器質(zhì)性精神障礙

1、關(guān)于器質(zhì)性精神障礙第1頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四一、概念* 腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙（mental disorders due to brain organic disease）是一組由腦變性、腦血管疾病、顱內(nèi)感染、顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤、癲癇等因素直接損害CNS所致精神障礙的總稱。第2頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四*概念的解釋包含：一組疾病病因：腦部疾病直接損傷CNS表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 + 精神癥狀預(yù)后：取決于腦部疾病（性質(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重程度、病程、治療）第3頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四*概念的解釋：病

2、因變性：阿爾茨海默病(Alzheimers disease )、帕金森病、路易體癡呆血管性：腦卒中、血管性癡呆占位：腫瘤、硬膜下血腫感染：腦炎、神經(jīng)梅毒、艾滋病創(chuàng)傷：腦外傷中毒、缺氧：酒精、一氧化碳、藥物癲癇第4頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四*概念的解釋：臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室陽性結(jié)果2.精神癥狀急性腦病綜合征（acute brain syndrome ）慢性腦病綜合征（chronic brain syndrome ） 第5頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四急性腦病綜合征1由腦部彌漫性、暫時(shí)性病變所致起病較急、病程較短暫、可逆，預(yù)

3、后較好 程度不等的意識(shí)障礙，晝重夜輕 特殊的認(rèn)知、情感和精神運(yùn)動(dòng)障礙第6頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四急性腦病綜合征2關(guān)于急性意識(shí)障礙A.意識(shí)清晰度下降-主要由中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦彌散投射系統(tǒng)等結(jié)構(gòu)受到損害所致。其具體表現(xiàn)可以有嗜睡、意識(shí)混濁、昏睡和昏迷。B.在急性腦病綜合征主要表現(xiàn)為譫妄C.早期意識(shí)障礙的識(shí)別 注意障礙 、瞬時(shí)記憶障礙 、言語應(yīng)答反應(yīng) 、非言語應(yīng)答反應(yīng)是否正常 、定向力是否完整 、與外界的情感交流 、能否完成平時(shí)能順利完成的某些特殊活動(dòng) 第7頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四意識(shí)障礙：清晰度降低 對(duì)刺激警覺性

4、非言語刺激 言語刺激 反射嗜睡正常(閾值) 正常 正常 全部存在混濁下降 有反應(yīng) 遲鈍 全部存在昏睡明顯下降 部分反應(yīng) 消失 吞咽、角膜昏迷消失 消失 消失 對(duì)光反射消失第8頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四急性腦病綜合征3特殊的認(rèn)知、情感和精神運(yùn)動(dòng)障礙生動(dòng)的錯(cuò)覺、幻覺思維不連貫；片段妄想注意不集中；記憶下降情緒不穩(wěn)、激越精神運(yùn)動(dòng)性興奮 第9頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四慢性腦病綜合征1 1.人格改變 可出現(xiàn)于記憶及智能缺陷之前行為不得體、情緒不穩(wěn)定、欣快；原有人格特征進(jìn)一步加重總的趨勢(shì)是固執(zhí)、狹隘、暴躁、易沖動(dòng)、刻板、孤僻、自私、多疑、膽小、啰

5、嗦、猶豫不決、喪失責(zé)任感；情感幼稚、欣快、強(qiáng)制性哭笑或情感失禁，直至情感衰退；生活逐漸變得單調(diào)、刻板、興趣減少，與外界不協(xié)調(diào)、格格不入常見于腦外傷、腦腫瘤、癲癇、腦血管硬化等 第10頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四慢性腦病綜合征22.遺忘綜合征遺忘（amnesia）指對(duì)識(shí)記過的事物或場(chǎng)景不能回憶 近事遺忘，特別是人名、地點(diǎn)和數(shù)值錯(cuò)構(gòu)（paramnesia）歪曲的回憶虛構(gòu)（confabulation）指虛幻的回憶 從病理心理學(xué)看，錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu)是患者填補(bǔ)記憶空白的方式 第11頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四慢性腦病綜合征33.柯薩克夫綜合征近事記憶喪失

