2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(內(nèi)科)考試測驗(yàn)?zāi)芰Π胃哂?xùn)練一（帶答案）2

1、2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(內(nèi)科)考試測驗(yàn)?zāi)芰Π胃哂?xùn)練一（帶答案）一.綜合考核題庫(共40題)1.最大通氣量( MVV)的臨床意義？正確答案:答：最大通氣量( MVV)的臨床意義：MVV降低見于氣道阻塞和肺組織彈性減退，如阻塞性肺氣腫；呼吸肌力降低和功能不全；胸廓、胸膜、彌散性肺問質(zhì)疾病與大面積肺實(shí)質(zhì)疾病，如肺不張、肺的舒張與收縮受限。2.神經(jīng)系統(tǒng)正確答案:神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括對(duì)腦神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)、自主神經(jīng)以及神經(jīng)反射各個(gè)方面的檢查。但在一般體格檢查中則以神經(jīng)反射的檢查為主，其他腦神經(jīng)、自主神經(jīng)等由神經(jīng)?？漆t(yī)生檢查。檢查順序先左后右，注意兩側(cè)對(duì)比。（一）淺反

2、射刺激皮膚或黏膜引起的反應(yīng)稱為淺反射。1腹壁反射(1)受檢者取仰臥位，兩下肢稍屈。用火柴棍或鈍頭竹簽按上、中、下3個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。(2)上腹壁反射：沿肋弓方向從外向內(nèi)劃。(3)中腹壁反射：沿臍水平方向從外向內(nèi)劃。(4)下腹壁反射：沿腹股溝方向從外向內(nèi)劃。(5)劃動(dòng)時(shí)輕而迅速，兩側(cè)對(duì)比，先左后右。(6)正常在受刺激的部位可見腹壁肌肉收縮，即腹壁反射存在。(7)腹壁反射有左右兩側(cè)，每側(cè)又有上、中、下3部分。上腹壁反射消失見于胸髓78節(jié)病損，中腹壁反射消失見于胸髓910節(jié)病損，下腹壁反射消失見于胸髓1112節(jié)病損。雙側(cè)上、中、下3部分反射均消失見于昏迷或急腹癥病人。一側(cè)腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束

3、病損。此外，肥胖者、老年人及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松弛，也會(huì)出現(xiàn)腹壁反射減弱或消失。2提睪反射(1)受檢者取仰臥位：用火柴棍或鈍頭竹簽由下向上輕劃男性股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提，為提睪反射。正常人多能引出，且雙側(cè)對(duì)稱。兒童時(shí)期輕劃一側(cè)，可引起雙側(cè)提睪反射；老年人提睪反射可減弱或消失。(2)雙側(cè)反射消失見于腰髓12節(jié)病損：一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害。此外還可見于老年人或局部病變，如腹股溝疝、陰囊水腫、精索靜脈曲張、睪丸炎、附睪炎等。3跖反射(1)受檢者取仰臥位，髖及膝關(guān)節(jié)伸直。(2)檢查者左手持受檢者的踝部上方，右手用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向趾側(cè)，觀

4、察足趾變化。(3)正常表現(xiàn)為足趾向跖面屈曲（即巴賓斯基征陰性）。反射中樞在骶髓12節(jié)。4肛門反射用鈍頭竹簽輕劃肛門一側(cè)皮膚，引起肛門外括約肌收縮。（二）深反射刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)稱為深反射。受檢者取坐位或仰臥位。1肱二頭肌反射(1)受檢者上肢肘部屈曲，并使前臂稍內(nèi)旋，檢查者以左手托扶其屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上。(2)然后以叩診錘叩擊該拇指。(3)正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓56節(jié)。2肱三頭肌反射(1)受檢者肘部屈曲，檢查者以左手托扶受檢者屈曲的肘部。(2)以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱。(3)正常反應(yīng)為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓

5、78節(jié)。3橈骨骨膜反射(1)檢查者以左手輕托受檢者前臂。(2)然后以叩診錘輕叩橈骨莖突上方45cm處。(3)正常反應(yīng)為前臂旋前、屈肘。反射中樞在頸髓58節(jié)。4膝腱反射受檢者取坐位，小腿自然下垂；或取仰臥位，檢查者用左手在腘窩處托起受檢者的雙下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲。檢查者用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。若受檢者精神過于緊張，反射引不出時(shí)，可囑其兩手扣起，用力拉緊再試即可引出。反射中樞在腰髓24節(jié)。5跟腱反射(1)受檢者取仰臥位，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者以左手托受檢者足掌，使足呈過伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱。如臥位不能測出時(shí)，可囑受檢者跪于椅面上，

6、雙足自然卞垂，然后輕叩跟腱。正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞在骶髓12節(jié)。(2)深反射的減弱或消失多系器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、脊髓前角灰質(zhì)炎等。此外，腦或脊髓的急性損傷可發(fā)生超限抑制，使低級(jí)反射中樞受到影響，出現(xiàn)深反射的減弱或消失，骨關(guān)節(jié)病和肌營養(yǎng)不良癥也可使深反射減弱或消失。（三）病理反射1巴賓斯基征（Babinski征）(1)受檢者取仰臥位，雙下肢伸直。檢查方法同跖反射。(2)巴賓斯基征陽性表現(xiàn)為趾緩緩背伸，其他4趾呈扇形展開，見于錐體束損害。1歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)巴賓斯基征陽性，不一定為病理現(xiàn)象。2奧本海姆征（Oppenheim征）(1

7、)受檢者取仰臥位，雙下肢伸直。(2)用右手拇指及示指沿受檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓。(3)觀察足趾變化。陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。3戈登征(Gordon征)(1)受檢者取仰臥位。(2)檢查者左手自受檢者下肢脛前繞過，用拇指和其他4指以適度的力量捏壓腓腸肌。(3)觀察足趾變化。陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。4查多克征(chaddock征)(1)受檢者取仰臥位，雙下肢伸直。(2)左手握受檢者踝部上方。(3)右手用竹簽在足背外側(cè)緣，從外踝下方開始由后向前劃至趾掌關(guān)節(jié)處為止。(4)觀察足趾變化。陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。以上4種測試方法雖然不同，但陽性表現(xiàn)及臨床意義相同。在錐體束損害時(shí)呈陽性反應(yīng)，故又稱錐體束征。5

