骨科手術(shù)與麻醉培訓(xùn)課件

1、骨科手術(shù)與麻醉骨科手術(shù)與麻醉一、風(fēng)險防范要點 慎于術(shù)前嚴(yán)于術(shù)中善于術(shù)后骨科手術(shù)與麻醉2一、風(fēng)險防范要點 慎于術(shù)前嚴(yán)于術(shù)中善于術(shù)后二、失血（一）評估1. 骨折部位單側(cè)閉合損傷失血量骨盆骨折15002000ml髂骨骨折5001000ml股骨骨折8001200ml脛骨骨折350500ml肱骨骨折200500ml尺橈骨折300ml單根肋骨骨折100150ml骨科手術(shù)與麻醉3二、失血（一）評估1. 骨折部位單側(cè)閉合損傷失血量骨盆骨科手術(shù)與麻醉4骨科手術(shù)與麻醉4骨科手術(shù)與麻醉5骨科手術(shù)與麻醉5骨科手術(shù)與麻醉6骨科手術(shù)與麻醉6 2. X片估計失血量 一側(cè)肋膈角消失500ml 一側(cè)上界達(dá)肺門水平5001000

2、ml 一側(cè)胸腔頂部15002000ml骨科手術(shù)與麻醉7 2. X片估計失血量骨科手術(shù)與麻醉73. 實驗室檢查 Hb、HCT4% 出血約500ml骨科手術(shù)與麻醉83. 實驗室檢查骨科手術(shù)與麻醉84. 臨床判斷BP、HR、神意、尿量改變病例類型失血量 全髖置換術(shù)失血量為5003000ml 骨盆切除、脊柱大手術(shù)和骨移值術(shù)失血量 為700010000ml骨科手術(shù)與麻醉94. 臨床判斷BP、HR、神意、尿量改變病例類型失血5. 術(shù)中監(jiān)測手術(shù)野出血吸引瓶出血量紗布稱重CVP骨科手術(shù)與麻醉105. 術(shù)中監(jiān)測手術(shù)野出血吸引瓶出血量紗布稱重6. 術(shù)后監(jiān)測早期發(fā)現(xiàn)引流袋出血量，可供再次手術(shù)的參考術(shù)后1h10ml/

3、kg任何1h500ml2h內(nèi)達(dá)400ml骨科手術(shù)與麻醉116. 術(shù)后監(jiān)測早期發(fā)現(xiàn)引流袋出血量，可供再次手術(shù)的參考術(shù)（二）對策1. 及早建立快速通暢的靜脈通路開放2條靜脈通路采用大口徑的留置針（16G或14G）20G流量5060ml/min18G流量98100ml/min16G流量200210ml/min14G流量340360ml/min骨科手術(shù)與麻醉12（二）對策1. 及早建立快速通暢的靜脈通路開放2條靜脈2. 液體復(fù)蘇（1）晶體液在血管內(nèi)半衰期為2030min擴(kuò)容效果不如膠體液乳酸林格液目前常用，用量最大成人13L，小兒20ml/kg次骨科手術(shù)與麻醉132. 液體復(fù)蘇（1）晶體液在血管內(nèi)半衰

4、期為2030m（2）膠體液是大分子重量物質(zhì)、產(chǎn)生的滲透壓使溶液主要保存在血管內(nèi)在血管內(nèi)半衰期為36h主要適用于 血管容量嚴(yán)重不足者 麻醉期增加血容量 嚴(yán)重低蛋白血癥或大量蛋白丟失者骨科手術(shù)與麻醉14（2）膠體液是大分子重量物質(zhì)、產(chǎn)生的滲透壓使溶液主要保存3. 輸血時機(jī)開始輸血點Hb為6070g/L（Hcf 0.180.21）圍術(shù)期Hb的危險水平為40g/L（Hcf 0.12）骨科手術(shù)與麻醉153. 輸血時機(jī)開始輸血點Hb為6070g/L（Hcf 三、骨粘合劑并發(fā)癥 又稱骨水泥反應(yīng)綜合征，是指在骨水泥型假體置入過程中出現(xiàn)的急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停等并發(fā)癥的總稱。 骨粘合劑為一種高

5、分子聚合物，包括粉劑和液態(tài)單體，臨用時將兩者混合成團(tuán)狀，置入髓腔，自凝成固體而起作用?；旌线^程產(chǎn)熱高達(dá)8090度。骨科手術(shù)與麻醉16三、骨粘合劑并發(fā)癥 又稱骨水泥反應(yīng)綜合征，是指在骨科手術(shù)與麻醉17骨科手術(shù)與麻醉17骨科手術(shù)與麻醉18骨科手術(shù)與麻醉18骨水泥單體毒性問題可滲透入血，高濃度不僅具有心肌抑制毒副作用，而且可破壞血液中的粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等，使之釋放蛋白水解酶，發(fā)生細(xì)胞和組織溶解骨水泥單體被吸收后引起組織凝血酶釋放，血小板的活性增加，容易形成血栓給動物注射單體，可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張，低血壓和心動過速，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫和出血骨科手術(shù)與麻醉19骨水泥單體毒性問題可滲透入血，高濃度不僅具有心

