高血壓急癥治療與進展培訓(xùn)課件

1、高血壓危象的有關(guān)數(shù)據(jù)1939年 Keith 和他的同事們發(fā)表了第一篇關(guān)于高血壓危象的大樣本臨床調(diào)查，結(jié)論是：未經(jīng)治療的高血壓危象年病死率達79%，中位數(shù)壽命為10.5個月 在臨床應(yīng)用降血壓藥物治療之前，大約7%的高血壓病人屬于高血壓急癥研究顯示：1-2%的高血壓患者將會發(fā)生高血壓危象Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci 1939; 197:332343Laragh J. Laraghs le

2、ssons in pathophysiology and clinical pearls for treating hypertension. Am J Hypertens 2001; 14:837854McRae RPJ, Liebson PR. Hypertensive crisis. Med Clin North Am 1986; 70:749767Vidt DG. Current concepts in treatment of hypertensive emergencies. Am Heart J 1986; 111:2202251高血壓危象的有關(guān)數(shù)據(jù)1939年 Keith 和他的

3、同事們發(fā)表“三率低”是急癥發(fā)病的關(guān)鍵1。JNC VII 2. 胡大一，高血壓急癥新認識與臨床實踐。中國危重癥急救醫(yī)學(xué)2003年9月第15卷第9期 知曉率 治療率 控制率 高血壓急癥 發(fā)病率美國 70% 59% 34% 1-2 % （占高血壓患者）中國 30% 24% 6% 5%2“三率低”是急癥發(fā)病的關(guān)鍵1。JNC VII 2. 高血壓危象的原因停藥調(diào)整用藥不當(dāng)應(yīng)激重要臟器供血不足 高血壓危象 - 一定有誘因！3高血壓危象的原因停藥3高血壓危象高血壓急癥高血壓亞急癥4高血壓危象4高血壓急癥與亞急癥美國高血壓預(yù)防、檢測、評價和治療全國聯(lián)合委員會7次報告（JNC7）中國高血壓防治指南2005年修訂

4、版ESHESC2007 年高血壓治療指南高血壓急癥(Hypertensive emergencies)： 血壓嚴重升高（常180/120mmHg） 并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。 包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤。高血壓亞急癥（Hypertensive urgencies）是高血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。5高血壓急癥與亞急癥美國高血壓預(yù)防、檢測、評價和治療全國聯(lián)合委高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點高血壓急癥高血壓亞急癥癥 狀有可沒有急性血壓升高是是急性靶器官損害有無對近期預(yù)后有否影響有無住院需要不需要加強監(jiān)護需要不需要治療

5、途徑靜脈口服血壓下降速率控制性降壓數(shù)小時至數(shù)天6高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點高血壓急癥高血壓亞急癥癥高血壓急癥的三層含義血壓升高伴有心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害臨床綜合癥7高血壓急癥的三層含義血壓升高7高血壓急癥的概念幾點說明當(dāng)血壓升高到180/120mmHg或更高時，建議： -確定血壓確實升高到這一水平 -尋找到臟器受損的表現(xiàn)，并會對短期預(yù)后產(chǎn)生 影響，則說明是高血壓急癥在急診臨床工作中，血壓的高低并不總代表患者是否真正危重并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高 如妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者 并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死 血壓顯著升高不伴靶器官受損 （SBP）220mmHg和（或

6、）（DBP）140mmHg，8高血壓急癥的概念幾點說明當(dāng)血壓升高到180/120mmHg或高血壓亞急癥的幾點說明血壓升高不伴有臟器受損：一些癥狀如中度頭痛，鼻衄，類眩暈感，耳鳴等，當(dāng)沒有臟器受損的客觀表現(xiàn)時，不說明是重癥，不會發(fā)展成不良的后果注射用降壓藥或口服速效降壓藥并不推薦用于無臟器受損的血壓升高-初期快速的血壓下降不改善長期的血壓控制-突然血壓的下降會伴隨嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥短時（幾小時）的監(jiān)測和重新測量是有必要的。休息可以使血壓下降。但監(jiān)測中，如果血壓數(shù)值仍然維持較高，通常需要對高血壓進行處理9高血壓亞急癥的幾點說明血壓升高不伴有臟器受損：9高血壓急癥的病理生理全身血管抵抗血管收縮因子

7、內(nèi)皮細胞損傷 細小動脈纖維結(jié)節(jié)壞死缺血激發(fā)凝血和血小板，纖維素沉淀血管自動調(diào)節(jié)功能喪失惡性循環(huán)靶器官受損觸發(fā)因素疊加于原有高血壓的基礎(chǔ)上10高血壓急癥的病理生理全身血管抵抗血管收縮因子內(nèi)皮細胞損傷 細面對高血壓急癥的思考血壓增高的誘因是什么有沒有比降壓更重要的處理是否屬于高血壓急癥是否需要立即降壓降壓有否風(fēng)險第一階段目標血壓是多少？什么時間口服降壓藥11面對高血壓急癥的思考血壓增高的誘因是什么11高血壓急癥的特殊情況有時候不需要降壓藥物有時降壓弊大于利重視神經(jīng)內(nèi)分泌和應(yīng)激作用顧及到潛在的容量不足尤其老年人12高血壓急癥的特殊情況有時候不需要降壓藥物12高血壓急癥的治療原則 根據(jù)不同的臨床情況，