8、霍夫曼征（Hoffmann征）(1)受檢者取坐位或仰臥位。(2)左手持受檢者腕關(guān)節(jié)上方，右手以中指及示指夾持受檢者中指，稍向上提，使腕關(guān)節(jié)處于輕度過伸位。(3)然后以拇指迅速彈刮受檢者中指指甲末端。若引起其余4指輕微掌屈反應(yīng)，則為霍夫曼征陽性。此征為上肢錐體束征，但一般多見于頸髓病變。6陣攣(clonus)陣攣是深反射亢進(jìn)的表現(xiàn)，這是在牽張某一肌腱后產(chǎn)生的一連串有節(jié)律的舒縮運(yùn)動(dòng)。(1)踝陣攣：受檢者取仰臥位，髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)稍屈曲。左手托住受檢者小腿，右手握住足掌前端。用力使踝關(guān)節(jié)背伸。陽性表現(xiàn)為腓腸肌與比目魚肌發(fā)生節(jié)律性收縮。意義與深反射亢進(jìn)征同，見于錐體束損害。(2)髕陣攣：受檢者取仰臥位，

9、下肢伸直。以左手拇指和示指捏住髕骨上緣。用力向遠(yuǎn)端方向快速推動(dòng)數(shù)次后仍保持一定推力。陽性表現(xiàn)為股四頭肌節(jié)律性收縮致使髕骨上下運(yùn)動(dòng)。意義同上。（四）腦膜刺激征1頸項(xiàng)強(qiáng)直(1)受檢者取仰臥位，去枕。(2)左手托扶受檢者枕部。(3)做被動(dòng)屈頸動(dòng)作。(4)正常人頸部柔軟無痛感。被動(dòng)屈頸時(shí)若有一定阻力，為頸部抵抗感；若抵抗力明顯增強(qiáng)，為頸項(xiàng)強(qiáng)直。2凱爾尼格征（Kernig征）(1)受檢者取仰臥位。(2)左手持膝關(guān)節(jié)上方，右手托扶小腿下端踝上部位，將一側(cè)髖和膝關(guān)節(jié)各屈曲呈直角。(3)再用右手抬高小腿。(4)正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135以上。若在135以內(nèi)出現(xiàn)抵抗感或沿坐骨神經(jīng)發(fā)生疼痛為陽性。3布魯津斯基征（

10、Brudzinski征）(1)受檢者取仰臥位，去枕，雙下肢自然伸直。(2)左手托扶受檢者枕部，右手置于胸前。(3)然后被動(dòng)向前屈頸。(4)觀察雙下肢變化。陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。腦膜刺激征陽性見于各種腦膜炎癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高等。（五）拉賽格征（Lasegue征）1受檢者取仰臥位，兩下肢伸直。2左手疊于受檢者膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直。3右手將下肢抬起。4正常人可抬高70以上，若在30以內(nèi)即出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射性疼痛則為陽性。見于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎等。3.時(shí)間順序正確答案:是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。詢問者應(yīng)問清癥狀開始的確切時(shí)間。跟蹤自

11、首發(fā)到目前的演變過程，根據(jù)時(shí)間順序追溯癥狀的演進(jìn)，可避免遺漏重要的資料。建議詢問者可用以下方式提問，例如：“以后怎么樣？然后又“，這樣在核實(shí)所得資料的同時(shí)，可以了解事件發(fā)展的先后順序。如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，有必要確定其先后順序。4.穿脫隔離衣正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1.備齊操作用物。2.操作者衣帽整齊，戴口罩，取下手表，卷袖過肘(冬季卷過前臂中部即可)并行清潔洗手。(二)操作方法1.穿隔離衣(1)手持衣領(lǐng)取下隔離衣(衣領(lǐng)及隔離衣內(nèi)面為清潔面)，清潔面向自己，將衣領(lǐng)兩端向外折齊，露出肩袖內(nèi)口。(2)右手持衣領(lǐng)，左手伸入袖內(nèi)，右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手露出。換左手持衣領(lǐng)，右手伸入袖內(nèi)，舉手將袖抖上，

12、勿使觸及面部。(3)兩手持衣領(lǐng)，由領(lǐng)中央順著邊緣至領(lǐng)后將領(lǐng)扣扣好，再扣肩扣、袖扣。(4)解開腰帶活結(jié)，將隔離衣一邊(約腰下5cm處)漸向前拉，見到邊緣則捏住，同法捏住另一側(cè)邊緣(注意手不觸及衣內(nèi)面)，雙手在背后將邊緣對(duì)齊，向一側(cè)折疊，以一手按住折疊處，另一手將腰帶拉至背后，壓住折疊處，將腰帶在背后交叉，回到前面打一活結(jié)，注意勿使折疊處松散。2.脫隔離衣(1)解開腰帶，在前面打一活結(jié)。(2)解開袖口，在肘部將部分衣袖塞入袖內(nèi)，然后消毒雙手(在20%碘伏溶液中浸泡5min，然后肥皂洗手，在流水中沖洗3次)。(3)解開領(lǐng)扣，一手伸入另一側(cè)衣袖內(nèi)，拉下衣袖過手(遮住手)，再用衣袖遮住的手握住另一衣袖的

13、外面將袖拉下，兩手轉(zhuǎn)換漸從袖管中退出。(4)一手持衣領(lǐng)，整理隔離衣，掛在衣鉤上(在半污染區(qū)，清潔面向外；若掛在污染區(qū)，則污染面向外)。不再穿的隔離衣，脫下后清潔面向外，卷好投入污物袋中。(三)注意事項(xiàng)1.隔離衣長短要合適，須全部遮蓋工作服，有破洞不可使用。2.已使用過的隔離衣，其正面為污染面，衣里及衣領(lǐng)為清潔面，穿脫時(shí)不得互相接觸，以保持清潔面不受污染。3.穿隔離衣后不得進(jìn)入清潔區(qū)。4.隔離衣每天更換，如有潮濕或污染，應(yīng)立即更換。(四)質(zhì)量要求1.取、開、穿隔離衣方法正確。2.操作順序、方法正確、流暢，無污染。3.洗手正確，刷手時(shí)隔離衣未被濺濕。4.脫隔離衣方法正確，處置得當(dāng)。5.胸部正確答案

