癌痛治療概論培訓(xùn)課件

1、癌痛治療概論癌痛治療概論內(nèi)容提要癌癥疼痛及控制現(xiàn)狀癌痛治療的基本原則WHO三階梯止痛原則規(guī)范化癌痛治療癌痛的藥物治療癌痛治療的常見誤區(qū)2癌痛治療概論內(nèi)容提要癌癥疼痛及控制現(xiàn)狀2癌痛治療概論癌癥疼痛及控制現(xiàn)狀3癌痛治療概論癌癥疼痛及控制現(xiàn)狀3癌痛治療概論國際疼痛學(xué)會對疼痛的定義疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的 感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理 應(yīng)答摘自：International Association for the study of pain4癌痛治療概論國際疼痛學(xué)會對疼痛的定義疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的 什么是總疼痛（Total Pain)Da

2、me Cicely Saunder首次提出總疼痛概念 CAPC手冊完整定義：總疼痛是包括各種 對身體有害刺激因素所引起的疼痛總稱，如軀體的、心理的、精神的、社會的及經(jīng)濟的諸多因素5癌痛治療概論什么是總疼痛（Total Pain)Dame Cicely 理解總疼痛（Total Pain)軀體來源非癌癥疾病癌癥衰弱的癥狀治療副作用壓抑失去社會地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲勞、失眠身體變形憤怒官僚作風(fēng)造成失誤朋友不探視推遲診斷庸醫(yī)治療失效憂慮醫(yī)院及家庭護理擔(dān)心家庭擔(dān)心死亡精神不安、內(nèi)疚擔(dān)心疼痛家庭經(jīng)濟身體失控不確定的未來總疼痛6癌痛治療概論理解總疼痛（Total Pain)軀體來源非癌

3、癥疾病癌癥衰疼痛的機理疼痛是由痛覺感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機制痛覺感受器為游離的神經(jīng)末梢A-神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快(35M/sec)定位明確C纖維無髓，傳導(dǎo)速度慢(0.5M/sec)，定位模糊機械損傷溫度變化化學(xué)因素A-纖維釋放降低痛閾物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等皮膚內(nèi)臟肌肉骨關(guān)節(jié)C纖維脊髓丘腦大腦有害刺激局部組織損傷痛覺感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛7癌痛治療概論疼痛的機理疼痛是由痛覺感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成疼痛的分類-1依疼痛持續(xù)時間分類急性疼痛短期存在，少于2個月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手

4、術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個癥狀，對患者有保護作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會、經(jīng)濟等）目前被認(rèn)為是一種疾病8癌痛治療概論疼痛的分類-1依疼痛持續(xù)時間分類8癌痛治療概論疼痛的分類-2依疼痛發(fā)生部位分類內(nèi)臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛常見骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛/pain/types.shtml9癌痛治療概論疼痛的分類-2依疼痛發(fā)生部位分類http:/www.onc 癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量癌痛多為

5、慢性疼痛晚期癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素影響除軀體因素外，與心理、社會、經(jīng)濟等因素相關(guān)10癌痛治療概論 癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量10癌癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷 幻肢痛化 療 后：栓塞性靜脈炎，中毒性周 圍神經(jīng)病變放 療 后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷 纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會心理因素癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則20

6、0211癌痛治療概論癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨手術(shù)癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一12癌痛治療概論癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨12癌痛13癌痛治療概論13癌痛治療概論癌痛控制目標(biāo)癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 WHO在腫瘤工作的綜合規(guī)劃中確定了預(yù)防、早期診斷、根治治療和姑息治療四項重點工作在姑息治療中，WHO首先把癌痛提到重要和優(yōu)先解決的地位14癌痛治療概論癌痛控制目標(biāo)癌癥三階梯

