試談發(fā)熱疾病的診斷思路課件

1、發(fā)熱的定義人體正常體溫范圍 平均體溫37.0，波動范圍36.2-37.5 早晨6點最低，午后4-6點最高。發(fā)熱定義 口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變動超過1.2發(fā)熱的定義人體正常體溫范圍二、發(fā)熱的機理產(chǎn)熱器官 安靜時：骨骼肌、肝臟， 運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌散熱器官：皮膚、肺（對流、輻射、傳導、 蒸發(fā)）。產(chǎn)熱器官、散熱器官均可直接導致發(fā)熱。二、發(fā)熱的機理產(chǎn)熱器官 安靜時：骨骼肌、肝臟，二、發(fā)熱的機理下丘腦：體溫調(diào)節(jié)中樞 前部：密集的溫度感受器：散熱 少數(shù)冷覺感受器：產(chǎn)熱 后部：神經(jīng)“情報”的整合處理部位二、發(fā)熱的機理下丘腦：體溫調(diào)節(jié)中樞二、發(fā)熱的機理人體的大部分發(fā)熱均可能與

2、致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)外源性致熱源：病毒、支原體、衣原體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原抗體復合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等。內(nèi)源性致熱源：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等二、發(fā)熱的機理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中二、發(fā)熱的機理發(fā)熱的目的： 機體增加炎性反應(yīng)、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境-機體克服病理生理狀態(tài)，恢復健康的一個手段，是機體的一種自我保護機制。二、發(fā)熱的機理發(fā)熱的目的：三、常見引起發(fā)熱的疾病發(fā)熱性質(zhì)病因疾病感染性發(fā)熱各種病原體（細菌、病毒、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體和寄生蟲等）急性、慢性

3、全身或局灶感染非感染性發(fā)熱血液病淋巴瘤、惡組、嗜血細胞綜合征、白血病等變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌、腸癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦損傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風三、常見引起發(fā)熱的疾病發(fā)熱性質(zhì)病因疾病感染性發(fā)熱各種病原體（三、常見引起發(fā)熱的疾病感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見 感染性疾病： 50% 自身免疫性疾?。?0-30% 惡性腫瘤：10-20% 不明原因發(fā)熱：5-10%三、常見引起發(fā)熱的疾病感染、腫瘤、結(jié)締組織病最

4、常見三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病細菌感染1、全身感染-敗血癥是致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)中生長繁殖，臨床上以寒戰(zhàn)、高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛及肝脾腫大為特征，部分可有感染性休克和遷徙性病灶。包括：革蘭陽性球菌敗血癥、革蘭陰性桿菌敗血癥、厭氧菌敗血癥、真菌敗血癥。 三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病細菌感染三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病革蘭陽性球菌敗血癥病原菌：葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌、肺炎球菌。原發(fā)病灶：皮膚軟組織、呼吸道、靜脈導管等。臨床特征：病前健康，有皮膚軟組織化膿病灶，急起寒戰(zhàn)、高熱等感染中毒癥狀，皮疹及遷徙病灶多見。外周血WBC明顯升高，N明顯升高。三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性

5、疾病革蘭陽性球菌敗血癥三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病革蘭陰性桿菌敗血癥病原菌：大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、假 單胞菌、陰溝腸桿菌、變形桿菌、不動桿菌。原發(fā)病灶：泌尿生殖道、腸道、膽道、腹腔、盆腔。臨床特征：有基礎(chǔ)病存在，急起寒戰(zhàn)、高熱等感染中毒癥狀，早期出現(xiàn)休克。白細胞總數(shù)增高或正常，但中性粒細胞升高。三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病革蘭陰性桿菌敗血癥三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病厭氧菌敗血癥病原菌：脆弱類桿菌、梭性芽胞桿菌及消化鏈球菌。原發(fā)病灶：盆腔、腹腔為主。臨床特征：有基礎(chǔ)病存在，10-40%出現(xiàn)黃疸，易發(fā)生遷徙性病灶及血栓性靜脈炎。三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病厭氧菌敗血癥