14、:檢查胸部時(shí)受檢者取坐位或仰臥位，充分暴露胸部，男受檢者暴露應(yīng)下至腰部，女性受檢者應(yīng)在不必要暴露的時(shí)遮蓋乳房，但絕不能隔著衣服檢查胸部。后胸部檢查取坐位，不能坐起者取左側(cè)臥位，兩手交叉抱肩或抱肘，暴露背部，從頸部至髖部。（一）胸部的體表標(biāo)志、劃線及分區(qū)1前胸部的骨骼標(biāo)志(1)胸骨角：胸骨上部為胸骨柄，下部為胸骨體，二者交界處的突起為胸骨角，其兩端恰與第2肋軟骨連接，為計(jì)數(shù)肋骨及肋間的主要標(biāo)志。(2)劍突：胸骨體末端為劍突。2后胸部的骨骼標(biāo)志(1)第7頸椎棘突：囑受檢者低頭，在低頭時(shí)，頸后最凸出的棘突便是，上1個(gè)為第6頸椎，下1個(gè)為第1胸椎棘突，借此來計(jì)數(shù)棘突。(2)肩胛下角：此角為后胸部計(jì)數(shù)肋

15、骨及肋間的標(biāo)志，當(dāng)兩上肢自然下垂時(shí)，肩胛下角平第7或第8肋間。3胸部體表劃線(1)前正中線：通過胸骨正中所做的垂直線。(2)鎖骨中線（左、右）：通過鎖骨肩峰端與胸骨端二者中點(diǎn)所做的垂直線。正常男子和兒童此線常通過乳頭。(3)腋前線（左、右）：通過腋窩前皺襞的垂直線。(4)腋后線（左、右）：通過腋窩后皺襞的垂直線。(5)腋中線（左、右）：為腋前線與腋后線等距離的平行線，即由腋窩頂部向下的垂直線。(6)肩胛下角線（左、右）：通過肩胛下角所做的垂直線。(7)后正中線：為通過脊椎棘突所做的垂直線。4胸部分區(qū)(1)腋窩（左、右）：上肢內(nèi)面與胸壁相連的凹陷部。(2)胸骨上窩：為胸骨上方的凹陷部。(3)鎖骨

16、上窩：為鎖骨上方的凹陷部。(4)鎖骨下窩（左、右）：為鎖骨下方的凹陷部。(5)肩胛上區(qū)（左、右）：為肩胛岡以上的區(qū)域。(6)肩胛下區(qū)（左、右）：為兩肩胛下角連線與第12胸椎水平線兩者之間的區(qū)域，正中線將此區(qū)分為左右兩部。(7)肩胛間區(qū)（左、右）：為背部兩肩胛骨內(nèi)側(cè)的區(qū)域，正中線將此區(qū)分為左右兩部。(8)肋脊角（左、右）：在背部由第12肋骨與脊椎構(gòu)成的角度。(9)腹上角：由兩側(cè)肋下緣匯合于胸骨下端所構(gòu)成的夾角。（二）胸壁、胸廓與乳房1胸壁(1)觀察胸壁有無靜脈充盈或曲張。(2)用手指輕壓胸壁檢查有無壓痛、皮下氣腫。若有皮下氣腫，用手按壓時(shí)，氣體在皮下組織中移位，可形成捻發(fā)感或握雪感。正常人胸壁無

17、明顯靜脈可見，無皮下氣腫及胸壁壓痛。胸壁靜脈充盈或曲張常見于上、下腔靜脈梗阻。皮下氣腫多為肺、氣管及胸膜外傷或病變破潰，使氣體逸出，存積于皮下所致，有時(shí)也見于胸壁產(chǎn)氣桿菌感染。肋間神經(jīng)炎、肋骨軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折等可有胸壁局部壓痛。白血病可出現(xiàn)胸骨壓痛及叩擊痛。2胸廓觀察受檢者胸廓有無異常，如桶狀胸、佝僂病胸、扁平胸、胸廓一側(cè)或局限性凹陷隆起等。正常胸廓外形兩側(cè)大致對(duì)稱，成人胸廓前后徑小于左右徑，其比例約為1:1.5，小兒與老年人則前后徑僅略小于左右徑或兩者相等。扁平胸見于瘦長體型，慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核等。桶狀胸多見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎等，也可見于老年和矮胖體型的人。佝僂病

18、胸見于佝僂病。胸廓單側(cè)膨隆見于一側(cè)大量胸腔積液、氣胸或胸腔腫瘤等。胸廓單側(cè)或局限性凹陷，可見于肺不張、肺萎縮、肺纖維化、廣泛肺結(jié)核及胸膜粘連等。胸廓畸形常見于脊椎結(jié)核、發(fā)育畸形、佝僂病等。3乳房(1)視診：觀察乳房兩側(cè)是否對(duì)稱，有無皮膚色澤異常和乳頭內(nèi)陷、腫起，溢液、水腫、瘺管、脫皮、裂紋及潰瘍。(2)觸診：置一小枕于受檢側(cè)的肩胛骨下，將其手臂置于枕后。檢查者手指和手掌平置在乳房上，壓力適當(dāng)（一般要觸及肋骨而不引起疼痛為宜），按一定順序做滑動(dòng)觸診。先用右手觸診受檢者左側(cè)乳房，然后用左手觸診右側(cè)乳房，手指掌面以圓周運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行觸摸，按內(nèi)上、外上、尾部、內(nèi)下、外下順序觸診。用手指掌面觸診乳暈和乳頭

19、。(3)觸診應(yīng)注意乳房質(zhì)感，觸及包塊時(shí)注意部位、外形、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無壓痛、邊界是否清楚、與周圍皮膚及組織粘連狀況等。正常兒童及男子乳房一般不明顯。婦女的乳房在青春期逐漸長大。青春女子乳房多呈半球形，固定于胸壁，而成年、老年婦女，乳房多下垂和呈袋狀。正常乳房，有一種柔軟或彈力感，內(nèi)部常有顆?；蚪Y(jié)節(jié)感（如妊娠時(shí)），無壓痛。乳房紅腫熱痛，見于急性乳腺炎。乳房潰瘍和瘺管，見于乳腺炎、結(jié)核或膿腫。乳房內(nèi)腫物或包塊，見于乳癌、纖維瘤、囊腫或慢性炎癥、結(jié)核、乳管堵塞等。男子乳房發(fā)育，見于癌瘤、慢性肺心病肝功能障礙期、肝硬化、腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多及雌激素分泌增多等。（三）肺和胸膜1視診(1)