6、定向障礙虛構(gòu)常見于酒精中毒，及腦外傷、腦腫瘤、腦血管疾病、一氧化碳中毒等 第12頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四慢性腦病綜合征55.智力障礙全面性智能衰退、人格改變、片段的妄想進(jìn)一步發(fā)展為定向障礙、大小便失禁、日常生活不能料理常見于老年性癡呆，腦腫瘤、腦外傷、腦血管疾病等第13頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四慢性腦病綜合征4智能障礙（disorders of intelligence） 表現(xiàn)為常識(shí)、判斷推理和理解能力、計(jì)算能力記憶能力的全面減退 根據(jù)IQ值，臨床上將智能障礙作了如下的劃分 IQ大于85為正常智能70-85為邊緣智能50-69為輕度

7、智能障礙35-49為中度智能障礙20-34為重度智能障礙IQ小于20為極重度智能障礙。 第14頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四韋氏智力測(cè)驗(yàn)IQ等級(jí)劃分90-110 中等 50%110-120中上16.1%80-90 中下 16.1%120-130優(yōu)秀6.7%70-85邊緣6.7%130極優(yōu)秀2.2%70智能障礙2.2%第15頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四智能障礙(智能各個(gè)方面的全面低下) A.精神發(fā)育遲滯（mental retardation）大腦發(fā)育成熟以前( 65歲病程：平均5 10年 起病潛隱、發(fā)展慢、進(jìn)行性加重臨床表現(xiàn)：癡呆綜合征預(yù)后：

8、不可逆第26頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四 Alzheimers Diseaseaffects 5% of people over 65 affects 20% of people over 80第27頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四阿爾茨海默?。翰∫蚝桶l(fā)病機(jī)制病理學(xué)：皮質(zhì)萎縮 溝回增寬 腦室擴(kuò)大 老年斑 神經(jīng)纖維纏結(jié)遺傳：家族聚集性 21（APP） 19（APOE） 1（PS2） 14（PS1）染色體基因突變第28頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四阿爾茨海默?。翰∫蚝桶l(fā)病機(jī)制神經(jīng)生化：皮層和海馬 Ach假說（膽堿乙酰化酶

9、 乙酰膽堿） NE、5-HT（情緒、行為）發(fā)病機(jī)制：神經(jīng)元凋亡與修復(fù)的失衡第29頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四引起癡呆的病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病Alzheimers、Pick病、CDJ病、帕金森病、路易體癡呆顱內(nèi)疾病腦占位性病變感染和創(chuàng)傷代謝障礙和內(nèi)分泌障礙內(nèi)分泌障礙、肝衰竭、肺衰竭、腎衰竭等肝豆?fàn)詈俗冃匝苄约膊⊙苄园V呆中毒、缺氧酒精、重金屬、一氧化碳、藥物第30頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四臨床表現(xiàn)輕度首發(fā)癥狀-近記憶障礙時(shí)間定向障礙學(xué)習(xí)新知識(shí)困難計(jì)算力減退對(duì)工作和家務(wù)等漫不經(jīng)心，主動(dòng)性減退可有輕度焦慮和抑郁個(gè)人生活基本自理，需督促第

10、31頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四臨床表現(xiàn)中度近記憶障礙日益嚴(yán)重遠(yuǎn)記憶也受損 忘記工作經(jīng)歷和生日等錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu)時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙 甚至在家中找不到衛(wèi)生間等言語功能障礙、命名不能、失認(rèn)、失用精神和行為障礙 被偷竊妄想、嫉妒妄想、睡眠障礙、本能活動(dòng)亢進(jìn)日常生活需人幫助第32頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四臨床表現(xiàn)重度不知道自己的姓名、年齡不認(rèn)識(shí)親人只有自發(fā)言語、到反復(fù)發(fā)出不可理解的聲音、到喪失語言功能活動(dòng)減少、到喪失行走能力、到終日臥床出現(xiàn)原始反射如強(qiáng)握、吸吮反射最后常因褥瘡、骨折、肺炎、營養(yǎng)不良等繼發(fā)軀體疾病或衰竭而死亡第33頁，共67頁，2022

11、年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四*阿爾茨海默?。号R床表現(xiàn)早期中期晚期記憶障礙+癡呆 +人格改變 +其他精神癥狀 +社會(huì)功能減退 +第34頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四診 斷病史體格實(shí)驗(yàn)室檢查 CT MRI 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（mini mental state examination, MMSE），MMSE有11個(gè)問題，總分30分 18-24分為輕度癡呆16-17分為中度癡呆15分為重度癡呆 第35頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四鑒別診斷 老年期抑郁癥 其他原因所致癡呆，如血管性癡呆、皮質(zhì)下癡呆等VitB1缺乏、腦腫瘤 第36頁，共67頁，20