8、個體化治療方案（靶器官灌注、基礎(chǔ)血壓等） 選擇合適的藥物 控制降壓的節(jié)奏和目標，適時將血壓降 至安全范圍13高血壓急癥的治療原則 根據(jù)不同的臨床情況，個體化治療方案高血壓急癥的藥物治療原則 使血壓迅速下降到安全水平，以預(yù)防進行性或不可逆性靶器官損害又不使血壓下降過快或過度，否則會引起局部或全身灌注不足保證靶器官的灌注14高血壓急癥的藥物治療原則 使血壓迅速下降到安全水平，以預(yù)防進降低血壓的顧慮臟器供血不足（組織灌注不足）藥物對冠狀動脈和腦血管的“竊血作用”擴血管藥加重顱內(nèi)壓增高心率加快，氧耗增加降壓藥物的其他副作用主要的顧慮是：腦、心、腎15降低血壓的顧慮臟器供血不足（組織灌注不足）15正確把

9、握高血壓急癥的降壓幅度慢性高血壓患者腦血流自動調(diào)節(jié)閾上調(diào)腦血流自動調(diào)節(jié)閾下限上限正常人 MBP 60mmHg 120 mmHg慢性高血壓患者的 MBP 100-120mmHg 150-160mmHg灌注 低于下限-低灌注 高于上限-高灌注高血壓患者自動調(diào)節(jié)閾的低限也有變異，注意個體差異腦血流量正常人高血壓病人平 均 動 脈 血 壓腦血管病病人16正確把握高血壓急癥的降壓幅度慢性高血壓患者腦血流自動調(diào)節(jié)閾上 除動脈夾層：30將血壓降至正常 SBP 100mmHg1。JNC VIIMBP 220 mm Hg或者DBP 120 mm Hg (I類 C)，降壓對預(yù)后影響的研究正在進行中，我們拭目以待1

10、9Stroke. 2007;38:1655-171119美國缺血性卒中指南（2007）動脈血壓處理仍然矛盾，許多患者出血性腦卒中降壓對腦循環(huán)的利弊仍不明確降壓可減少再出血和腦水腫，但有可能加重腦缺血。處理較腦梗塞積極目前仍無臨床試驗證據(jù)降低顱內(nèi)壓重于降血壓20出血性腦卒中20出血性卒中AHA/ASA Guidelines for Management of Spontaneous ICH in Adults 2007 Update21出血性卒中AHA/ASA Guidelines for Ma高血壓急癥的治療目標急性期血壓管理（治療手段）保護恢復(fù)靶器官功能（治療目的） 血壓水平與靶器官損傷不一

11、致（血壓數(shù)值的降低并不是一種治療有效的中介標準）慢性期靶目標血壓額外的臟器保護作用22高血壓急癥的治療目標急性期22降低心腦血管事件是降壓治療的根本目的ESC2007指南降低心腦血管事件風(fēng)險2005中國高血壓防治指南JNC-7 高血壓治療JNC-7中國高血壓指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-118723降低心腦血管事件是降壓治療的根本目的ESC2007指南降低心高血壓急癥藥物選擇 從藥物作用特點上選擇藥物-起效時間-持續(xù)時間-不良反應(yīng)-重要臟器組織灌注 原則上，選擇短效的靜脈降壓藥迅速降壓， 同時又要避免過度降壓，保護靶器官根據(jù)受累靶器官選擇藥物24

12、高血壓急癥藥物選擇 從藥物作用特點上選擇藥物24降壓藥劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)硝普鈉0.25-10g/kg/min IV立即1-2分惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100ug/min IV2-5分5-10分頭痛、嘔吐酚妥拉明2.5-5mg IV0.5-1mg/min IV1-2分10-30分心動過速、頭痛、潮紅尼卡地平0.5-10g/kg/min IV5-10分1-4小時心動過速、頭痛、潮紅艾司洛爾250-500g/kg IV此后50-300ug/kg/min IV 1-2分10-20分低血壓，惡心烏拉地爾10-50mg IV6-24mg/hr15分2-8小時頭暈，.惡心，疲倦地爾硫卓10mg IV,5-15g/kg/min IV5分30分低血壓，心動過緩二氮嗪利血平200-400mg IV0.5-1.0mg IM1分1-2小時1-2小時4-6小時血糖過高，水鈉潴留拉貝洛爾20-80mg IV0.5-2.0mg/min IV5-10分3-6小時惡心、嘔吐、頭麻、支氣管痙攣、傳導(dǎo)阻滯、體位性低血壓依那普利拉1.25-5mg 每6小時IV15-30分6-12小時高腎素狀態(tài)血壓陡降、變異度較大肼苯噠嗪10-20mg IV10-40mg IM10-20分 IV20-30分 IM1-4小時4-6小時心動