20、呼吸運(yùn)動(dòng)：觀察受檢者呼吸運(yùn)動(dòng)是否規(guī)則，兩側(cè)是否對(duì)稱，有無增強(qiáng)、減弱或消失，呼吸運(yùn)動(dòng)的類型等。正常人呼吸運(yùn)動(dòng)均勻，兩側(cè)對(duì)稱，深度適中，男性以腹式呼吸運(yùn)動(dòng)為主；女性以胸式呼吸運(yùn)動(dòng)為主。肺部或胸膜疾病，如肺炎、嚴(yán)重肺結(jié)核、胸膜炎等，或胸壁疾病如肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等，可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸加強(qiáng)。腹膜炎、腹水、肝和脾極度腫大，腹腔內(nèi)有巨大腫瘤以及妊娠晚期時(shí)，腹式呼吸減弱而代之以胸式呼吸。(2)呼吸頻率、節(jié)律、深度（見一般檢查）。2觸診(1)胸廓擴(kuò)張度（呼吸動(dòng)度）：常在胸廓前下部及背部檢查。前胸：檢查者雙手分別置于受檢者兩側(cè)肋緣處，兩手拇指外展并沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，指尖

21、間距約2cm。后胸：雙拇指在第10肋水平，對(duì)稱地放于受檢者后正中線兩側(cè)數(shù)厘米處使拇指之間留出松弛的皮褶，其余手指對(duì)稱地置于胸廓兩側(cè)。囑受檢者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察拇指隨胸廓擴(kuò)張而分離的距離。兩拇指隨胸廓活動(dòng)而對(duì)稱性的離合，則兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等。若一側(cè)移動(dòng)度減小，則示該側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，一側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張、大葉性肺炎等。雙側(cè)減弱，可見于肺氣腫、雙測胸膜炎、胸膜增厚或支氣管肺炎等。(2)觸覺語顫；檢查者將兩手掌或手掌尺側(cè)輕輕放在受檢者胸壁的對(duì)稱部位（不需3用力太大）；囑受檢者用同樣的強(qiáng)度反復(fù)發(fā)長音“一“；由上到下，前3后4，按前側(cè)胸（前3:即鎖骨下窩、第5肋間、下胸

22、部）到后胸（后4：即肩胛上區(qū)、肩胛間區(qū)2、肩胛下區(qū)）的順序檢查；每個(gè)部位注意雙手交叉一次，左右對(duì)比，注意語顫的強(qiáng)弱，分辨雙測語顫的異同，有無增強(qiáng)或減弱。正常人語顫男比女強(qiáng)，成人比兒童強(qiáng)，瘦者比胖者強(qiáng)；前胸上部比下部強(qiáng)，后胸下部比上部強(qiáng)，右胸上部比左胸上部稍強(qiáng)。左右兩側(cè)的對(duì)稱部位，其語顫強(qiáng)度基本相同。病理性語顫變化有兩種：語顫增強(qiáng)，見于大葉性肺炎實(shí)變期、肺梗死、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、壓迫性肺不張等。語顫減弱，見于肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸腔積液或氣胸、胸膜高度增厚粘連等。(3)胸膜摩擦感：雙手掌平放于呼吸運(yùn)動(dòng)幅度最大的前胸下前側(cè)部或腋中線第5、6肋間。囑受檢者做深呼吸。正常人呼吸時(shí)無摩擦感。當(dāng)

23、胸膜有炎癥時(shí)，兩層胸膜表面變得粗糙，呼吸時(shí)可觸及胸膜摩擦感。3叩診(1)叩診方法：間接叩診法或直接叩診法。(2)叩診順序：先前胸，再側(cè)胸，后背部，自上而下，從左到右，從外向內(nèi)，左右對(duì)比。(3)肺部兩側(cè)對(duì)比叩診：前胸叩診：板指平貼肋間隙，與肋骨平行。自肺尖開始向下逐個(gè)肋間進(jìn)行叩診，每一肋間由外向內(nèi)，從左到右，同時(shí)左右對(duì)稱部位對(duì)比（圖15-1）。側(cè)胸叩診：雙手上抬置于枕后。板指平貼肋間隙，與肋骨平行，從腋窩開始由上而下沿每一肋間從外向內(nèi)，從左到右按對(duì)稱部位進(jìn)行雙側(cè)的對(duì)比叩診（圖15-2）。后胸叩診：受檢者取坐位，兩手交叉抱肩或抱肘。叩肩胛間區(qū)時(shí)，板指與脊柱平行；叩肩胛下區(qū)時(shí)，板指與肋間隙平行，自后

24、胸上部開始由上而下從外向內(nèi)，從左到右進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比叩診，叩至肩胛下區(qū)時(shí)沿每一肋間從外向內(nèi)，從左到右，從上到下，按對(duì)稱部位進(jìn)行雙側(cè)的對(duì)比叩診(圖15-3)。(4)胸部叩診點(diǎn)參考：前、側(cè)胸：叩16個(gè)叩診點(diǎn)，即前胸部鎖骨上2個(gè)點(diǎn)（左右各1）第2、3肋間各4個(gè)點(diǎn)（每肋間左右各2個(gè)，共8個(gè)）。側(cè)胸部腋前線第4肋間2個(gè)點(diǎn)（左右各1個(gè)）；腋前線、腋中線第5肋間4個(gè)點(diǎn)（左右各2個(gè)）。后胸叩12個(gè)叩診點(diǎn)，即肩胛上區(qū)2個(gè)點(diǎn)(左右各1)，肩胛間區(qū)4個(gè)點(diǎn)（左右各2個(gè)），肩胛下區(qū)6個(gè)點(diǎn)（肩胛下角下3個(gè)肋間，每肋間左右各1個(gè)點(diǎn)）。根據(jù)需要在某個(gè)部位可多叩幾個(gè)點(diǎn)。注意有無叩診音的改變。正常胸部叩診呈清音，音響的強(qiáng)弱和音調(diào)的高