12、22年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四阿爾茨海默?。鸿b別診斷血管性癡呆(vascular dementia, VD)良性健忘癥抑郁障礙其他癡呆：維生素B1缺乏、惡性貧血、甲低、神經(jīng)梅毒、正常壓力腦積水第37頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四AD與VD的鑒別 鑒別點(diǎn) ADVD高血壓病史或反復(fù)卒中史 無有病程特點(diǎn) 起病緩慢，進(jìn)行性發(fā)展病情波動(dòng)，階梯式惡化 早期癥狀 人格改變和記憶障礙情緒不穩(wěn)，近記憶障礙等腦衰弱綜合征核心癥狀 全面性癡呆以近記憶障礙為主的部分性癡呆人格與自知力 早期即喪失自知力自知力與人格相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間保持完好神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀、體征 早期常無早期常有腦影像等檢查

13、彌漫性腦皮質(zhì)萎縮多發(fā)性梗塞、腔隙性梗塞，或軟化灶Hachinski缺血指數(shù)量表評(píng)分 低于4分高于7分第38頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四老年人正常記憶減退與癡呆遺忘的鑒別正常記憶減退癡呆遺忘遺忘程度 部分遺忘 全部遺忘認(rèn)知功能 正常 可部分或全部喪失 情緒變化 焦慮、擔(dān)心、抑郁 無動(dòng)于衷、漠不關(guān)心、很少有喜怒哀樂的情緒變化 思維變化 借助其他方法提醒自己聽之任之，病態(tài)猜疑 對(duì)遺忘的態(tài)度 積極要求治療，采取各種保健措施 泰然處之，不想治療 第39頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四治 療 首要的是生活照顧和護(hù)理 改善認(rèn)知功能藥物 已酰膽堿酯酶（Ach

14、E）抑制劑如 多那培佐（donepezil）、石杉?jí)A-甲 對(duì)癥控制精神癥狀 第40頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四阿爾茨海默?。侯A(yù)防 已知的危險(xiǎn)因素：年齡、基因和Down綜合征可能的危險(xiǎn)因素：頭部外傷、女性、 血管性疾病 可能的保護(hù)性因素：教育、非甾體抗炎藥、 雌激素 第41頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四AD的預(yù)防 已知的AD發(fā)生的危險(xiǎn)因素：年齡、基因和Down綜合征年齡是AD發(fā)病最重要的危險(xiǎn)因素可能的危險(xiǎn)因素：頭部外傷、女性、血管性疾病 可能的保護(hù)性因素：教育、非甾體抗炎藥、雌激素 第42頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期

15、四（一）概念：多發(fā)梗塞性癡呆（Multi-infarct dementia, MID）指由腦動(dòng)脈硬化影響大腦血液供應(yīng)，腦外部動(dòng)脈硬化斑的微栓子或缺血，引起大腦白質(zhì)中心散在性多數(shù)小梗塞灶所致的癡呆。MID屬于血管性癡呆（VD），男性多于女性。發(fā)病年齡一般在5060歲，比AD早。多發(fā)梗塞性癡呆第43頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四（二）臨床表現(xiàn)1、多數(shù)病人有高血壓、高血脂及腦血管意外病史；2、起病較急；3、早期以腦衰弱綜合征為主要臨床相伴記憶障礙。人格，自知力相對(duì)完整；4、進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)智能損害，如“網(wǎng)眼癡呆”（理介、判斷力尚可，計(jì)算力，命名較差）和情感失禁；第44頁，共

16、67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四5、晚期表現(xiàn)出全面性癡呆，個(gè)人生活不能自理；6、急性起病，表現(xiàn)為輕重不等的意識(shí)障礙；7、局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征；8、病程具有階梯進(jìn)程的特點(diǎn)。第45頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四（三）、診斷及鑒別診斷：診斷：1、有高血壓或動(dòng)脈硬化病史；2、有近記憶障礙及情緒不穩(wěn)、人格保持相對(duì)完整；3、病程具有階段梯進(jìn)展；第46頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四4、伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。5、CT：皮質(zhì)萎縮，多處低密度區(qū)6、MRI：可清晰顯示腔隙梗塞灶，為直徑215mm的卵園形或逗點(diǎn)狀）鑒別診斷：1、阿爾采木病