7、止痛指導(dǎo)原則2002 WHO在腫瘤工作“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議上學(xué)者提出15癌痛治療概論“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛疼痛列入第五大生命指征2002年第十屆國際疼痛大會上達成如下共識：疼痛被列入五大生命指征： 呼吸、血壓、脈搏、體溫、無痛狀態(tài)16癌痛治療概論疼痛列入第五大生命指征2002年第十屆國際疼痛大會上達成如下疼痛控制日益受到重視對疼痛生物醫(yī)學(xué)的再認(rèn)識，中國教育報2004.10.28 2000年美國第106次國會批準(zhǔn)2000-2010年為“疼痛控制與研究的十年”(DecadeofPainControlandRese

8、arch)歐盟確定2000年為疼痛年(2000EuropeAgainstPain)國際疼痛學(xué)會從2004年起將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日” 2004年美國政府又批準(zhǔn)每年的9月為“疼痛月”(PainMonth)2004年加拿大國會批準(zhǔn)2004年底在全國實施“國家疼痛宣傳周”(National PainAwarenessWeek) 2004年加拿大British Columbia省立法會也通過每年的11月為“疼痛月”(PainMonth) 中國目前對疼痛的研究尙缺乏明確的認(rèn)識及足夠的重視，醫(yī)學(xué)界準(zhǔn)備響應(yīng)“世界疼痛日”倡議，決定將10月11日-17日定為“中國鎮(zhèn)痛周“17癌痛治療概論疼痛控制

9、日益受到重視對疼痛生物醫(yī)學(xué)的再認(rèn)識，中國教育報200影響癌痛控制的主要障礙醫(yī)務(wù)工作者觀念不正確，疼痛重視不夠患者及家屬教育不普及醫(yī)藥管理部門政策落實不到位，管理不合理18癌痛治療概論影響癌痛控制的主要障礙醫(yī)務(wù)工作者觀念不正確，疼痛重視不夠18影響癌痛治療的因素醫(yī)務(wù)人員不重視癌痛治療癌痛評估不足，未常規(guī)使用癌痛評估方法鎮(zhèn)痛藥物和輔助藥物知識匱乏我國癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國腫瘤200119癌痛治療概論影響癌痛治療的因素醫(yī)務(wù)人員我國癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國腫瘤2影響癌痛治療的因素患者及家屬缺乏癌痛治療知識擔(dān)心阿片類藥物成癮、不良反應(yīng)等擔(dān)心報告疼痛分散醫(yī)生抗癌治療注意力不報告疼痛及不愿接受鎮(zhèn)痛治療誤認(rèn)為阿

10、片類藥物是吸毒，并放棄治療不愿告訴醫(yī)生止痛治療無效認(rèn)為疼痛需要忍受我國癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國腫瘤200120癌痛治療概論影響癌痛治療的因素患者及家屬缺乏癌痛治療知識我國癌癥疼痛治影響癌痛治療的因素藥品供應(yīng)及管理品種不全，不能充分滿足臨床需要患者獲取阿片類藥物難費用高，難以承受長期治療部分鎮(zhèn)痛藥未列入基本保險用藥過度擔(dān)心“成癮”、濫用，忽視保障鎮(zhèn)痛藥物合理醫(yī)療用藥我國癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國腫瘤200121癌痛治療概論影響癌痛治療的因素藥品供應(yīng)及管理品種不全，不能充分滿足臨床癌痛治療的基本原則 WHO癌癥三階梯止痛原則22癌痛治療概論癌痛治療的基本原則 WHO癌癥三階梯止痛原則2WHO三階梯止痛原

11、則回顧1980年1980年1982年1984年1986年WHO召開專家委員會，尋求簡單、有效、科學(xué)、確切可行的止痛方案英國NAPP公司研發(fā)了以CONTIN技術(shù)為基礎(chǔ)的美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能意大利米蘭會議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”的目標(biāo)在歐洲多個國家進行試點在日內(nèi)瓦召開“癌癥疼痛綜合治療會議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則”WHO編寫出版“癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌痛”等三階梯治療原則23癌痛治療概論WHO三階梯止痛原則回顧1980年WHO召開專家委員會，尋求癌癥疼痛和姑息治療在各國1993年 英國Oxford大學(xué)教