6、三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病真菌敗血癥病原菌：白色念珠菌，曲霉菌、隱球菌。原發(fā)病灶：腸道、肺部臨床特征：多為院內(nèi)感染，免疫功能低下者、疾病晚期及長期使用激素，廣譜抗生素者，臨床癥狀多為原發(fā)疾病表現(xiàn)所掩蓋。三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病真菌敗血癥三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病2、局灶感染 近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當大的比例。不同的感染部位又各有相應(yīng)的特點。三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病2、局灶感染三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病膽道感染常有陣發(fā)性畏寒、發(fā)熱，右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進食（尤其是油膩食物）后誘發(fā)或加劇?？砂l(fā)出現(xiàn)黃疸，

7、但并非其必備表現(xiàn)。影像學檢查往往提示膽道有炎癥、結(jié)石。三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病膽道感染三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病肝膿腫 畏寒、發(fā)熱、全身不適等感染中毒癥狀，肝區(qū)疼痛、局部明顯壓痛及叩擊痛，肋間隙水腫。外周血WBC升高，N升高。往往經(jīng)影像學檢查而證實。三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病肝膿腫三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病膈下膿腫 以右側(cè)居多，病人常感患側(cè)上腹有搏動性疼痛，胸廓運動時加劇，并可向同側(cè)肩部放射。有時可出現(xiàn)膈肌刺激征，局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫。結(jié)合影像學檢查或穿刺可明確診斷。三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病膈下膿腫三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病感

8、染性心內(nèi)膜炎 中、長程發(fā)熱伴感染中毒癥狀，心臟可聞及2-3級以上雜音，貧血、皮膚粘膜可見出血點，可出現(xiàn)心、肺、腎臟、胃腸道栓塞的表現(xiàn)，脾腫大。外周血WBC升高，N升高，血培養(yǎng)陽性等。三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病感染性心內(nèi)膜炎三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 包括細菌性腦膜炎、病毒性腦炎/腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、寄生蟲性腦膜炎等。-專題討論三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病結(jié)核病結(jié)核病是FUO中最常見的全身性感染之一近年來，國內(nèi)、外結(jié)核病的發(fā)病率有升高的趨勢，且結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳。長程低熱為主，以晚間或午

9、后發(fā)熱常見，伴消瘦、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀。ESR升高，PPD皮試強陽性、外周血WBC正常。三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病結(jié)核病三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病病毒感染畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無自然病程較短，一般不超過2周（乙腦、傳單等除外）血白細胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血熱及傳單、狂犬病等除外）臨床確診仍依賴血清學檢測或病原體分離三、常見引起發(fā)熱的疾病-感染性疾病病毒感染三、常見引起發(fā)熱的疾病-結(jié)締組織疾病 包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、風濕熱、類風濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等。 診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學檢

10、查。三、常見引起發(fā)熱的疾病-結(jié)締組織疾病 三、常見引起發(fā)熱的疾病-結(jié)締組織疾病成人Still病好發(fā)于年輕人，成年后有自愈傾向。臨床表現(xiàn)與敗血癥極為相似，癥狀無特異性。一般以發(fā)熱伴多形性皮疹、關(guān)節(jié)癥狀為常見表現(xiàn)，可有頑固而劇烈的咽痛?？垢腥局委煙o效，糖皮質(zhì)激素治療有特效。診斷應(yīng)慎重，須嚴格排除感染性疾病的可能。三、常見引起發(fā)熱的疾病-結(jié)締組織疾病成人Still病三、常見引起發(fā)熱的疾病-結(jié)締組織疾病藥物熱 較常見的藥物有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對氨水楊酸、苯妥英鈉等。 藥物熱多在第二次用藥后89天產(chǎn)生，但也可在第一次用藥后出現(xiàn)。表現(xiàn)為發(fā)熱，可伴有皮疹、淋巴結(jié)腫大、血管神經(jīng)性水腫、周圍

11、血E升高。 停用原來藥物或改用其他藥物后熱度下降，則藥物熱即可診斷。三、常見引起發(fā)熱的疾病-結(jié)締組織疾病藥物熱三、常見引起發(fā)熱的疾病-腫瘤疾病長程低熱為主，可伴乏力、消瘦、貧血等。全身中毒癥狀不甚明顯。以淋巴瘤、惡性組織細胞病、白血病、腎上腺瘤、肝臟腫瘤及腸道腫瘤較常見。大多實體性腫瘤出現(xiàn)發(fā)熱病程較晚，熱度較低。三、常見引起發(fā)熱的疾病-腫瘤疾病長程低熱為主，可伴乏力、三、常見引起發(fā)熱的疾病-腫瘤疾病惡性組織細胞病病情較惡性淋巴瘤更兇險，平均病程24個月以高熱、出血傾向、肝脾腫大（脾大尤為明顯）、明顯的惡液質(zhì)及外周血三系進行性減少為特點確診依賴多部位反復骨髓穿刺活檢，查到惡性組織細胞三、常見引起

