阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策培訓(xùn)課件

1、阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策阿片類(lèi)藥物應(yīng)用不良反應(yīng)與對(duì)策上海交通大學(xué)醫(yī)附屬新華醫(yī)院沈 偉2阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策阿片類(lèi)藥物應(yīng)用不良反應(yīng)與對(duì)策2阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)阿片類(lèi)藥物 - 控緩釋劑型 - 即釋劑型+ NSAIDs+ 輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒(méi)有得到控制難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類(lèi)藥物 可樂(lè)定 局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮Total Sedation對(duì)乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs 輔助用藥鎮(zhèn)痛藥物 Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.3阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策阿片類(lèi)

2、藥物一線藥物二線藥物或者是疼痛沒(méi)有得到控制難治性疼痛脊常見(jiàn)不良反應(yīng)便秘惡心、嘔吐嗜睡、鎮(zhèn)靜尿潴留瘙癢罕見(jiàn)不良反應(yīng)呼吸抑制阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)4阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策常見(jiàn)不良反應(yīng)阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)4阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)對(duì)策原則鑒別診斷：引起阿片樣不良反應(yīng)的其它因素進(jìn)行鑒別注意合并用藥的情況5阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)對(duì)策原則5阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)對(duì)策原則注重預(yù)防：從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合并對(duì)癥藥物阿片類(lèi)藥物引起的，有以下四個(gè)步驟應(yīng)對(duì)減少劑量，可以減低劑量相關(guān)的不良反應(yīng)從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法針對(duì)不良反

3、應(yīng)的對(duì)癥處理（同時(shí)，有一些不良反應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防）阿片類(lèi)藥物的相互轉(zhuǎn)換改變給藥途徑6阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)對(duì)策原則注重預(yù)防：6阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)便秘最常見(jiàn)不易耐受提早治療、全程伴隨、間斷沖擊 (80%有效) 用阿片類(lèi)藥物同時(shí)應(yīng)給予預(yù)防處理（緩泄劑）7阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)便秘最常見(jiàn)7阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)便 秘臨床表現(xiàn): 排便困難糞便堅(jiān)硬排便次數(shù)減少8阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策便 秘臨床表現(xiàn): 排便困難8阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策便秘病因疾病相關(guān)的運(yùn)動(dòng)減少進(jìn)食減少低渣飲食液體缺失液體攝入少液體排出增加，例如嘔

4、吐、多尿、發(fā)熱虛弱不能增加腹壓，例如全身虛弱/截癱有便意時(shí)不能去廁所，運(yùn)動(dòng)減少使腸蠕動(dòng)減少腸梗阻9阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策便秘病因疾病相關(guān)的9阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策便秘病因藥物阿片類(lèi)藥物（90%服用阿片類(lèi)藥物的患者需要使用導(dǎo)瀉藥）利尿劑抗毒蕈堿藥物酚噻嗪類(lèi)/三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥/東莨菪堿衍生物5-羥色胺抑制劑恩丹西酮/格拉司瓊/托烷司瓊生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物奧曲肽/蘭瑞肽生化因素高鈣血癥低鉀血癥其他公共場(chǎng)所的尷尬排便時(shí)的疼痛，例如肛裂10阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策便秘病因藥物10阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策便秘原因阿片類(lèi)藥物腸蠕動(dòng)減慢增加水和電解質(zhì)的吸收所有阿片類(lèi)藥物都有便秘不良反應(yīng)嗎啡

5、芬太尼曲馬多11阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策便秘原因阿片類(lèi)藥物腸蠕動(dòng)減慢11阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和癌癥患者便秘的預(yù)防 多攝入纖維飲食適量飲水適量增加活動(dòng)量養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣少用引起便秘的藥物使用阿片類(lèi)藥物的患者，應(yīng)同時(shí)預(yù)防性地給予通便藥物治療 Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 12阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策癌癥患者便秘的預(yù)防 多攝入纖維飲食Susan C, et a便秘的藥物治療13阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策便秘的藥物治療13阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策便

6、秘治療的藥物1,2,3輕瀉劑刺激性瀉藥 （大腸性輕瀉劑）滲透性瀉藥 （小腸性輕瀉劑）大便軟化劑潤(rùn)滑性瀉藥容積性瀉藥促胃動(dòng)力藥多巴胺受體拮抗劑5-HT4受體激動(dòng)劑微生物制劑其他鈣通道阻滯劑前列腺素藥物 阿片受體拮抗劑 中藥1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任繼平等。便秘的藥物治療J，中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2004,4,6:371-3723.陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀J，國(guó)外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2005,3,26:85-8814阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策便秘治療的藥