25、低與肺的含氣量、胸壁厚薄及鄰近器官的影響有關(guān)。一般生理變異為：前胸上部較下部稍叩濁；右肺上部較左肺上部相對(duì)叩濁；左側(cè)第3、4肋間因靠近心臟，叩診音較右側(cè)相應(yīng)部為濁；背部肌肉較前胸厚，故叩診音稍濁；右側(cè)腋下部因受肝臟影響，叩診音稍濁；左腋前線下方因有胃泡，叩診可呈鼓音。胸部的異常叩診音有以下幾種：濁音或?qū)嵰舫Ｒ娪诖笕~性肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、高度肺水腫、肺硬化、肺不張、肺腫瘤、肺包囊蟲病、未穿破的肺膿腫以及胸腔積液、胸膜增厚等。鼓音常見于肺空洞、氣胸。過清音見于肺氣腫。(5)肺上界：肺上界即肺尖的上界。受檢者取坐位，檢查者立于其身后，自斜方肌前緣中點(diǎn)開始叩診，此處為清音，逐漸叩向外側(cè)，當(dāng)音響由清音

26、變?yōu)闈嵋籼幱霉P做一標(biāo)記，再由上述中點(diǎn)部位轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)叩診，至清音變?yōu)闈嵋籼幾隽硪粯?biāo)記。測量此兩點(diǎn)間的距離，即為肺尖寬度，又稱Kronig峽（康尼峽）。正常寬度為46cm。右側(cè)較左側(cè)稍窄。一側(cè)肺上界顯著變小，提示該側(cè)肺尖有肺結(jié)核、肺炎、肺腫瘤、胸膜肥厚或胸膜頂包裹性積液等。肺上界增寬見于肺氣腫、氣胸、肺尖部的肺大皰。(6)肺前界：正常肺前界相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音界。右肺前界相當(dāng)于胸骨線的位置。左肺前界則相當(dāng)于胸骨旁線自第4至第6肋間隙的位置。當(dāng)心臟擴(kuò)大，心肌肥厚，心包積液，主動(dòng)脈瘤，肺門淋巴結(jié)明顯腫大時(shí)，可使左、右兩肺前界間的濁音區(qū)擴(kuò)大，反之，肺氣腫時(shí)則可使其縮小。(7)肺下界：一般沿鎖骨中線、腋中線

27、、肩胛下角線由上而下進(jìn)行叩診，（前胸從第2或第3肋間，后胸從第8肋間開始）當(dāng)叩診音由清音變?yōu)閷?shí)音的部位，即為該垂直劃線上的肺下界。右側(cè)要求叩3條線，即鎖骨中線，腋中線和肩胛下角線。左側(cè)由于心濁音界、胃泡鼓音區(qū)、脾的影響，可只叩肩胛下角線。正常人兩側(cè)肺下界大致相同。平靜呼吸時(shí)，于鎖骨中線上第6肋間隙，于腋中線上第8肋間隙，于肩胛下角線上第10肋間隙。在病理情況下，肺下界降低見于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂。肺下界上升可見于肺萎縮、胸腔積液及膈肌上升，如鼓腸、腹水、氣腹、肝大、脾大、腹腔腫瘤、膈肌麻痹等。(8)肺下界移動(dòng)度：肺下界移動(dòng)度，一般只叩肩胛下角線。先叩出平靜呼吸狀態(tài)時(shí)的肩胛下角線肺下界；板指不移

28、動(dòng)位置，在原位翻轉(zhuǎn)使手指腹側(cè)向外，用筆在該處做一標(biāo)記，囑受檢者深吸氣后屏住呼吸片刻，迅速向下由清音區(qū)叩至實(shí)音區(qū)，重新叩出下降的肺下界，在此處做標(biāo)記；當(dāng)受檢者恢復(fù)平靜脈呼吸后，同樣先叩出平靜呼吸狀態(tài)時(shí)的肩胛下角線肺下界；再囑其做深呼氣后屏住呼吸片刻，然后由下向上叩診，直至濁音變?yōu)榍逡粼僮鰳?biāo)記；重新叩出已上升的肺下界；測量深吸氣至深呼氣2個(gè)標(biāo)記之間的距離，即為肺下界移動(dòng)度。正常人兩側(cè)肺下界上下移動(dòng)共68cm(即兩標(biāo)記間的距離為68cm)。肺下界移動(dòng)度減弱見于肺氣腫、肺不張、肺硬變等。4聽診(1)聽診方法：囑受檢者微張口，稍做深呼吸，注意每個(gè)部位聽診12個(gè)呼吸周期。(2)聽診順序：一般由肺尖開始，自

29、上而下，從外向內(nèi)，從左到右，由前胸到側(cè)胸及背部（聽診部位參考胸部叩診點(diǎn)），左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比聽診。根據(jù)需要在某個(gè)部位可多聽幾個(gè)點(diǎn)。(3)支氣管呼吸音：其特點(diǎn)為呼氣時(shí)的聲音較吸氣音時(shí)間長，響度強(qiáng)，音調(diào)高。呼氣音類似舌頭抬高用口呼氣時(shí)發(fā)出的“哈“音。正常人在喉部、胸骨上窩和背部6，7頸椎及第1，2胸椎附近可聽到此種呼吸音。(4)肺泡呼吸音：其特點(diǎn)為吸氣音較呼氣音時(shí)間長，響度強(qiáng)，音調(diào)高，類似上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的“夫“音。正常人除了支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音分布部位外，其余的肺部均為肺泡呼吸音。(5)支氣管肺泡呼吸音：此種呼吸音為支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合音，又稱混合呼吸音。其特點(diǎn)為呼氣音

30、性質(zhì)與支氣管呼吸音相似，但音響較弱，音調(diào)較高；吸氣音性質(zhì)與肺泡呼吸音相似，但音響較強(qiáng)，音調(diào)較高。吸氣與呼氣時(shí)相大致相等。正常人在胸骨角及肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平可以聽到此種呼吸音。在右肺上部鎖骨上、下窩也可聽到支氣管肺泡呼吸音。注意有無異常呼吸音（病理性呼吸音）。異常肺泡呼吸音主要為肺泡呼吸音減弱或消失以及肺泡呼吸音增強(qiáng)。肺泡呼吸音減弱或消失主要見于胸痛、肋軟骨骨化、肋骨切除、重癥肌無力、肋間肌炎癥、膈肌癱瘓、膈肌痙攣、支氣管炎、支氣管狹窄、胸腔積液或氣胸、肺不張、肺氣腫、肺癌、大量腹水、腹腔巨大腫瘤等。肺泡呼吸音增強(qiáng)可見于呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)及肺通氣功能加強(qiáng)者，如運(yùn)動(dòng)后、發(fā)熱、貧血、酸中毒等。異常支