12、科書“姑息醫(yī)學(xué)”出版，1998 年再版1994年 美國公共衛(wèi)生署出版“癌癥疼痛治療臨床實踐指南”1996年 歐洲腫瘤學(xué)會“癌癥疼痛手冊”1997年 英國出版“Looking Forward to Cancer Pain Relief for All”1997年 澳大利亞出版“Palliative Care, A Guide for General Practitioners”24癌痛治療概論癌癥疼痛和姑息治療在各國1993年 英國Oxford大學(xué)中國癌癥疼痛和姑息治療(1)1990年我國衛(wèi)生部組織編寫“癌癥病人三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則”，在廣州召開學(xué)術(shù)研討會，將“三階梯止痛”介紹到中國1990

13、年-1996年出版中文版“解除癌癥疼痛”、“三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則”舉辦培訓(xùn)班請美國、日本、歐洲等專家參加講座嗎啡生產(chǎn)量增加到100公斤以上在主要醫(yī)院建立疼痛門診中國癌癥病人生活質(zhì)量12項指標(biāo)開始試點25癌痛治療概論中國癌癥疼痛和姑息治療(1)1990年25癌痛治療概論中國癌癥疼痛和姑息治療(2)1997年至今醫(yī)生、護士癌癥疼痛知識調(diào)研第二次全國性癌癥疼痛調(diào)查針灸和中藥止痛的研究醫(yī)學(xué)院開展癌癥疼痛的教學(xué)26癌痛治療概論中國癌癥疼痛和姑息治療(2)1997年至今26癌痛治療概論WHO三階梯止痛原則正式出版：20年1986年WHO正式出版了癌癥止痛第一版，到2006年已出版20年在過去的20年中

14、，WHO的三階梯止痛療法一直存在爭議WHO三階梯因簡單明了而受到贊揚也因簡略而受到批評27癌痛治療概論WHO三階梯止痛原則正式出版：20年1986年WHO正式出版驗證WHO癌痛指南的正確性：一項10年的前瞻性研究2118名患者參加了這項前瞻研究，這屬于疼痛服務(wù)和姑息治療項目使用WHO指南140,478個治療日一階梯11二階梯31三階梯49其它日子脊髓腔內(nèi)給藥（2）和其它28癌痛治療概論驗證WHO癌痛指南的正確性：一項10年的前瞻性研究2118名驗證WHO指南正確性的研究一半的患者需要增加嗎啡劑量37的患者需要輔助用藥控制疼痛79的患者需要輔助用藥減輕副作用42的患者接受了抗腫瘤治療8 的患者接

15、受了神經(jīng)阻斷5的患者接受了理療3的患者接受了心理治療3的患者接受了體表神經(jīng)電刺激治療 29癌痛治療概論驗證WHO指南正確性的研究一半的患者需要增加嗎啡劑量29癌痛驗證WHO指南正確性的研究在第一周疼痛得到明顯減輕（p0.001）整個治療周期中得到良好疼痛控制的占76控制滿意的占12緩解不足的占12在臨終的日子，84的患者有輕中度疼痛，而10的患者不能給疼痛打分WHO各階梯藥物的鎮(zhèn)痛都是有效的 Zech DF, Grond S, Lynch J, et al. Pain 1995; 63(1): 65-7630癌痛治療概論驗證WHO指南正確性的研究在第一周疼痛得到明顯減輕（p0歐洲姑息治療組織的

16、疼痛和疼痛治療情況大多數(shù)使用常用藥非阿片類非甾體抗炎藥（26），撲熱息痛（23）輔助用藥皮質(zhì)激素（39）三環(huán)類抗抑郁藥 （11），加巴噴丁 ，卡巴咪嗪，二磷酸鹽阿片類藥物用于輕中度疼痛可待因，曲馬多和右丙氧酚阿片類藥物用于中度至重度疼痛嗎啡（50），經(jīng)皮芬太尼，羥考酮，美沙酮，二乙酰嗎啡 ，氫嗎啡酮 各國有很大的不同 Klepstad P, Kaasa S, Cherny N, Hanks G, de Commo F, Pall Med 2005 Sep;19(6);442-331癌痛治療概論歐洲姑息治療組織的疼痛和疼痛治療情況大多數(shù)使用常用藥31癌痛WHO癌癥三階梯止痛治療原則按階梯給藥口服