7、物1,2,3輕瀉劑促胃動(dòng)力藥1.Susan C,藥物所致便秘的治療階梯一 級(jí)三 級(jí)二 級(jí)大腸輕瀉劑 +/-軟化劑大腸輕瀉劑+軟化劑大腸輕瀉劑小腸輕瀉劑15阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策藥物所致便秘的治療階梯一 級(jí)三 級(jí)二 級(jí)大腸注意事項(xiàng)容積性瀉藥極少用于阿片類(lèi)藥物的便秘治療不推薦乳果糖治療阿片類(lèi)藥物引起便秘,加強(qiáng)結(jié)直腸蠕動(dòng)刺激藥物1/3患者接受阿片類(lèi)藥物患者需要定時(shí)或間隙性采取直腸措施16阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策注意事項(xiàng)16阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策阿片類(lèi)藥物便秘治療目的:沒(méi)有體能活動(dòng)狀態(tài)下獲得有規(guī)律排便每1-3天一次詢(xún)問(wèn)比較排便習(xí)慣改變鼓勵(lì)和多攝入液體、果汁，特別多進(jìn)水果適當(dāng)干預(yù)性

8、藥物處理（刺激性或軟化劑瀉藥）尊重原有有效的便秘治療方案積極處理已發(fā)生的便秘（聯(lián)合）積極治療后3天仍未解便，給予栓劑（甘油4g）17阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策阿片類(lèi)藥物便秘治療目的:沒(méi)有體能活動(dòng)狀態(tài)下獲得有規(guī)律排便17阿片類(lèi)藥物便秘仍然無(wú)效，建議灌腸如果出現(xiàn)腸絞痛，建議分次給藥若果仍然無(wú)效建議單一給藥18阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策阿片類(lèi)藥物便秘仍然無(wú)效，建議灌腸18阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng) 惡心、嘔吐臨床表現(xiàn): 嘔吐物嘔吐量次數(shù)顏色噴射性19阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策 惡心、嘔吐臨床表現(xiàn): 嘔吐物19阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策培訓(xùn)課件 惡心、嘔吐治 療:

9、 治療可逆原因鎮(zhèn)痛藥物停用保護(hù)胃黏膜加強(qiáng)胃蠕動(dòng)止吐治療中樞性止吐激素21阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策 惡心、嘔吐治 療: 治療可逆原因21阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不 惡心、嘔吐治 療 藥 物 種 類(lèi) :動(dòng)力型止吐藥物作用于化學(xué)感受器觸發(fā)帶的止吐藥物解痙性和抗分泌性的止吐藥物作用于嘔吐中樞的止吐藥物廣譜止吐藥物22阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策 惡心、嘔吐治 療 藥 物 種 類(lèi) :22阿片類(lèi)藥物應(yīng)用 惡心、嘔吐治 療 23阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策 惡心、嘔吐治 療 23阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策 惡心、嘔吐治 療 24阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策 惡心、嘔吐治 療 24阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良

10、反應(yīng)和對(duì)策 惡心、嘔吐治 療 注 意 事 項(xiàng) 顱內(nèi)高壓引起腸梗阻引起關(guān)于激素問(wèn)題降低化學(xué)感受器觸發(fā)帶和血腦障礙對(duì)嘔吐物質(zhì)的滲透性降低GABA的神經(jīng)遞質(zhì)容量25阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策 惡心、嘔吐治 療 注 意 事 項(xiàng) 顱內(nèi)高壓引起25阿片排尿困難 由癌癥引起惡性前列腺增大膀胱頸浸潤(rùn)骶骨上神經(jīng)叢病脊索壓迫由治療引起脊髓鎮(zhèn)痛嗎啡椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯抗毒堿類(lèi)藥物并發(fā)癥良性前列腺增大與衰弱有關(guān)直腸充盈無(wú)力站立排尿26阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策排尿困難 由癌癥引起由治療引起并發(fā)癥與衰弱有關(guān)26治療原則排除感染排除直腸內(nèi)糞便阻塞非藥物處理：膀胱訓(xùn)練趾骨弓上施加壓力流水聲放置熱水袋27阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不

11、良反應(yīng)和對(duì)策治療原則排除感染27阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策治療原則-藥物治療感染抗生素尿急阿米替林、丙咪嗪尿遲緩吲哚拉明20mg-40mg(100mg/24小時(shí))氯甲險(xiǎn)甲膽堿10-25mg(bid-qid)膀胱痙攣排除尿路感染更換尿管、減少球囊容積膀胱沖洗抗毒堿類(lèi)藥物留置導(dǎo)尿28阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策治療原則-藥物治療28阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策過(guò)度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：瞌睡，嗜睡原因：長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過(guò)量預(yù)防： 初次用量不宜過(guò)高，規(guī)范地進(jìn)行劑量調(diào)整治療： 減少阿片類(lèi)藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥給予興奮劑：激素 哌甲酯 5-10 mg，po，tid29阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策過(guò)度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：瞌睡，嗜睡29阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策好發(fā)各年齡，男性較多處置阿片類(lèi)藥物劑量調(diào)整阿片類(lèi)藥物轉(zhuǎn)換無(wú)特效藥物抗組胺類(lèi)藥物無(wú)效阿片類(lèi)藥物拮抗劑恩丹西酮利福平，消膽胺片皮膚瘙癢30阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和對(duì)策好發(fā)各年齡，男性較多皮膚瘙癢30阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)和呼吸抑制原因無(wú)規(guī)范應(yīng)用阿片類(lèi)藥物創(chuàng)傷性給藥途徑全身狀況比較弱，伴有肺功能降低瀕死期患者臨床表現(xiàn)瞳孔呼吸頻率嗜睡心率、血壓處