17、：見表第47頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四AD與VD的鑒別 鑒別點(diǎn) ADVD高血壓病史或反復(fù)卒中史 無有病程特點(diǎn) 起病緩慢，進(jìn)行性發(fā)展病情波動(dòng)，階梯式惡化 早期癥狀 人格改變和記憶障礙情緒不穩(wěn)，近記憶障礙等腦衰弱綜合征核心癥狀 全面性癡呆以近記憶障礙為主的部分性癡呆人格與自知力 早期即喪失自知力自知力與人格相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間保持完好神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀、體征 早期常無早期常有腦影像等檢查 彌漫性腦皮質(zhì)萎縮多發(fā)性梗塞、腔隙性梗塞，或軟化灶Hachinski缺血指數(shù)量表評(píng)分 低于4分高于7分第48頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四（四）治療1、治療原發(fā)??；2、改

18、善腦的認(rèn)知功能；3、必要時(shí)選用小劑量抗精神病藥物對(duì)癥治療。第49頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四路易體癡呆引起癡呆的一種常見疾病臨床癥狀：1.癡呆癥狀2.明顯的視幻覺3.類帕金森氏病的臨床表現(xiàn)臨床避免使用抗精神病藥物第50頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四麻痹性癡呆General paralysis of insanity1、梅毒螺旋體侵入人腦的慢性腦炎2、潛伏期612年，35年進(jìn)入癡呆狀態(tài)3、震顫、構(gòu)音不清、共濟(jì)失調(diào)、腱反射亢進(jìn)和阿羅氏瞳孔4、血清及腦脊液梅毒血清檢測(cè)均呈陽性5、青霉素治療有效第51頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分

19、，星期四三、顱內(nèi)感染所致精神障礙顱內(nèi)感染所致精神障礙是由病毒、細(xì)菌或其它微生物直接侵犯腦組織、如散發(fā)性腦炎，流行性腦炎或化膿性腦炎等引起的精神障礙。第52頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四（一） 散發(fā)性腦炎伴發(fā)的精神障礙1、病因：2、臨床表現(xiàn)（1）急性或亞急性起病，大多數(shù)2周達(dá)到高峰。（2）前驅(qū)癥狀：部分病人在發(fā)病前有上呼吸道感染及消化道癥狀。第53頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四（3）精神障礙：出現(xiàn)率達(dá)81%，出現(xiàn)在病程的各期，也可作為主要臨床相。A、意識(shí)障礙：最多見、國內(nèi)報(bào)導(dǎo)達(dá)90%，早期意識(shí)障礙呈波動(dòng)性，時(shí)輕時(shí)重。B、精神分裂樣癥狀：精神運(yùn)動(dòng)

20、性興奮或木僵狀態(tài)，幻覺妄想狀態(tài)。C、智能障礙：記憶障礙突出，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重者發(fā)展成癡呆。第54頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四（4）軀體及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：A、顱神經(jīng)損害（面癱），癲癇，偏癱，腦膜刺激癥（3060%）及病理反射（檢出率達(dá)5080%），肌張力增高。B、植物神經(jīng)功能障礙：出汗增多是本病特征癥狀之一，大小便失禁。第55頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四3、病程及預(yù)后：4、實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血液白細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞增多。（2）腦脊液白細(xì)胞及蛋白增多或正常。（3）EEG檢查：異常率達(dá)8596%。彌漫性異常背景上局限性加重改變。第56頁，

21、共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四6、治療（1）抗病毒及激素治療：地塞米松1030mg，靜注持續(xù)1014天緩慢減量，后改為口服強(qiáng)的松治療。（2）中醫(yī)治療：（3）促大腦合劑：（4）對(duì)癥治療：小劑量抗精神病藥物加高壓氧治療。第57頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四四、腦外傷所致精神障礙（一）臨床表現(xiàn)1、急性精神障礙1）意識(shí)障礙為主要特征伴精神病性癥狀。2）外傷性遺忘（PTA)3）腦衰弱綜合征：見于急性期或恢復(fù)期。4）腦外傷后急性障礙第58頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四1、慢性精神障礙1）智能障礙 2）人格改變3）腦外傷后精神病性癥狀4）腦震蕩后綜合征第59頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四（二）診斷及治療 1.外傷史（性質(zhì)、部位、程度、有無意識(shí)障礙、意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間、有無記憶障礙及遺忘、外傷后的治療情況等）2.病人的人格特征和是否有精神病史3.精神檢查 4.實(shí)驗(yàn)室檢查 CT、MRI第60頁，共67頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)48分，星期四治療：小劑量開始，逐步加量1.神經(jīng)外科治療2.治療精神癥狀（譫妄、幻覺、妄想