慢性腎炎護(hù)理查房課件

1、慢性腎炎護(hù)理查房慢性腎炎護(hù)理查房慢性腎炎護(hù)理查房查房主題慢性腎功能不全并尿毒癥腦病的護(hù)理2021/11/142第一頁，共35頁。慢性腎炎護(hù)理查房慢性腎炎護(hù)理查房慢性腎炎護(hù)理查房查房主題第一查房主題慢性腎功能不全并尿毒癥腦病的護(hù)理2021/11/142第二頁，共35頁。查房主題2021/11/142第二頁，共35頁。病史一般資料16床：劉鋼 男性 36歲 已婚 身高:175cm體重：70kg住院號：022705入院時間及方式：2021-08-24 22：15平車推入病房入院診斷：1、急性腎功能不全AKI3期 2、藥物性腎損害 3、帶狀皰疹 4、病毒性肝炎慢性乙肝 5、膽囊多發(fā)息肉樣變、膽囊炎 6

2、、雙腎多發(fā)結(jié)石2021/11/143第三頁，共35頁。病史一般資料2021/11/143第三頁，共35頁?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者自述5天前無明顯誘因自感左側(cè)腰背部疼痛，伴腰背部皮疹、水泡，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“帶狀皰疹，3天前在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院靜滴阿昔洛韋后，發(fā)現(xiàn)尿量減少，未予重視，1天前自感食欲減退，伴有惡心，平躺后頭暈明顯，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腎功能提示尿素氮32.5mmol/L、肌酐980umol/L，為進(jìn)一步治療，于8.23晚22點至湘雅醫(yī)院急診，查腎功能示：尿素35.1mmol/L、肌酐1064.9umol/L、尿酸681.7umol/L，血常規(guī)示血紅蛋白134g/L、血小板123*109/L，尿常規(guī)示蛋

3、白質(zhì)+、酮體+，電解質(zhì)示鈣2.18mmol/L、磷1.99mmol/L、二氧化碳18.61mmol/L、陰離子間隙20.8mmol/L，提示急性腎功能衰竭，有行急診血透指征，為進(jìn)一步治療，患者于今日21點入院住我科。自起病以來，患者一般情況欠佳，精神、睡眠、食欲欠佳，大便正常，小便量較平素稍減少，體重?zé)o明顯減輕。2021/11/144第四頁，共35頁?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者自述5天前無明顯誘因自感左側(cè)腰背部疼痛，伴四 史既往史：慢性乙肝病史多年，未治療，否認(rèn)“結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病病史，無外傷、手術(shù)、輸血史，無藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳.個人史：出生于原籍，無外地久居史

4、，無血吸蟲疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無毒物、粉塵及放射物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，無缺乏體力活動等不安康生活習(xí)慣，偶爾吸煙及飲酒，無冶游史，無性病史。家族史：無家族性遺傳病、傳染病史，無冠心病家族病史，無高血壓病史，無糖尿病史。過敏史：無藥物及食物過敏2021/11/145第五頁，共35頁。四 史既往史：慢性乙肝病史多年，未治療，否認(rèn)“結(jié)核、體格檢查T：體溫：37.1腋溫，呼吸：20次/分，脈搏：84次/分，血壓：140/90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，慢性病容，神清合作。全身皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣、出血點及瘀斑，左側(cè)腰背部沿肋間神經(jīng)分布處可見紅色丘疹，可見散在

5、水皰，局部皮膚破損已結(jié)痂，中腹可見兩處燙傷水皰，約1*3cm范圍大，水皰周圍可見皮膚變紅，觸痛。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。Braden評分：11分，跌倒發(fā)生危險因素評分2分，墜床發(fā)生危險因素評分2分2021/11/146第六頁，共35頁。體格檢查2021/11/146第六頁，共35頁。病 程1.完善三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶學(xué)、BNP、凝血常規(guī)、CRP、心電圖等相關(guān)檢查；2.告病重，予以補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、護(hù)腎等對癥支持治療；3.根據(jù)患者病情變化及檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。8-25 日查腎功能示：尿素35.1mmol/L、肌酐1064.9umol/L、尿酸681.7umol/L，血

