側(cè)、全頭部、頸項(xiàng)部、雙側(cè)枕部、雙側(cè)顳部等