缺血性心臟病的外科治療進展課件

1、缺血性心臟病的外科治療進展南京醫(yī)科大學(xué)一附院江蘇省人民醫(yī)院胸心外科 陳亦江冠心病 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病，指由于冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血，缺氧而引起的心臟病 冠心病治療的發(fā)展概況1959年 Sones 冠狀動脈造影1967年 Favaloro等 冠狀動脈旁路手術(shù)(CABG)1979年 Cuntzing 經(jīng)皮穿刺冠狀動脈成形術(shù)80年代 Mithoseini 激光打孔心肌血運重建術(shù)90年代 Benettl和Buffolo 非體外循環(huán)心臟不停跳搭橋手術(shù)Benettl和 Jasen 微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù) 手術(shù)指征三支病變左主干病變 冠心病合并其它心臟病冠心病心肌梗塞并發(fā)癥介入治療失敗

2、冠狀動脈旁路供體材料自體靜脈 自體動脈組織工程材料 人造血管 鈦合金管道 自體動脈 乳內(nèi)動脈(IMA) 乳內(nèi)動脈橋有良好的通暢率和遠期效果，明顯降低死亡率，其5年內(nèi)通暢率88%，10年通暢率83%目前左側(cè)乳內(nèi)動脈已公認(rèn)為首選搭橋材料 橈動脈(RA) RA可利用長度為17-20cm，口徑大，管壁較厚，易于吻合，其5年通暢率達85%鎖骨下動脈和腋動脈 用于微創(chuàng)冠狀動脈搭橋手術(shù)，安全有效，因其迄今為止末出現(xiàn)任何大的并發(fā)癥 腹壁下動脈(IEA) 2年通暢率為86% 長度、走行口徑個體差異大，應(yīng)行術(shù)前彩色血流超聲檢查 有可能導(dǎo)致腹直肌缺血 其他動脈脾動脈胃網(wǎng)膜左動脈肩胛下動脈肋間動脈人造血管 合成材料諸

3、如聚四氖乙烯已成功用于外用血管重建 但用于冠狀動脈搭橋時因為管腔容易堵塞而宣告失敗正在進行新的嘗試 鈦合金管道 2001年Emery報道了冠狀動脈搭橋的一種新方法，即使用L型鈦合金管道建立永久性左心室冠狀動脈橋 體外循環(huán)心臟停跳下CABG 體外循環(huán)心臟停跳下CABG仍是目前的常規(guī)方法外科醫(yī)師可在靜止、松軟、無血的環(huán)境下安全舒適地進行血管吻合主要的改進為心肌保護 非體外循環(huán)心臟不停跳CABG 非體外循環(huán)心臟不停跳CABG被認(rèn)為是發(fā)明人工心肺機后心臟外科的又一里程碑優(yōu)點:不需體外循環(huán),術(shù)后恢復(fù)快,ICU和住院時間短對高危病人, OP-CABG明顯降低手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率,尤其神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 H

4、ybird(雜交)技術(shù)Hybird(雜交)技術(shù),是MIDCABG結(jié)合PTCA治療冠心病多支血管病變 通常用于有左主干病變,前降支近端病變,高齡,心功能低下,其他重要臟器功能不良的高危病人 激光心肌打孔激光心肌血管重建術(shù)(Transmyocardial Laser Revascularization, TMLR)俗稱心肌打孔術(shù), 是通過激光束貫穿心臟缺血部位的心肌，產(chǎn)生心肌通道，使左室腔的氧合血可以直接營養(yǎng)其周圍缺血缺氧的心肌，同時促使側(cè)枝循環(huán)的形成，從而重建心肌血運，緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能。 激光心肌打孔 激光心肌打孔(TMR)在20世紀(jì)90年代曾盛行,一期臨床試驗表明能緩解80%冠心病

5、人的心絞痛,病人活動耐量增加,但遠期效果并不理想,大部分病人2年后心絞痛復(fù)發(fā) TMR僅適用于晚期冠心病病人,冠狀動脈彌漫性病變,無法行PTCA或CABG術(shù),心絞痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,抗心絞痛藥物無效 干細胞移植 冠心病心肌梗死的治療包括： 血管再生和心肌再生兩個方面,單純PTCA和CABG僅增加心肌血供, 心肌細胞移植和基因治療是心血管領(lǐng)域研究的重點和發(fā)展方向 以細胞為基礎(chǔ)，以基因為載體的細胞分子的治療的應(yīng)用，將會大大改進缺血性心臟病的防治水平心肌細胞移植 種類：骨骼肌干細胞，骨髓干細胞，胚胎干細胞，自體心肌細胞等 優(yōu)點：不僅可能完全修復(fù)損傷心肌,而且可作為再血管化的輔助治療歸巢現(xiàn)象基因治療 用于血管再生的目標(biāo)基因主要為VEGF基因，Angioprotin1等基因搶，載體，轉(zhuǎn)染等由于轉(zhuǎn)染率低,病毒載體可能以引起感染、腫瘤等不良反應(yīng),基因治療二期臨床試驗效果不滿意,暫未臨床使用 心臟移植術(shù) 用于終末期心臟病,特別是左室射血分?jǐn)?shù)20%的患者Bridge to heart transplantation 左心輔助 全心輔助（ECOMO) 人工心臟 心臟移植術(shù)一些熱點領(lǐng)域借助新