6、常規(guī)示血紅蛋白134g/L、血小板123*109/L，尿常規(guī)示蛋白質(zhì)+、酮體+，電解質(zhì)示鈣2.18mmol/L、磷1.99mmol/L、二氧化碳18.61mmol/L、陰離子間隙20.8mmol/L，提示急性腎功能衰竭，有行急診血透指征，治療上予以告病重，血液透析、靜滴磷酸肌酸1g qd護(hù)心、美羅西林舒巴坦 1.25g bid抗炎、丹參注射液30mL qd護(hù)腎、VC、VB6補(bǔ)充能量等對癥支持治療8-26今查房，患者訴頭暈、頭部脹痛，平臥后病癥明顯，伴有乏力、納差等不適，精神狀態(tài)、食欲欠佳，睡眠尚可。體查大致同入院。結(jié)果回報：電解質(zhì)：鈉(Na) 133.3 mmol/L L、氯(Cl) 94.5

7、 mmol/L L、鈣(Ca) 2.03 mmol/L、鎂(Mg) 0.59 mmol/L、二氧化碳結(jié)合率(CO2CP) 20.4 mmol/L，考慮與患者未進(jìn)食及透析有關(guān)，腎功能：尿素(UREA) 18.52 mmol/L H、肌酐(Crea) 386.0 mol/L，較昨日明顯下降，大便常規(guī)回報正常?；颊吣壳耙话闱闆r可，今日可再次行血液透析治療，患者目前一般情況及血肌酐、尿素氮較前明顯下降，停病重、心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測、吸氧，改一級護(hù)理為二級護(hù)理，余治療同前，密觀。2021/11/147第七頁，共35頁。病 程1.完善三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌病 程8-29患者精神狀

8、態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，食欲較前好轉(zhuǎn)，頭暈、頭部脹痛、乏力均較前明顯緩解，睡眠尚可。體查：腹部燙傷水皰干癟，皮膚紅較前好轉(zhuǎn)，帶狀皰疹已愈合結(jié)痂，余況大致同入院。結(jié)果回報：電解質(zhì)：鈉(Na) 149.1 mmol/L H、鈣(Ca) 2.18 mmol/L L、鎂(Mg) 0.49 mmol/L L，腎功能：尿素(UREA) 11.45 mmol/L H、肌酐(Crea) 193.0 mol/L H，較前明顯下降，血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)(RBC) 3.74*1012/L L、血紅蛋白(HGB) 112.0 g/L、紅細(xì)胞壓積(HCT) 0.339，結(jié)果大致同前。患者目前一般情況較前明顯好轉(zhuǎn)，患者要求停用丹參

9、注射液，予以停用，今日暫不行血液透析治療，予以口服尿毒清顆粒，余治療同前，密觀。8-31今查房，患者精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，無頭暈、頭部脹痛，無乏力等，精神、睡眠、食欲尚可。體查：腹部燙傷水皰干癟，皮膚紅較前好轉(zhuǎn)，帶狀皰疹已愈合結(jié)痂，余況大致同入院。患者目前一般情況較前明顯好轉(zhuǎn)，要求出院，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，予以交代出院后本卷須知，帶藥出院。囑出院后注意休息，2天后復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶等，必要時腎內(nèi)科就診，不適隨診2021/11/148第八頁，共35頁。病 程8-29患者精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，食欲較前好轉(zhuǎn)，頭暈入院時實驗室檢查血常規(guī)示：血紅蛋白134g/L血小板123*109/L尿常規(guī)：

10、蛋白質(zhì)+、酮體+電解質(zhì)：鈣2.18mmol/L、磷1.99mmol/L、二氧化碳18.61mmol/L、陰離子間隙20.8mmol/L。腹部彩超：右肝多發(fā)鈣化灶、膽囊多發(fā)息肉樣變、膽囊炎、雙腎多發(fā)結(jié)石、雙腎實質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，意義待定，前列腺鈣化灶。2021/11/149第九頁，共35頁。入院時實驗室檢查2021/11/149第九頁，共35頁。出院時實驗室檢查電解質(zhì)：鈉(Na) 149.1 mmol/L H、鈣(Ca) 2.18 mmol/L L、鎂(Mg) 0.49 mmol/L L腎功能：尿素(UREA) 11.45 mmol/L H、肌酐(Crea) 193.0 mol/L H，較前明顯下降