31、氣管呼吸音可見于肺組織實(shí)變，如大葉性肺炎實(shí)變期；肺內(nèi)大空洞，如肺膿腫或肺結(jié)核形成空洞時(shí)；壓迫性肺不張，如胸腔積液壓迫肺時(shí)。異常支氣管肺泡呼吸音可見于支氣管肺炎、肺結(jié)核或大葉性肺炎的初期。(6)啰音：是呼吸音以外的附加音。可分為干啰音和濕啰音。正常人聽不到啰音。干啰音常見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺炎、肺氣腫、心源性哮喘、支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤。濕啰音常見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺淤血、支氣管肺炎、急性肺水腫。(7)語音共振：檢查語音共振時(shí)，囑受檢者用一般面談的聲音重復(fù)說“1、2、3“，檢查者用聽診器放在胸壁上可聽到柔和、模糊的聲音，在兩側(cè)對(duì)稱部位比較其強(qiáng)度及性質(zhì)的改變。語音共振的改變

32、其臨床意義與觸覺語顫相同。(8)胸膜摩擦音：聽診胸膜摩擦音最通常的部位是腋中線胸部的下份，正常人無胸膜摩擦音。發(fā)生胸膜摩擦音可見于急性纖維素性胸膜炎、胸膜腫瘤、尿毒癥、嚴(yán)重脫水。（四）心臟1視診(1)心前區(qū)隆起：觀察受檢者心前區(qū)有無隆起。正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位基本對(duì)稱。心前區(qū)隆起主要見于某些先天性心臟病或風(fēng)濕性心臟病。成人有大量心包積液時(shí)，心前區(qū)可飽滿。(2)心尖搏動(dòng)：觀察受檢者心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度、范圍。以呼吸末取切線方向觀察為最好。正常心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.510cm處，強(qiáng)度適中，搏動(dòng)范圍直徑2.02.5cm。左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位；右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)

33、向左移位；先天性右位心時(shí)，心尖搏動(dòng)則位于胸部右側(cè)相應(yīng)部位。右側(cè)胸腔積液或氣胸時(shí)，心尖搏動(dòng)移向健側(cè)；肺不張、粘連性胸膜炎時(shí)，心尖搏動(dòng)移向患側(cè)。大量腹水或腹腔內(nèi)巨大腫瘤可使心尖搏動(dòng)位置上移。左心室肥大時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍也較大，可呈抬舉性心尖搏動(dòng)。甲狀腺功能亢進(jìn)及發(fā)熱時(shí)，可使心尖搏動(dòng)增強(qiáng)；心肌炎時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱并較彌散；心包腔積液、左側(cè)胸腔積液或肺氣腫時(shí)，心尖搏動(dòng)可減弱或消失。(3)心尖搏動(dòng)以外的異常搏動(dòng)：觀察除心尖搏動(dòng)外，心前區(qū)其他部位有無異常搏動(dòng)。如胸骨左緣第3、4肋間搏動(dòng)見于右心室肥大；劍突下搏動(dòng)見于肺氣腫或肺氣腫伴有右心室肥大，也可由腹主動(dòng)脈搏動(dòng)所致；胸骨右緣第2肋間及其附近或胸骨上窩搏

34、動(dòng)，見于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤。正常人心前區(qū)除心尖搏動(dòng)外，一般無其他搏動(dòng)。2觸診(1)心尖搏動(dòng)及心尖搏動(dòng)以外的異常搏動(dòng)：用觸診進(jìn)一步證實(shí)視診所見。檢查者以右手示指與中指或全手掌置于受檢者心前區(qū)，觸診心尖搏動(dòng)及其他搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度。(2)震顫：檢查者將全手掌或手掌尺側(cè)置于受檢者心前區(qū)不同部位進(jìn)行觸診；從二尖瓣區(qū)開始肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第2聽診區(qū)三尖瓣區(qū)；觸及震顫應(yīng)注意其部位及出現(xiàn)的時(shí)期（分收縮期、舒張期、連續(xù)性3種）。正常人心前區(qū)觸不到震顫。主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期震顫見于主動(dòng)脈瓣狹窄，肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期震顫見于肺動(dòng)脈瓣狹窄。胸骨左緣第3、4肋間收縮期震顫見于心室間隔缺損。二尖瓣區(qū)舒張期震

35、顫見于二尖瓣狹窄。胸骨左緣第2肋間及其附近連續(xù)性震顫見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。(3)心包摩擦感：檢查者將全掌或手掌尺側(cè)置于受檢者心前區(qū)進(jìn)行觸診（一般在胸骨左緣第4肋間易觸及）。正常人無心包摩擦感。心包炎時(shí)可觸及心包摩擦感。3叩診檢查心臟相對(duì)濁音界(表15-1)。(1)受檢者取坐位時(shí)，檢查者對(duì)面而坐，左手叩診板指與心緣平行（即與肋間垂直）。受檢者取臥位時(shí)，檢查者位于受檢者右側(cè)，左手叩診板指與心緣垂直（即與肋間平行）。(2)用力均勻，采用輕叩法。(3)先叩左界。從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外23cm處開始(一般為左第5肋間鎖骨中線外12cm)由外向內(nèi)，叩至濁音時(shí)用筆做一標(biāo)記，再叩上一肋間，直至第2肋間，均在清音變?yōu)闈?/p>

36、音處做標(biāo)記。(4)后叩右界。先叩出肺肝界，于其上一肋間（通常為第4肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，再依次上移，叩至第2肋間為止。分別做標(biāo)記。(5)用硬尺測量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離。再測量左鎖骨中線至前正中線的距離。左心室增大，心濁音界向左下擴(kuò)大，常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病等。右心室增大，心濁音界向左右兩側(cè)擴(kuò)大，向左增大較為顯著。左心房與肺動(dòng)脈擴(kuò)大使心濁音區(qū)外形呈梨形，常見于二尖瓣狹窄。主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈瘤及心包腔大量積液，心底部濁音界擴(kuò)大，第12肋間隙濁音區(qū)增寬。全心功能不全、心肌炎、心肌病及心包腔積液，雙側(cè)心界擴(kuò)大。大量胸腔積液、氣胸時(shí)，心界在患側(cè)叩不出，在健側(cè)移向外側(cè)；肺浸潤和

