體位性低血壓的治療

1、2022/9/281體位性低血壓的治療鄭州第一人民醫(yī)院余宏偉2022/9/282概述一、體位性低血壓的定義及流行病學(xué)二、體位性低血壓的病因和發(fā)病機(jī)制三、體位性低血壓的臨床表現(xiàn)及診斷四、體位性低血壓的治療2022/9/283一、定義及流行病學(xué)定義： 體位性低血壓（orthestalic hypotension,OH）指直立時(shí)在3分鐘內(nèi)收縮壓下降20mmHg或者舒張壓10mmHg以上。流行病學(xué)： OH在老年人中普遍存在，與心腦血管事件發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)，年齡是OH的決定因素，老年人患病率分別是：65歲以上20%，75歲以上30%。2022/9/284 二、病因和發(fā)病機(jī)制 引起OH的病因可分為急

2、性和慢性。 急性O(shè)H通常由腎上腺功能不全、急性心肌缺血、藥物、脫水引起。 慢性O(shè)H可由病理或生理原因引起。病理原因常為自主神經(jīng)功能障礙引起；生理原因常為與年齡相關(guān)的血壓調(diào)節(jié)能力減低。2022/9/285體位性低血壓的病因急性O(shè)H慢性O(shè)H疾病藥物生理原因病理原因心律失常心肌梗死腎上腺危象燒傷中暑敗血癥出血、脫水血管擴(kuò)張劑降壓藥物利尿劑西地那非三環(huán)抗抑郁藥麻醉劑鎮(zhèn)靜劑壓力感受器不敏感心臟舒張障礙高血壓中樞與周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷2022/9/286中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷腦干損傷多發(fā)性腦梗塞腦萎縮多巴胺 羥化酶缺乏脊髓病帕金森病周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷淀粉樣變性酒精中毒糖尿病單純自主神經(jīng)衰竭家族性自主神經(jīng)功能異常惡性貧

3、血脊髓癆2022/9/287發(fā)病機(jī)制 血壓變化直接與心率、每搏輸出量及血管阻力相關(guān)。 1、神經(jīng)源性O(shè)H：交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元釋放的去甲腎上腺素功能障礙，使血管阻力不能增加，不能代償重力所致的血容量不足和血壓下降。2、壓力感受器反應(yīng)低下：在站立位時(shí)，由于重力作用，身體上部分血液較平臥位減少500-1000ml，血液重新分布，靜脈回流減少，壓力感受器反應(yīng)低下，不能代償性增加心率、血管阻力及心輸出量，導(dǎo)致OH。2022/9/288發(fā)病機(jī)制 3、局部肌肉靜脈泵血功能、心肺反射、小動(dòng)脈張力反射、RAAS激活等機(jī)制受損，也參加OH發(fā)生。4、老年人腎臟對水鹽調(diào)節(jié)功能減低及心臟順應(yīng)性下降。2022/9/289

4、三、OH的臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)： OH可能有癥狀，也可能無癥狀或與藥物副作用重疊存在。 常見臨床表現(xiàn)：頭暈、惡心、心絞痛、TIA、言語不清、視覺改變、暈厥。 無癥狀OH患者發(fā)生暈厥的危險(xiǎn)更高。2022/9/2810 三、OH的臨床表現(xiàn)及診斷臨床診斷： 1、OH的評價(jià)方式 在患者平臥安靜休息5分鐘后，再站立1分鐘、3分鐘后分別測量血壓和心率。通常在早餐前、服藥后、餐后及睡前測定。 2、心率變化對OH病因診斷的意義 從仰臥位到站立位時(shí)心率增快20次/分，提示容量不足或直立不耐受。2022/9/2811體位性低血壓的癥狀SBP20mmHg或DBP10mmHg或大腦缺血表現(xiàn)（再站立1-3分鐘）是否血

5、容量/服藥/腎上腺危象/出血沒有直立姿勢改變引起的眩暈診斷處理治療確定是生理性還是病理性引起病理性：自主神經(jīng)衰竭生理性查血常規(guī)、CT、MRI自主神經(jīng)功能測定是否OH的診斷2022/9/2812 四、體位性低血壓的治療1、治療目標(biāo)：以改善癥狀，糾正任何潛在的原因，提高患者功能狀態(tài)，減少并發(fā)癥為主，而不是目標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)。2022/9/2813 四、體位性低血壓的治療2、非藥物干預(yù)措施： 從仰臥位應(yīng)逐漸過渡到站立姿勢 少食多餐、最小力量的等長練習(xí)，足背反射，單腿 站立持續(xù)肌肉收縮，高枕臥位。 加壓襪子和膠帶 停用任何可能引起OH的藥物，降壓藥物給予低劑量 和緩慢增加劑量 每天攝入鈉鹽至少10g、水2-

6、2.5L、尿量1.5-2L/24h2022/9/2814 四、體位性低血壓的治療3、藥物干預(yù)措施： （1）擴(kuò)充血容量藥物 氟氫可的松：首次劑量0.1mg/d，每周增加0.1mg-0.3mg/d，直到出現(xiàn)踝部水腫或最大劑量1g/d。 血管加壓素（醋酸去氨加壓素）：鼻噴霧劑（5-40ug）或（100-800ug）。2022/9/2815 3、藥物干預(yù)措施： （2）擬交感神經(jīng)藥物 米多君：選擇性外周交感神經(jīng)a1受體激動(dòng)劑，具有激動(dòng)擬交感胺活性，不引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，對心臟無直接作用。開始劑量2.5g/次、tid，隨后每周增加2.5g直到最大劑量20g/d、tid，早上盡早服用，晚上不晚于六點(diǎn)

7、服用。 麻黃堿、偽麻黃堿：是一種混合作用的a受體激動(dòng)劑，能直接作用于a腎上腺能受體。 麻黃堿25-50mg/d、分三次用； 偽麻黃堿30-60mg/d、分三次用。 哌甲醇和硫酸右旋安非他命：間接腎上腺素能受體激動(dòng)劑。 四、體位性低血壓的治療2022/9/2816四、體位性低血壓的治療 3、藥物干預(yù)措施： （3）輔助藥物治療 乙酰膽堿酯酶抑制劑：溴吡斯的明，通過抑制乙酰膽堿酯酶增強(qiáng)交感神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)傳遞。適用于神經(jīng)源性的OH。30-60mg/次、Bid、一周逐漸加量。 促紅細(xì)胞生成素：適用于已有正常細(xì)胞貧血伴發(fā)自主神經(jīng)功能障礙的患者以及糖尿病自主神經(jīng)病變。25-75IU/Kg，3次/周，直到細(xì)胞壓積接近正常后，以