11、2021/11/1410第十頁，共35頁。出院時實驗室檢查電解質(zhì)：鈉(Na) 149.1 mmol/L主要治療措施非藥物治療：一級護(hù)理 病重 吸氧 心電監(jiān)測+血氧飽和度監(jiān)測藥物治療：血液透析、靜滴磷酸肌酸1g qd護(hù)心、美羅西林舒巴坦 1.25g bid抗炎、丹參注射液30mL qd護(hù)腎、VC、VB6補(bǔ)充能量等對癥支持治療2021/11/1411第十一頁，共35頁。主要治療措施2021/11/1411第十一頁，共35頁。護(hù)理方案P1 氣體交換受損： 與水鈉潴留引起的肺水腫有關(guān)目標(biāo)：患者病情得到嚴(yán)密監(jiān)測和及時處理。效果評價：患者呼吸困難有所改善2021/11/1412第十二頁，共35頁。護(hù)理方案

12、2021/11/1412第十二頁，共35頁。護(hù)理方案措施：1 指導(dǎo)患者絕對臥床休息，協(xié)助患者取半臥位或端坐臥位。2 給予氧氣吸入6-8L/min，好轉(zhuǎn)后可予3-4 L/min。3 遵醫(yī)囑予心電監(jiān)測，密切觀察患者的病情變化，注意胸悶氣急有無改善。注意嚴(yán)密觀察患者的面唇有無紫紺、肺部啰音及雙下肢水腫情況，記錄24小時尿量。4 遵醫(yī)囑予以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物應(yīng)用，并觀察藥物的療效與不良反響。5 輸液護(hù)理：控制輸液量以及速度，防止加重心臟負(fù)擔(dān)。輸 液速度控制在每分鐘20-30滴。6 指導(dǎo)患者忌用力排便，并向其講解用力排便可能導(dǎo)致的不良后果，并保持穩(wěn)定的情緒。 2021/11/1413第十三頁，共3

13、5頁。護(hù)理方案措施：2021/11/1413第十三頁，共35頁。護(hù)理方案P2 焦慮：與擔(dān)憂疾病預(yù)后不良有關(guān) . 目標(biāo)：患者焦慮情緒有所好轉(zhuǎn)，能夠積極配合各種治療和護(hù)理。 效果評價：患者對疾病有新的認(rèn)識，能夠積極配合各種治療和護(hù)理。 2021/11/1414第十四頁，共35頁。護(hù)理方案2021/11/1414第十四頁，共35頁。護(hù)理方案措施：1.動態(tài)評價患者的焦慮水平。2.教給患者1-2種應(yīng)對焦慮的機(jī)制，如聽輕音樂，欣賞小說，與室友聊天，緩解緊張情緒。3.指導(dǎo)家屬加強(qiáng)陪護(hù)，傾聽患者的心聲，充分發(fā)揮家庭支持作用。4.給患者講解疾病相關(guān)知識，并請康復(fù)期的患者進(jìn)展病友間的溝通，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。20

14、21/11/1415第十五頁，共35頁。護(hù)理方案措施：2021/11/1415第十五頁，共35頁。護(hù)理方案P3營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān) 目標(biāo)：患者能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善。效果評價：患者進(jìn)食狀態(tài)較前好重，體重未在減輕。2021/11/1416第十六頁，共35頁。護(hù)理方案2021/11/1416第十六頁，共35頁。護(hù)理方案措施：1.動態(tài)評估患者的營養(yǎng)指標(biāo)，如體重、上臂圍、皮脂厚度、血紅蛋白等指標(biāo)。透析患者在輕度活動狀態(tài)下，量供給為10050kJ/d,其中碳水化合物占60%65%，以多糖為主；脂肪占35%40%。每日三餐熱量分

