極低體重兒的臨床問(wèn)題培訓(xùn)課件

1、極低體重兒的臨床問(wèn)題極低體重兒的臨床問(wèn)題極低體重兒的現(xiàn)狀存活率：10001499g 9598% 1000g 8090%死因：呼吸窘迫和先天性畸形后遺癥：2025%我院存活率：10001499g 89.2% 4 天 院內(nèi)獲得性 25% VLBWIs極低體重兒的臨床問(wèn)題4感 染早發(fā)型 4 天極低體重兒的臨床問(wèn)題病原菌的變遷30 A群溶血鏈球菌40 革蘭氏陰性菌 E. coli50 產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌 S. aureus60 革蘭氏陰性菌 70 B群溶血鏈球菌近年來(lái) GBS 80醫(yī)院獲得性感染：S. epidermidis革蘭氏陽(yáng)性菌極低體重兒的臨床問(wèn)題5病原菌的變遷30 A群溶血鏈球菌極低體重兒的

2、臨床問(wèn)題5感 染 途 徑經(jīng)胎盤(pán)傳播 STORCH (syphilis, toxoplasmosis, other, rubella, CMV, HSV, and HIV)垂直傳播 上行污染羊水 通過(guò)產(chǎn)道時(shí)吸入或吞入產(chǎn)后感染 皮膚黏膜、消化道、呼吸道等極低體重兒的臨床問(wèn)題6感 染 途 徑經(jīng)胎盤(pán)傳播極低體重兒的臨床問(wèn)題6早發(fā)型發(fā)?。?2H4D暴發(fā)，多系統(tǒng) 肺炎好發(fā)產(chǎn)科并發(fā)癥多：早產(chǎn)，羊膜早破，羊膜炎，母親發(fā)熱等病原菌：GBS，E.coli, G-腸球菌VLBWIs： 發(fā)病率高（IVH，PDA， prolonged ventilation)極低體重兒的臨床問(wèn)題7早發(fā)型發(fā)?。?2H4D極低體重兒的臨床

3、問(wèn)題7晚發(fā)型起病較緩局部感染較多見(jiàn)常從產(chǎn)道獲得感染環(huán)境因素更常見(jiàn)極低體重兒的臨床問(wèn)題8晚發(fā)型起病較緩極低體重兒的臨床問(wèn)題8院內(nèi)獲得性感染與體重及胎齡呈負(fù)相關(guān)與早產(chǎn)相關(guān)的因素常見(jiàn) （氣管插管，置管，RDS， 長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，BPD， PDA，IVH， NEC）病原菌 G+ 54% G- 22% fungi 15%極低體重兒的臨床問(wèn)題9院內(nèi)獲得性感染與體重及胎齡呈負(fù)相關(guān)極低體重兒的臨床問(wèn)題9敗血癥的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)%臨床表現(xiàn)%發(fā)熱51嗜睡25體溫不升15激惹16呼吸窘迫33厭食28Apnea22嘔吐25 青紫 24腹脹17黃疸35腹瀉11肝大33極低體重兒的臨床問(wèn)題10敗血癥的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)%臨

4、床表現(xiàn)%發(fā)熱51嗜睡25體溫不升首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)% （N=325）Apnea/心動(dòng)過(guò)緩65氧要求增高48呼吸機(jī)要求增高38胃腸道問(wèn)題46嗜睡/肌張力低下37體溫不穩(wěn)定10低血壓8極低體重兒的臨床問(wèn)題11首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)% （N=325）Apnea/心動(dòng)過(guò)緩65氧WBC countPMN countTotal immature PMN countI:T ratioPlatelet countCRPESRFibronectinHaptoglobin20,0001,100 (cord blood)1,500 (12 h); 600 (60 h)0.21.0 mg/dl5 mm/h (first 24

5、 h); age in days plus 3 mm/h (through age 14 days); 10-20 mm/h (2 wk of age)10 mg/dl (cord blood)50 mg/ml (after delivery)Less than half of those withfinding have proved infectionParticularly useful in first hours of lifeRelatively insensitive; findingunusual in uninfected infantsSensitivity 30%-90%

6、; goodnegative predicative valueInsensitive, nonspecific, and latefindingSensitivity 50%-90%Individual laboratories mustestablish normal values;normal value varies inverselywith hematocritSensitivity 30%-70%Unreliable because of poorsensitivityScreening Tests for Sepsis: Uses and Limitations Test Fi

7、ndings supporting comment(s) possible infection極低體重兒的臨床問(wèn)題12WBC count20,000Less常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損害腦白質(zhì)軟化腦室內(nèi)出血出血后腦積水多類(lèi)型的神經(jīng)元損傷極低體重兒的臨床問(wèn)題13常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損害腦白質(zhì)軟化極低體重兒的臨床問(wèn)題13神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后 1500g 早產(chǎn)兒10% 出現(xiàn)強(qiáng)直性運(yùn)動(dòng)缺陷25-50% 認(rèn)知/行為缺陷極低體重兒的臨床問(wèn)題14神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后 36周時(shí)仍需吸氧或用氧依賴時(shí)間28天和/或伴有持續(xù)胸片異常發(fā)生率：1月，廣泛的索狀透亮區(qū)，伴有條狀 密度增高影 BPD治療：呼吸支持，允許性高碳酸血癥；限制液體和使用利尿劑；糖