37、肺實(shí)變、肺部腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大時(shí)，因心濁音區(qū)與胸部病變的濁音區(qū)連在一起，則真正的心濁音區(qū)無法叩出。肺氣腫時(shí)，可使心濁音區(qū)變小或叩不出。腹腔大量積液、巨大腫瘤等可使膈肌上升致使心臟呈橫位，心臟的左、右界均擴(kuò)大。4聽診受檢者取坐位或仰臥位，必要時(shí)可變換體位以利聽診。(1)聽診部位：二尖瓣區(qū)：正常在心尖部，即位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處。心臟增大時(shí)，心尖向左或向左下移位，這時(shí)可選擇心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為二尖瓣聽診區(qū)；主動(dòng)脈瓣區(qū)：有兩個(gè)聽診區(qū)，即胸骨右緣第2肋間及胸骨左緣第3、4肋間，后者通常稱為主動(dòng)脈瓣第2聽診區(qū)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨左緣第2肋間；三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端左緣或右緣。(2)聽診順序：從二尖

38、瓣區(qū)開始一肺動(dòng)脈瓣區(qū)一主動(dòng)脈瓣區(qū)一主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)一三尖瓣區(qū)。各瓣膜聽診區(qū)聽15s1min，先用膜型體件，再用鐘型體件聽診。(3)心率：一般聽數(shù)1min內(nèi)心跳次數(shù)即可，但在心率較慢或節(jié)律不規(guī)整時(shí)，應(yīng)聽數(shù)23min內(nèi)的心跳次數(shù)。正常成人心率為60100min。(4)心律：正常人心律規(guī)整。但在健康兒童，青年中可有竇性心律不齊，表現(xiàn)為吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢，一般無臨床意義。聽診心律時(shí)注意有無早搏、房顫等。(5)心音：正常心音有4個(gè)，按其出現(xiàn)的先后順序稱為第1、第2、第3和第4心音。通常聽到的是第1和第2心音；第3心音有時(shí)也可聽到，尤其是在兒童和青少年時(shí)期易聽到；第4心音一般聽不到。注意有無

39、心音強(qiáng)度及性質(zhì)改變，心音分裂、額外心音等。心音強(qiáng)度改變：兩個(gè)心音同時(shí)增強(qiáng)見于胸壁薄或心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，同時(shí)減弱見于肥胖、胸壁水腫、左胸腔大量積液、肺氣腫、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心功能不全、心包積液及休克等。第1心音增強(qiáng)見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心室肥大、二尖瓣狹窄、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。第1心音減弱見于心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心功能不全、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。主動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音增強(qiáng)，見于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音增強(qiáng)，見于二尖瓣狹窄、左心功能不全及左至右分流的先天性心臟病。主動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音減弱，見于主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音減弱，見于肺動(dòng)脈瓣狹

40、窄或關(guān)閉不全。心音性質(zhì)改變：鐘擺律、胎心律可見于心肌炎、心肌病、心肌梗死等。心音分裂：第1心音分裂，在生理情況下，偶見于兒童與青年。在病理情況下，常見于右束支傳導(dǎo)阻滯。第2心音分裂可見于健康的兒童和青少年。在病理情況下，常見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等。(6)額外心音：肺動(dòng)脈收縮早期噴射音，見于房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、輕度或中度單純性肺動(dòng)脈瓣狹窄等。主動(dòng)脈收縮早期噴射音，見于主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓、主動(dòng)脈縮窄等。收縮中、晚期喀喇音，見于特發(fā)性二尖瓣脫垂、缺血性心臟病、肥厚性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、房間隔缺損等。左心室舒張期奔馬律，常見于高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎、心肌病、二尖瓣

41、關(guān)閉不全、大量左向右分流的先天性心臟病及心功能不全等。右心室奔馬律較少見，常見于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈口狹窄或肺源性心臟病。收縮期前奔馬律，多見于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌炎、心肌病等。重疊型奔馬律，見于左或右心功能不全伴有心動(dòng)過速時(shí)，也可見于風(fēng)濕熱伴有P-R間期延長與心動(dòng)過速的病人。在二尖瓣狹窄時(shí)，如聽到二尖瓣開放拍擊音，表示瓣膜尚有一定的彈性，可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證參考條件之一，當(dāng)瓣膜有嚴(yán)重的鈣化或纖維化以及合并有二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)則該音消失。心包叩擊音，見于縮窄性心包炎。(7)雜音：心臟雜音是心音以外持續(xù)時(shí)間較長的夾雜聲音，它可與心音分開或相連續(xù)，甚至完全遮

42、蓋心音。聽到雜音應(yīng)注意部位、時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)方向、強(qiáng)度和雜音與體位、呼吸及運(yùn)動(dòng)的關(guān)系等。部分正常人在二尖瓣區(qū)或肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到1/62/6級(jí)柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音。二尖瓣區(qū)收縮期雜音可因器質(zhì)性或相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全所引起，也可能是功能性的。主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音多為器質(zhì)性，如主動(dòng)脈瓣狹窄，亦可由于相對(duì)性主動(dòng)脈瓣狹窄引起，如主動(dòng)脈粥狀硬化、高血壓性心臟病。肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音多為功能性的，也可見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等引起的肺動(dòng)脈口相對(duì)狹窄以及先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄。三尖瓣區(qū)收縮期雜音大多數(shù)是由右心室擴(kuò)大所引起的相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，僅極少數(shù)為器質(zhì)性。胸骨左緣第3、4肋間收縮期雜音見于室間隔缺損。二

43、尖瓣區(qū)舒張期雜音，見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的相對(duì)性二尖瓣狹窄。主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，主要由器質(zhì)性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致。肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，多由相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所引起。胸骨左緣第2肋間及其附近的連續(xù)性雜音，見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。(8)心包摩擦音：正常人無心包摩擦音。結(jié)核性、風(fēng)濕性及化膿性心包炎、心肌梗死、重癥尿毒癥等可出現(xiàn)心包摩擦音。6.特殊檢查申請(qǐng)單的書寫正確答案:特殊檢查包括應(yīng)用X線的各種檢查、超聲檢查、CT、MRI、放射性核素檢查、內(nèi)鏡檢查、心電圖、腦電圖、病理活體組織檢查及尸體剖檢等。（一）書寫一般要求1各項(xiàng)檢查申請(qǐng)單應(yīng)依照表格規(guī)定項(xiàng)目逐項(xiàng)填寫；眉欄項(xiàng)目應(yīng)包括病人姓

