骨科患者相疾病術(shù)前評估及處理課件

1、骨科患者術(shù)前評估及處理骨二科 張凱骨科患者術(shù)前評估及處理骨二科 張凱術(shù)前評估的重要性安全是手術(shù)的重要前提，術(shù)前評估是保證手術(shù)安全的必要措施。術(shù)前評估的內(nèi)容包括患者全身狀況及般狀況及影響手術(shù)的相關(guān)疾病的評估。其中后者尤為重要。術(shù)前評估的重要性安全是手術(shù)的重要前提，術(shù)前評估是保證手術(shù)安全術(shù)前評估的內(nèi)容全面了解病人的全身情況和具體病情評估病人接受麻醉和手術(shù)的耐受力明確各臟器疾病和特殊病情的危險所在，術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥及防治措施選擇麻醉前用藥和麻醉方法，擬訂具體麻醉實施方案和準備術(shù)前評估的內(nèi)容全面了解病人的全身情況和具體病情術(shù)前評估的步驟與方法復(fù)習病史系統(tǒng)檢查分析各項術(shù)前檢查和化驗結(jié)果進行麻醉和手

2、術(shù)風險判斷術(shù)前評估的步驟與方法復(fù)習病史復(fù)習病史外科情況(surgical illness) ：疾病的診斷、手術(shù)的目的，部位，切除范圍，難易程度，預(yù)計出血，時間，手術(shù)危險程度內(nèi)科情況(medical illness )：明確全身狀況功能存在哪些不足及術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，采取的防治措施必要時請有關(guān)?？漆t(yī)師會診協(xié)助評估復(fù)習病史外科情況(surgical illness) ：疾病系統(tǒng)檢查觀察病人的全身情況：應(yīng)注意精神狀態(tài)、發(fā)育、營養(yǎng)、貧血、體重、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖等各個方面 生命體征： 體溫、血壓、脈搏和呼吸系統(tǒng)檢查觀察病人的全身情況：應(yīng)注意精神狀態(tài)、發(fā)育、營養(yǎng)、貧血手術(shù)相關(guān)檢

3、查三大常規(guī)凝血機制肝腎功能心電圖線胸片水電解質(zhì)酸堿平衡血糖肝炎方面的檢查、HIV其它特殊檢查手術(shù)相關(guān)檢查三大常規(guī)術(shù)前手術(shù)風險評估及處理一、營養(yǎng)不良評估指標：血常規(guī)（通常需大于8g/L）、白蛋白等手術(shù)風險：術(shù)后低蛋白血癥，水腫、感染術(shù)前處理：加強營養(yǎng)、靜脈補液、必要時輸注營養(yǎng)液術(shù)前手術(shù)風險評估及處理一、營養(yǎng)不良二、高血壓評估指標：血壓值（不高于160100 mmHg，動態(tài)血壓監(jiān)測手術(shù)風險：并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險。術(shù)前處理：調(diào)整血壓至達標二、高血壓血壓分級類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）正常血壓 120 80正常高值 120139 8089高血壓： 140 901級高血壓

4、（輕度） 140159 9099 2級高血壓（中度) 160179 100109 3級高血壓（重度）180 110單純收縮期高血壓 140 70歲 5 心梗發(fā)病 6個月 10 主動脈瓣狹窄 3 體格檢查 充血性心衰表現(xiàn)（第三心音奔馬率，頸靜脈怒張） 11 臥床不起 3實驗室檢查 氧分壓 6.7 kPa（50mmHg） 3 血鉀 18 mmol/L 3 血肌酐 267 umol/L 3手術(shù) 急診 4 胸腔內(nèi) 3 腹腔內(nèi) 3 主動脈 3Goldman心臟危險指數(shù)系統(tǒng)(CRIS)CRIS分級1級：05分2級：62分3級：1325分4級：26分（禁忌手術(shù)）CRIS分級1級：05分心臟功能分級及其意義

5、心功能屏氣試驗臨床表現(xiàn)心功能與耐受力級 30秒以上普通體力勞動、負重、快速心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌氣短級 2030秒能勝任正?；顒?，但不能跑步或心功能較差。 較用力的工作，否則心慌氣短耐受力仍好 級 1020秒必須靜坐或臥床休息，輕度體力心功能不全，麻醉前準備充分活動后即出現(xiàn)心慌氣短避免任何心臟負擔增加級 10秒以內(nèi)不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音，心功能衰竭。耐受力極差 任何輕微活動即出現(xiàn)心慌氣短。 手術(shù)必須推遲 心臟功能分級及其意義 四、呼吸功能障礙評估指標：血氣分析、肺功能手術(shù)風險：肺活量低于預(yù)計值的60%,通氣儲備百分比70%, FEV/FVC%60%或50%，術(shù)后有發(fā)生呼吸功

6、能不全的可能。 FVC 15ml/kg時，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。MVV占預(yù)計值的50%-60%為手術(shù)安全的指標，低于30%為手術(shù)禁忌。術(shù)前處理：戒煙2周，鼓勵深呼吸；增強體質(zhì)，積極控制原發(fā)病預(yù)防和控制感染。四、呼吸功能障礙簡單易行的肺功能估計方法有：胸腔周徑法：測量深吸氣與深呼氣時，胸腔周徑的差別，超過4 cm以上者吹火柴試驗：病人安靜后，囑深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15 cm遠的火柴火吹熄者，提示肺儲備功能好屏氣試驗：病人安靜510分鐘后，囑深吸氣后作屏氣，計算其最長的屏氣時間。超過30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，對麻醉耐受力差吹氣試驗：讓病人在深吸氣后作最大