6、肌抑制毒副作用髓腔壓力變化和肺部脂肪栓塞的關(guān)系骨粘合劑填入骨髓腔后，髓腔內(nèi)壓急劇上升，可導(dǎo)致空氣、脂肪、骨髓顆粒等物質(zhì)被擠入靜脈而抵達(dá)肺循環(huán)，可造成肺栓塞采取降低髓腔壓力措施，如徹底的髓腔沖洗、采用骨水泥槍以及排氣管(孔)等一系列減少髓腔壓力增高的措施，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生骨科手術(shù)與麻醉20髓腔壓力變化和肺部脂肪栓塞的關(guān)系骨粘合劑填入骨髓腔后，髓腔內(nèi)術(shù)中骨水泥反應(yīng)綜合征的處理預(yù)防性使用升壓藥，補(bǔ)充血容量，充分吸氧。血容量不足和高血壓病人應(yīng)用骨粘合劑，更易出現(xiàn)低血壓植入骨水泥前使用多巴胺、甲潑尼龍或H1、H2受體拮抗劑等，可有效防治心血管反應(yīng)骨科手術(shù)與麻醉21術(shù)中骨水泥反應(yīng)綜合征的處理預(yù)防性使用

7、升壓藥，補(bǔ)充血容量，充四、止血帶風(fēng)險止血帶下行四肢手術(shù)時，視野清楚，并能減少組織損傷及出血?，F(xiàn)多采用氣囊止血帶，止血帶應(yīng)具有一定的寬度?？刂茐毫ι现?00mmHg、下肢500mmHg。通常上肢止血帶應(yīng)用1h、下肢應(yīng)用1.5h后應(yīng)放松10min，以免組織缺血時間過長。骨科手術(shù)與麻醉22四、止血帶風(fēng)險止血帶下行四肢手術(shù)時，視野清楚，并能減少組織損可能發(fā)生的并發(fā)癥止血帶麻痹：壓力過大造成神經(jīng)干擠壓傷 壓力過低，使神經(jīng)干內(nèi)靜脈血瘀滯及出血浸潤 止血帶時間過長一過性血壓下降：多發(fā)生在松止血帶后。循環(huán)停止時組織因缺氧產(chǎn)生血管擴(kuò)張性物質(zhì)，松止血帶后，患肢毛細(xì)血管床反應(yīng)性擴(kuò)張，血液流入患肢引起血壓下降。如之前

8、病人已有血容量不足，則更易發(fā)生。預(yù)防:在放松止血帶之前，適當(dāng)加速輸血補(bǔ)液的速度，兩個肢體同時使用止血帶時，不可同時放松骨科手術(shù)與麻醉23可能發(fā)生的并發(fā)癥止血帶麻痹：壓力過大造成神經(jīng)干擠壓傷 壓注意事項止血帶的部位：上肢置于上臂上1/3處，下肢置于大腿上1/3。氣囊之下的襯墊要平整，無皺褶，避免表皮壓傷氣囊止血帶充氣前，應(yīng)抬高患肢并使用驅(qū)血帶，驅(qū)血須徹底。患肢惡性腫瘤及感染性病變，可僅抬高患肢數(shù)分鐘后充氣，禁忌用驅(qū)血帶。心功能不良者，抬高患肢和驅(qū)血均應(yīng)慎重，因靜脈回流突然增加可導(dǎo)致心衰骨科手術(shù)與麻醉24注意事項止血帶的部位：上肢置于上臂上1/3處，下肢置于大腿上五、深靜脈血栓 (deep vei

9、n thrombosis，DVT ） 是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈障礙性疾病。好發(fā)部位 下肢深靜脈，常見于骨科大手術(shù)后，可分為下肢近端和遠(yuǎn)端DVT，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下。 下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源。骨科手術(shù)與麻醉25五、深靜脈血栓 (deep vein thrombosis骨科手術(shù)與麻醉培訓(xùn)課件在國外對手術(shù)病人，特別是大手術(shù)以及高危病人防止圍 術(shù)期深靜脈血栓形成給予高度重視，采取了各種預(yù)防措施。 北京大學(xué)第一附屬醫(yī)院（2003年）：233例大手術(shù)病人，術(shù)后檢查深靜脈血栓的發(fā)生率為47.64%，其中3例形成近端深靜脈血栓。普通外科發(fā)病率9.29%

10、，胸外科54.77%，神經(jīng)外科53.85%。39例使用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成的病人（主要為骨科大手術(shù)病人），發(fā)生率仍為43.59%。骨科手術(shù)與麻醉27骨科手術(shù)與麻醉272004年北京大學(xué)人民醫(yī)院骨科觀察了95例人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，平均年齡608.2歲，術(shù)前和術(shù)后710天采用彩色多普勒檢查，結(jié)果顯示術(shù)后45例出現(xiàn)深靜脈血栓，深靜脈血栓形成發(fā)生率47.4%，其中無癥狀者占57.8%，女性、肥胖和骨水泥的使用使術(shù)后DTV形成的風(fēng)險增加。骨科手術(shù)與麻醉282004年北京大學(xué)人民醫(yī)院骨科觀察了95例人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)圍術(shù)期深靜脈血栓形成的病因及危險因素 靜脈血栓的形成不同于動脈血栓，局部