12、發(fā)熱的疾病-腫瘤疾病惡性組織細胞病三、常見引起發(fā)熱的疾病-腫瘤疾病淋巴瘤1、發(fā)熱，熱型多不規(guī)則，多在38-39C之間，部分病人可呈持續(xù)高熱，也可間歇性低熱，少數(shù)有周期熱。2、消瘦：多數(shù)病人有體重減輕的表現(xiàn)。3、盜汗：夜間或入睡后出汗。4、淋巴結(jié)腫大：包括淺表和深部淋巴結(jié)，其特點是腫大的淋巴結(jié)呈進行性、無痛性腫大，質(zhì)硬。三、常見引起發(fā)熱的疾病-腫瘤疾病淋巴瘤四、病史及體查詢問要點1、注意起病的緩急、病程長短、伴隨癥狀尤其是感染中毒癥狀的輕重。2、是否存在某個器官、系統(tǒng)感染的表現(xiàn) 咳嗽、咳痰、胸痛-肺部感染 尿頻、尿急、尿痛-泌尿系感染 腹痛、腹瀉、里急后重-腸道感染 頭痛、嘔吐、神志障礙-中樞神

13、經(jīng)系統(tǒng)感染 四、病史及體查詢問要點1、注意起病的緩急、病程長短、伴隨癥狀四、病史及體查詢問要點3、在院外治療情況，是否正規(guī)抗感染治療、是否用過激素及其他非甾體內(nèi)退熱藥。4、是否伴皮疹、肝脾腫大、淺表淋巴結(jié)、深部淋巴結(jié)腫大。四、病史及體查詢問要點3、在院外治療情況，是否正規(guī)抗感染治療五、鑒別要點1、首先要考慮常見病、多發(fā)病，而不是某些罕見的疾??； 首先要考慮或排除感染性疾病，然后才能考慮非感染性疾??； 首先要考慮器質(zhì)性的疾病，然后才能考慮功能性的因素。五、鑒別要點1、首先要考慮常見病、多發(fā)病，而不是某些罕見的疾五、鑒別要點2、注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對病因作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具

14、有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)。 例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音; 肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛； 膽道感染黃疸、墨菲征； 肺結(jié)核咳嗽、血痰等。五、鑒別要點2、注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對病因作初步分類五、鑒別要點3、熱程長短： 發(fā)熱時間1月者，感染性疾病可能性大，如敗血癥、沙門菌感染、瘧疾等； 發(fā)熱時間2周者，病毒感染可能性大，如麻疹、水痘、腮腺炎、流行性出血熱等； 發(fā)熱時間1月者，要考慮某些特殊的感染性疾病，如結(jié)核、真菌感染、局灶感染及非感染性疾病的可能。五、鑒別要點3、熱程長短：五、鑒別要點4、感染中毒癥狀： 發(fā)熱伴嚴重的感染中毒癥狀者，急性細菌感染、病毒感染可能性大； 發(fā)熱但感染中毒癥狀不重者，要考慮非感染性疾病如結(jié)締組織疾病、腫瘤等的可能。五、鑒別要點4、感染中毒癥狀：五、鑒別要點5、發(fā)熱伴皮疹： 伴少量充血性皮疹-沙門菌屬感染； 伴出血點、瘀點、瘀斑-敗血癥、流腦； 伴大量充血性皮疹-麻疹、傳染性單核細胞增多癥、猩紅熱、藥疹及某些結(jié)締組織疾病。五、鑒別要點5、發(fā)熱伴皮疹：五、鑒別要點6、發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大-結(jié)核、傳單、淋巴瘤7、發(fā)熱伴肝脾腫大-肝膿腫、肝結(jié)核、肝包蟲病、傷寒、瘧疾、淋巴瘤、惡性組織細胞病。8、發(fā)熱伴外周血WBC增高-G細菌感染、傳單、出血熱、狂犬病、乙腦等病毒感染、成人still病。五、鑒別要點6、發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大-結(jié)核、傳單、淋