7、呼氣，若呼氣時間不超過秒為正常，超過秒表明存在阻塞性通氣障礙呼吸困難程度：一般分為5級，0級無癥狀，輕微活動時氣急為級，靜息也出現(xiàn)呼吸困難為級簡單易行的肺功能估計方法有：動脈血氣分析、肺最大通氣量與肺功能關(guān)系 項 目 肺 功 能 正常 輕度不全 重度不全 氧分壓（KPa） 9.3 8.0 6.6 氧飽和度（%） 90 8590 84 二氧化碳分壓（KPa） 5.2 6.4 7.1最大通氣量（%） 70 6070 6040 動脈血氣分析、肺最大通氣量與肺功能關(guān)系簡易的方法判斷病人的心肺儲備能力屏氣試驗爬樓梯試驗6分鐘步行試驗簡易的方法判斷病人的心肺儲備能力五、肝臟功能不全評估指標：肝功能等手術(shù)風

8、險：肝功能損害較嚴重或瀕于失代償者(B級)，手術(shù)耐受力顯著削弱，必須經(jīng)過較長時間嚴格準備，方可施行擇期手術(shù)。 肝功能有嚴重損害（C級），表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良、腹水、黃疸者；或急性肝炎病人，除急癥搶救外，多不宜施行手術(shù)。術(shù)前處理：恢復(fù)肝功能、保肝治療五、肝臟功能不全Child 肝功能分級 A級 B級 C級血清膽紅素（umol/L） 34.2 34.251.3 51.3血漿清膽白(g/L) 35 3035 30腹水 無 易控制 難控制肝性腦病 無 輕 重昏迷營養(yǎng)狀態(tài) 優(yōu) 良 差消耗性 A級、B級和C級病人的手術(shù)死亡率分別為05%、10%15%和超過25%。 Child 肝功能分級 六、腎功能不全評估

9、指標：腎功能、24小時尿蛋白定量手術(shù)風險：腎臟衰竭，電解質(zhì)紊亂術(shù)前處理：輕中度損傷，中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)服藥物、外用灌腸等方法調(diào)整腎功能，重度損傷者，需在有效的透析療法處理后方能行手術(shù)治療。六、腎功能不全腎功能評估分級 測 定 法 腎 功 能 損 害 輕度 中度 重度24小時肌酐清chu率 5180 2150 20血尿素氮（mmol/L） 75143 146250 253357腎功能評估分級 七、糖尿病評估指標：血糖監(jiān)測、糖化血紅蛋白等，通常術(shù)前血糖要求波動在8.1以下（餐前）和11.1以下（餐后）。手術(shù)風險：術(shù)后切口愈合不良、感染術(shù)前處理：控制血糖至達標，若病情危急，可采用圍手術(shù)期強化血糖治療或胰島

10、素泵。如果病人應(yīng)用長效胰島素或口服降血糖藥，術(shù)前均應(yīng)改用胰島素皮下注射。七、糖尿病八、腎上腺功能不全評估指標：皮質(zhì)醇節(jié)律等手術(shù)風險：腎上腺危象術(shù)前處理：如腎上腺功能不足，需在術(shù)前予以補充以防腎上腺危象危及生命。術(shù)前前一天，氫化考的松100mg，手術(shù)當天術(shù)前50mg，術(shù)后50mg，手術(shù)后一天50mg。八、腎上腺功能不全九、下肢血管疾病評估指標：下肢動靜脈血管彩超手術(shù)風險：動靜脈靜脈栓塞、肺栓塞術(shù)前處理：對于下肢靜脈曲張、下肢腫脹、下肢動脈多發(fā)硬化斑塊等血管病變患者，常規(guī)行血管彩超檢查，動脈斑塊可行穩(wěn)定斑塊治療，新鮮下肢靜脈血栓形成可溶栓，及時復(fù)查。九、下肢血管疾病術(shù)前調(diào)整用藥抗高血壓藥、抗心絞痛

11、藥、抗心律失常藥、洋地黃、胰島素等一般不主張停藥。其中如果無飲食應(yīng)除去餐前量術(shù)后抗凝時術(shù)前應(yīng)停用阿司匹林1-2周術(shù)前調(diào)整用藥抗高血壓藥、抗心絞痛藥、抗心律失常藥、洋地黃、胰麻醉方式的選擇硬膜外阻滯的優(yōu)勢硬膜外阻滯平面易控制，少劑量分次用藥對呼吸的影響輕微術(shù)后并發(fā)癥少。硬膜外阻滯范圍呈節(jié)段性，麻醉效果可靠，肌肉松弛良好。是需要肌肉松弛的老年骨科手術(shù)的良好方法?？刂屏己玫穆樽砥矫?，對循環(huán)功能影響小，即便發(fā)生血壓下降也易糾正。與全身麻醉相比，老年骨科病人行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，硬膜外阻滯病人手術(shù)出血量少，不易引起血栓的形成。麻醉方式的選擇硬膜外阻滯的優(yōu)勢硬膜外阻滯的不足操作困難。老年人常有韌帶鈣化和纖維化、椎體肥大，椎間隙可因骨質(zhì)增生而變狹窄間隙狹窄，用藥量相對減少，藥液易擴散造成阻滯平面過廣。所以老年骨科病人行硬膜外阻滯時一定要從小劑量試驗用藥開始。老年人因周身血管硬化，椎前動脈狹窄，故腎上腺素加入局麻藥中應(yīng)慎用，以防止前脊髓動脈綜合征的發(fā)生。老