15、配為1/5,2/5,2/52.指導(dǎo)患者進(jìn)食高效價的優(yōu)質(zhì)蛋白，蛋白質(zhì)攝入量為1.21.4g/(kgd)為宜，其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白。并及時補(bǔ)充豐富的維生素和礦物質(zhì)。如透析時需補(bǔ)充維生素C和葉酸等。補(bǔ)充鈣劑，每天鈣的攝入應(yīng)到達(dá)10001200mg，必要時補(bǔ)充一定量的鋅。2021/11/1417第十七頁，共35頁。護(hù)理方案措施：2021/11/1417第十七頁，共35頁。護(hù)理方案措施：3.指導(dǎo)患者控制液體攝入：兩次透析期間，體重增加以不超過4%5%為宜。每天飲水量一般以前一天尿量加500ml水。4.限制鈉、鉀、磷的攝入，并根據(jù)患者血電解質(zhì)的情況作動態(tài)指導(dǎo)。給予低鹽飲食，無尿時應(yīng)控制在1-2g/d。

16、慎食含鉀高的食物，如蘑菇、海帶、豆類等等。磷的攝入控制在6001200mg/d,防止含磷高的食物，如全麥面包、動物內(nèi)臟等等。2021/11/1418第十八頁，共35頁。護(hù)理方案措施：2021/11/1418第十八頁，共35頁。護(hù)理方案措施： 5.動態(tài)評價患者的食欲及進(jìn)食量，努力為患者創(chuàng)造一個良好的進(jìn)食環(huán)境，進(jìn)食過程中盡量少打攪患者。6.向患者宣教飲食本卷須知：嚴(yán)格定時進(jìn)食；控制總熱量，因控制飲食出現(xiàn)易饑感，可增加蔬菜，如南瓜、小白菜、番茄、黃瓜、茄子、卷心菜、絲瓜碳水化合物含量少的蔬菜。忌食油炸油煎食品，少食動物內(nèi)臟、蟹黃、蝦子、魚子等含膽固醇高的食物。嚴(yán)格限制各種甜食。多食含纖維素高的食物。

17、2021/11/1419第十九頁，共35頁。護(hù)理方案措施：2021/11/1419第十九頁，共35頁。護(hù)理方案P4 有受傷的危險 與鈣磷代謝紊亂，腎性骨病有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間未有受傷效果評價:患者住院期間未發(fā)生墜床等意外事件2021/11/1420第二十頁，共35頁。護(hù)理方案2021/11/1420第二十頁，共35頁。護(hù)理方案措施：1.動態(tài)評估患者的病情變化及跌倒發(fā)生危險因素評分及墜床發(fā)生危險因素分。2.指導(dǎo)患者臥床休息，在床上活動時動作宜慢，勿猛起猛坐。指導(dǎo)家屬加強(qiáng)陪護(hù)。3.予床欄保護(hù)應(yīng)用，并掛放相應(yīng)的警示標(biāo)識。4.加強(qiáng)巡視，告知患者病房的相應(yīng)的保護(hù)措施。給患者創(chuàng)造一個舒適平安的就醫(yī)環(huán)境。

18、5.告知患者服用降壓藥及降糖藥的本卷須知。如何預(yù)防體位性低血壓并告知患者低血糖的病癥及處理方法。如有不適立即告知醫(yī)護(hù)人員。 2021/11/1421第二十一頁，共35頁。護(hù)理方案措施：2021/11/1421第二十一頁，共35頁。護(hù)理方案P5皮膚組織完整性受損：于局部皮膚持續(xù)受壓、活動受限、皮膚潮濕、營養(yǎng)狀況不良有關(guān)。目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。效果評價：患者住院期間皮膚完好沒破損2021/11/1422第二十二頁，共35頁。護(hù)理方案2021/11/1422第二十二頁，共35頁。護(hù)理方案措施:1、保持床褥平整、清潔、枯燥、無碎屑。大小便失禁者，要及時去除排泄物。不要使用脫瓷的便器，不要硬拉強(qiáng)

19、塞，以防擦傷或擦破皮膚。對被污染的衣物、被褥、床單等，應(yīng)及時更換，減輕對局部皮膚的刺激。行動不便者更換臥位時，防止拖、拉、拽等動作，防止皮膚損傷。傷口有分泌物要及時更換敷料，不可讓患者直接臥于橡膠單上。2021/11/1423第二十三頁，共35頁。護(hù)理方案措施:2021/11/1423第二十三頁，共35頁。護(hù)理方案措施:2、防止局部組織長期受壓是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。長期臥床的患者，最好使用氣墊床波紋氣墊最正確或凝膠墊。護(hù)士要經(jīng)常幫助患者變換臥位，使骨髂突出部位輪流承受身體力量。促進(jìn)局部血液循環(huán)：1經(jīng)常用熱毛巾擦洗全身或局部受壓處；2按摩。每天進(jìn)展全身范圍關(guān)節(jié)活動。一般1-2小時翻身一次，必要時30