8、皮質(zhì)激素有爭(zhēng)議；糾正貧血；支氣管擴(kuò)張劑的使用。極低體重兒的臨床問(wèn)題23早產(chǎn)兒慢性肺部疾病（CLD） BPD根據(jù)Northway分期極低體重兒的臨床問(wèn)題培訓(xùn)課件呼吸暫停(Apnea) 頻發(fā)呼吸暫停呼吸暫停的嚴(yán)重程度評(píng)估危害：腦室周?chē)踪|(zhì)軟化治療：病因治療，機(jī)械刺激，吸氧，藥物（氨茶堿，咖啡因等），機(jī)械通氣極低體重兒的臨床問(wèn)題25呼吸暫停(Apnea) 頻發(fā)呼吸暫停極低體重兒的臨床問(wèn)題25動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA） 發(fā)生率與出生體重和胎齡呈顯著負(fù)相關(guān) 體重g 發(fā)生率% 胎齡w 15012040 7 3337 10001500 27 2932 1000 51 28 極低體重兒的臨床問(wèn)題26動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（

9、PDA） 發(fā)生率與出生體重和胎齡呈顯著負(fù)相關(guān) PDA與NRDS的關(guān)系 0-24h 24-48h 48-72h 72-96h胎齡 H R H R H R H R30-33w 87 87 31 56 13 25 0 1129w 80 88 40 84 20 77 7 65 H:healthy PDA的發(fā)生率% R:NRDS PDA的發(fā)生率% 極低體重兒的臨床問(wèn)題27PDA與NRDS的關(guān)系 0-2動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA） 動(dòng)脈導(dǎo)管的收縮或舒張影響因素：動(dòng)脈血氧分壓和前列腺素E2 對(duì)機(jī)體的影響：延長(zhǎng)機(jī)械通氣和氧療的時(shí)間，呼吸暫停，增加感染的機(jī)會(huì)和BPD發(fā)生的危險(xiǎn)性，增加IVH和壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率

10、治療：（1）限制液體（2）消炎痛或布洛芬（3）外科手術(shù)結(jié)扎極低體重兒的臨床問(wèn)題28動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA） 動(dòng)脈導(dǎo)管的收縮或舒張影響因素：動(dòng)脈血壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)發(fā)病率高1025%，病死率可達(dá)60%以上，在胃腸道喂養(yǎng)前就可能發(fā)病，病情進(jìn)展迅速 高危因素：早產(chǎn)，胃腸道缺血，感染和腸道喂養(yǎng)臨床：早期缺乏特征性表現(xiàn)，常為體溫不穩(wěn)定，喂養(yǎng)不耐受，呼吸暫停等極低體重兒的臨床問(wèn)題29壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)發(fā)病率高1025%，病死率可達(dá)6壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC) 預(yù)防：尚無(wú)很好的方法，主要是對(duì)極低體重兒加強(qiáng)三方面的管理：喂養(yǎng)管理，提倡母乳喂養(yǎng)，預(yù)防院內(nèi)感染及提高機(jī)體的免疫力。治療：絕對(duì)禁食，保持

11、內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，予以胃腸外營(yíng)養(yǎng)，抗菌素的應(yīng)用，注意早期休克的表現(xiàn)，及時(shí)對(duì)癥處理，動(dòng)態(tài)腹部平片觀察，掌握有無(wú)外科手術(shù)指針 極低體重兒的臨床問(wèn)題30壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC) 預(yù)防：尚無(wú)很好的方法，主要是對(duì)極早產(chǎn)兒貧血出現(xiàn)早，程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。出生體重10001500g，在生后10周Hb80g/L；1000g，在生后4-8周Hb70g/L臨床：心率增快，喂養(yǎng)困難，體重不增，呼吸暫停極低體重兒的臨床問(wèn)題31早產(chǎn)兒貧血出現(xiàn)早，程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。出生體重100015早產(chǎn)兒貧血病因： 紅細(xì)胞壽命短；生長(zhǎng)迅速，血液稀釋?zhuān)?EPO水平低； 醫(yī)源性失血；營(yíng)養(yǎng)因素治療：輸血；rhEPO應(yīng)用；營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充極低體重

12、兒的臨床問(wèn)題32早產(chǎn)兒貧血病因： 紅細(xì)胞壽命短；生長(zhǎng)迅速，血液稀釋?zhuān)?EPO早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP） 發(fā)病率：與胎齡體重成反比，出生體重1000-1250g 47%，750-1000g 78%，而750g 90%危險(xiǎn)因素：早產(chǎn)和氧療病變部位的定位分三個(gè)區(qū)域（Zone；Zone；Zone III），范圍以時(shí)鐘鐘點(diǎn)表示，病變程度分五期 極低體重兒的臨床問(wèn)題33早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP） 發(fā)病率：與胎齡體重成反比，出生體重極低體重兒的臨床問(wèn)題34極低體重兒的臨床問(wèn)題34各期ROP的發(fā)病時(shí)間Median5th percentile95th percentileStage 1 ROP34.3*39.1St

13、age 2 ROP35.432.040.7Stage 3 ROP36.632.642.9ROP plus36.332.642.9Threshold ROP36.933.642.0極低體重兒的臨床問(wèn)題35各期ROP的發(fā)病時(shí)間Median5th percentile發(fā)病機(jī)理 兩大主要因素：視網(wǎng)膜血管形成不成熟環(huán)境因素極低體重兒的臨床問(wèn)題36發(fā)病機(jī)理 兩大主要因素：極低體重兒的臨床問(wèn)題36預(yù)防與治療維持圍產(chǎn)期的穩(wěn)定嚴(yán)格掌握用氧指征用氧過(guò)程中監(jiān)測(cè)血氧分壓及血氧飽和度 （飽和度維持在85%-90%）早期篩查（胎齡34周，出生體重2000g的早產(chǎn)兒和低體重兒）應(yīng)于生后4-6周或校正胎齡32-34周時(shí)進(jìn)行治療：光凝，冷凝，vitE極低體重兒的