11、血流淤滯在靜脈血栓形成中起重要作用，血管損傷多為誘因。1856 年法國病理生理學(xué)家Virchow明確地指出血流緩慢、血管損傷和血液成分改變即出現(xiàn)高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的基本條件。 骨科手術(shù)與麻醉29圍術(shù)期深靜脈血栓形成的病因及危險因素 靜脈血栓的形成不同于動深靜脈血栓形成的危險因素 年齡大于40 歲、妊娠、產(chǎn)后、高脂血癥、家族性高凝狀態(tài)、充血性心力衰竭、腎病綜合癥、患有靜脈曲張、曾經(jīng)出現(xiàn)過深靜脈血栓、惡性腫瘤、病態(tài)肥胖、口服避孕藥、骨盆創(chuàng) 傷、脊髓損傷、嚴(yán)重感染等都是深靜脈血栓形成的危險因素。長時間的大手術(shù)，尤其是開胸，開腹、下肢骨折、神經(jīng)外科及泌尿外科手術(shù)容易出現(xiàn) 術(shù)期深靜脈血栓。骨科手術(shù)

12、與麻醉30深靜脈血栓形成的危險因素 年齡大于40深靜脈血栓形成的預(yù)防 深靜脈血栓一旦形成，往往造成嚴(yán)重后果，因此防重于治。對于深靜脈血栓形成的預(yù)防，可以采用物理的方法，藥物防治的方法或兩種方法的結(jié)合。骨科手術(shù)與麻醉31深靜脈血栓形成的預(yù)防 深靜脈血栓一旦形成，往往造成嚴(yán)重后果，基本預(yù)防手術(shù)操作精巧、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜規(guī)范使用止血帶術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙對患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液黏度 骨科手術(shù)與麻醉32基本預(yù)防手術(shù)操作精巧、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜骨科手術(shù)與麻醉3物理 （機(jī)械）方

13、法讓病人盡早活動下肢，如果病人不能夠主動活動下肢時，應(yīng)該抬高下肢，對下肢進(jìn)行定期的被動活動間歇充氣壓力泵 ：夠間斷充氣，分別對踝部、小腿和大腿產(chǎn)生45、30和20mmHg 的壓力，使下肢血流速度增加，防止下肢深靜脈血栓形成骨科手術(shù)與麻醉33物理 （機(jī)械）方法讓病人盡早活動下肢，如果病人不能夠主動活動藥物方法 肝素:與抗凝血酶結(jié)合后，使抗凝血酶的活性增強(qiáng)，從而阻斷凝血級聯(lián)反應(yīng)。肝素還可以防止血小板黏附和積聚,增加組織纖溶酶原激活物和尿激酶的作用，增加纖溶活性，加速血栓溶解。低分子肝素: 系從普通肝素經(jīng)各種化學(xué)或酶學(xué)方法解聚制備得到，一般只須一天皮下注射一次 華法林：華法林結(jié)構(gòu)上類似維生素K1，能

14、夠拮抗維生素K1的作用對抗凝藥物的反應(yīng)，個體間差異較大，如果用量不夠，仍會有相當(dāng)比例的病人術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓形成。使用量過大，會引起術(shù)后出血的副作用。 骨科手術(shù)與麻醉34藥物方法 肝素:與抗凝血酶結(jié)合后，使抗凝血酶的活性增強(qiáng)，從而深靜脈血栓與麻醉研究表明：椎管內(nèi)麻醉較全麻能降低DVT的發(fā)生可能機(jī)制： 1.交感神經(jīng)阻滯，使阻滯平面以下血管擴(kuò)張，下肢動靜脈排空率增加，血流量及血流速度增加，對血栓形成有抑制作用。 2.降低血液粘滯性，紅細(xì)胞變形增加。 3.對纖溶的抑制和凝血因子激活明顯低于全麻，降低了血液高凝狀態(tài)。 4.全麻的顯著應(yīng)激和兒茶酚胺增加，促進(jìn)血小板聚積，加速血液凝固。骨科手術(shù)與麻醉35深靜脈血栓與麻醉研究表明：椎管內(nèi)麻醉較全麻能降低DVT的發(fā)生六、體位風(fēng)險 手術(shù)區(qū)域在心臟平面以上時，可能出現(xiàn)空氣栓塞骨突起處受壓，可引起缺血壞死側(cè)臥位時，需在上胸部放置腋墊緩解對腋動靜脈壓迫， 固定架必須放好，以免影響股靜脈回流骨科手術(shù)與麻醉36六、體位風(fēng)險 手術(shù)區(qū)域在心