20、min翻身一次，最長不能超過4小時。每次翻身時要注意觀察局部受壓皮膚，創(chuàng)立床頭翻身卡，加強(qiáng)床旁交接班，發(fā)現(xiàn)異常時，立即采取積極措施，防止壓瘡進(jìn)展。2021/11/1424第二十四頁，共35頁。護(hù)理方案措施:2021/11/1424第二十四頁，共35頁。護(hù)理方案P6體溫過高：與肺部感染等有關(guān)。 目標(biāo)：患者住院期間經(jīng)過護(hù)理體溫恢復(fù)正常效果評價：患者發(fā)熱體溫3天后恢復(fù)正常2021/11/1425第二十五頁，共35頁。護(hù)理方案2021/11/1425第二十五頁，共35頁。護(hù)理方案措施：1、患者液表溫度39時可遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫，常用物理降溫方法有冰枕、冰敷、溫水浴、醇浴、冰墊等。行降溫措施3

21、0分鐘后應(yīng)復(fù)測體溫。2、經(jīng)物理降溫?zé)o效著，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。 2021/11/1426第二十六頁，共35頁。護(hù)理方案措施：2021/11/1426第二十六頁，共35頁。護(hù)理方案措施：3、加強(qiáng)病情觀察，定時測量體溫，一般4次/天，高熱時至少應(yīng)1次/4h，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為12次/天。注意發(fā)熱類型、程度及經(jīng)過，同時觀察呼吸、脈搏、和血壓的變化。4、保持衣著及被蓋適中。大量出汗時，及時更換衣服；體溫驟降時，應(yīng)給予保溫、防止直接吹風(fēng)、防止著涼。年老體弱者，定時翻身，防止壓瘡的發(fā)生。2021/11/1427第二十七頁，共35頁。護(hù)理方案措施：2021/11/1427第二十七頁，共35頁。護(hù)理方

22、案P7活動無耐力： 與尿毒癥腦病神志改變有關(guān)目標(biāo)：患者意識清楚未發(fā)生意外 效果評價:患者經(jīng)過治療意識恢復(fù)正常未發(fā)生意外2021/11/1428第二十八頁，共35頁。護(hù)理方案2021/11/1428第二十八頁，共35頁。護(hù)理方案措施：1. 注意平安，防意外 尿毒癥性腦病患者會有躁動不安、驚厥、抽搐等，有自傷或傷人的可能。因此，應(yīng)專人守護(hù)，采取平安保護(hù)措施，如加床欄，必要時使用約束帶或遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，備好急救物品及藥物。2嚴(yán)密觀察生命體征的變化 注意患者有無冷淡、乏力、注意力不集中、失眠等，對有意識障礙、驚厥、抽搐、癲癇樣發(fā)作者，應(yīng)防止舌咬傷和氣道阻塞，昏迷患者應(yīng)頭偏向一側(cè)，定時翻身預(yù)防壓瘡，加強(qiáng)眼部護(hù)理，防止角膜損傷。特別要加強(qiáng)血管通路和內(nèi)瘺的保護(hù)，防止患者自行將靜脈留置導(dǎo)管拔出而發(fā)生大出血，或長時間壓迫內(nèi)瘺造成內(nèi)瘺堵塞。限制患者水、鹽、鉀和蛋白質(zhì)的攝入。 2021/11/1429第二十九頁，共35頁。護(hù)理方案措施：2021/11/1429第二十九頁，共35頁。措施：3 做好根底護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥 加強(qiáng)皮膚及口腔護(hù)理。4 合理的飲食 根據(jù)患者病情給予優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、高熱量、高維生素飲食。5 準(zhǔn)確記錄24h出入液量，尤其是24h尿量6 做好有心理護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo) 關(guān)心撫慰患者，對待患者要熱情誠懇，并耐心解答患者提出的問題，解除其顧慮。2021/11/1430第三十頁，共35頁。措