17、給藥按時給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)32癌痛治療概論WHO癌癥三階梯止痛治療原則按階梯給藥32癌痛治療概論按階梯給藥 選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級順序提高 第一階梯 第二階梯 第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛 第二階梯代表藥為可待因 第一、二階梯用藥有天花板效應(yīng) 以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)” 33癌痛治療概論按階梯給藥 選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級順序提高33癌痛治療概口服給藥是主要的、首選給藥途徑簡單、經(jīng)濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥Portenoy RK: Compr Ther 19

18、90; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.34癌痛治療概論口服給藥是主要的、首選給藥途徑Portenoy RK: Co口服給藥治療癌痛的優(yōu)勢簡單，經(jīng)濟，方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高易于劑量調(diào)整患者依從性高，利于長期服藥35癌痛治療概論口服給藥治療癌痛的優(yōu)勢簡單，經(jīng)濟，方便35癌痛治療概論WHO、EAPC推薦口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇

19、口服36癌痛治療概論WHO、EAPC推薦口服是癌痛治療的最佳選擇36癌痛治療概論按時給藥 即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解37癌痛治療概論按時給藥 即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論鎮(zhèn)痛藥的給藥原則過量鎮(zhèn)痛疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycros

20、s, 1982.時間時間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案38癌痛治療概論鎮(zhèn)痛藥的給藥原則過量鎮(zhèn)痛疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要個體化給藥 對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量39癌痛治療概論個體化給藥 對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物注意具體細(xì)節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作 用最小，提高患者的生活質(zhì)量40癌痛治療概論注意具體細(xì)節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應(yīng)40癌三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的 緩解75%以上的晚

21、期癌癥患者疼痛得以解除41癌痛治療概論三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的41以“WHO三階梯止痛原則”為核心的規(guī)范化癌痛治療42癌痛治療概論以“WHO三階梯止痛原則”為核心的規(guī)范化癌痛治療42癌痛癌痛的規(guī)范化治療 Good Pain Management定義按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進行癌痛治療原則早期、持續(xù)、有效地消除疼痛限制藥物的不良反應(yīng)對疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量43癌痛治療概論癌痛的規(guī)范化治療 Good Pain M科學(xué)評估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵44癌痛治療概論科學(xué)評估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵44癌痛治療概論

22、疼痛評估的原則相信患者的主訴對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應(yīng)該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該是怎樣詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史要使醫(yī)生對病史有一個全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導(dǎo)以及家屬的幫助注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會因素在了解患者的病史時應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應(yīng)的支持治療仔細(xì)的體格檢查評估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度45癌痛治療概論疼痛評估的原則相信患者的主訴45癌痛治療概論癌痛評估內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對生活質(zhì)量的影響疼

23、痛治療史癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 46癌痛治療概論癌痛評估內(nèi)容疼痛部位及范圍癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 4評估疼痛程度的分級法(1)簡易疼痛強度分級法(VRS)0級： 無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 47癌痛治療概論評估疼痛程度的分級法(1)簡易疼痛強度分級法(VRS)0級：評估疼痛程度的分級法(2)視覺模擬法(VAS、劃線法)劃一條橫線(一般長為10cm)，一端

24、代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線無痛最痛常見的兩種方式將橫線定為10cm長，自無痛端至患者劃線的交叉點間的距離(mm)作為疼痛指數(shù)將橫線與數(shù)字分級法的0-10數(shù)字并列，用與患者劃線交叉點相對應(yīng)的數(shù)字代表疼痛程度癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 48癌痛治療概論評估疼痛程度的分級法(2)視覺模擬法(VAS、劃線法)劃一評估疼痛程度的分級法(3)數(shù)字分級法(NRS)用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛012345678910癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 49癌痛治療概論評估疼