44、名、性別、年齡、門診號(hào)、聯(lián)系方式等內(nèi)容，住院病人還應(yīng)填寫病區(qū)、床號(hào)和住院號(hào)，復(fù)查者應(yīng)將前次檢查的編號(hào)和結(jié)果寫出，如心電圖號(hào)、X線號(hào)或CT檢查號(hào)等。2填寫一律使用藍(lán)黑墨水或規(guī)定型號(hào)的圓珠筆芯，字跡清楚，不得潦草、涂改，不應(yīng)出現(xiàn)杜撰字或錯(cuò)別字。3申請(qǐng)X線、CT、MRI、超聲波、腦電圖、核素、病理等檢查項(xiàng)目，應(yīng)提供相關(guān)病史、陽性體征及相關(guān)的輔助檢查資料，列出檢查項(xiàng)目或部位（臟器），并陳述檢查目的及要求。4在臨床診斷欄目里，應(yīng)列出臨床診斷或提出待排除的診斷名稱，以供檢查者參考。5申請(qǐng)人簽全名或蓋印章，進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫的申請(qǐng)單應(yīng)經(jīng)帶教醫(yī)師簽名；同時(shí)應(yīng)正確標(biāo)注申請(qǐng)日期。6急癥或病情危重者，須在申請(qǐng)單右上

45、角注明“急“字；7特殊檢查要求，如X線檢查需要特定體位攝片，或患者行動(dòng)不便、需要做床邊檢查等，應(yīng)在申請(qǐng)單上特別注明。8注意事項(xiàng)，即要求患者注意的問題，包括檢查前如何準(zhǔn)備、檢查中如何配合、檢查后須注意的問題，均須在檢查申請(qǐng)單下方加以注明。（二）常用特殊檢查申請(qǐng)單書寫要求及示范1心電檢查申請(qǐng)單書寫要求(1)注意填寫簡要病史、陽性體征、有關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果及診斷；(2)概要說明以下情況供心電圖檢查人員診斷時(shí)參考：病史方面：有無高血壓病、冠心病、心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、電解質(zhì)紊亂、心律失常；心臟用藥情況：有無應(yīng)用洋地黃、胺碘酮、受體阻滯藥、鈣離子拮抗藥；介入手術(shù)史：有無接受PTCA+支架置入

46、術(shù)、心臟永久起搏器安置術(shù)、射頻消融術(shù)等。(3)急診或緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急“字；危重或不便活動(dòng)者，可在申請(qǐng)單上注明“床邊檢查“，如有特殊要求可另注明。(4)書寫示范：心電圖常規(guī)檢查申請(qǐng)單：動(dòng)態(tài)心電圖檢查申請(qǐng)單：2X線檢查申請(qǐng)單書寫要求(1)檢查申請(qǐng)者應(yīng)依照表格規(guī)定項(xiàng)目逐項(xiàng)填寫。(2)再次檢查者須填寫前次X線片號(hào)，復(fù)查者應(yīng)簡要寫明前次檢查所見及病情變化，以供放射科醫(yī)師參考。(3)特殊情況，如患者不能站立、敷料不能除去、患者不能移動(dòng)、需要特定體位者等，應(yīng)加以注明。(4)書寫示范：X線胸部平片申請(qǐng)單：上消化道氣鋇雙重造影檢查申請(qǐng)單結(jié)腸氣鋇雙重造影檢查申請(qǐng)單3超聲檢查申請(qǐng)單書寫要求及示范(

47、1)簡要填寫與超聲檢查有關(guān)的癥狀、體征、檢驗(yàn)及其他檢查結(jié)果。(2)確切填寫臨床診斷，并說明申請(qǐng)檢查的目的。(3)如系做胸腔或腹腔穿刺前的定位，宜說明穿刺擬采取的體位。(4)B型超聲檢查申請(qǐng)單書寫示范：4影像檢查申請(qǐng)單書寫要求及示范(1)簡要填寫與影像檢查(CT、MRI、DSA)有關(guān)的癥狀、體征、檢驗(yàn)、超聲檢查等結(jié)果。(2)如實(shí)提供既往影像檢查或院外檢查報(bào)告中的關(guān)鍵性描述，包括腫塊部位、大小、數(shù)目等信息。(3)對(duì)于擬安排CT及DSA檢查的患者，應(yīng)注明下列情況：患者有無腎衰竭、高血壓病、過敏體質(zhì)、心力衰竭、凝血功能障礙；碘過敏試驗(yàn)結(jié)果。(4)對(duì)于擬安排MRI檢查的患者，應(yīng)注明下列情況：有無體內(nèi)金屬

48、異物、心臟起搏器、過敏體質(zhì)、幽閉恐懼等情況。(5)影像檢查申請(qǐng)單書寫示范CT檢查申請(qǐng)單示范MRI檢查申請(qǐng)單示范介入診療申請(qǐng)單示范7.血?dú)夥治鲋谐Ｓ玫呐袛嗟脱跹Y的參數(shù)有哪些？正確答案:答：血?dú)夥治鲋谐Ｓ玫呐袛嗟脱跹Y的參數(shù)：氧分壓(PO2)：是指血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。動(dòng)脈血氧分壓( PaO2)正常值10.713.3kPa (80100mmHg)，其正常值隨肴年齡增加而下降，預(yù)計(jì)PaO2值(mm Hg)=100mmHg-0.33年齡（歲）5 mmHg。靜脈血氧分壓(PO2)正常值5.33kPa (40mmHg)。聯(lián)合應(yīng)用動(dòng)脈血氧分壓和動(dòng)脈血二氧化碳分壓可判斷呼吸衰竭。血氧飽和度(S

49、O2)：足指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量與全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧含量之比(%)。動(dòng)脈血氧飽和度以SaO2表示，正常范圍為95%99%，動(dòng)脈血氧飽和度與動(dòng)脈m氧分壓之間的關(guān)系即是氧離解曲線。氧合指數(shù)：氧合指數(shù)=PaO2/FiO2，正常值為53.3-66.7kPa(400500mmHg)。8.血?dú)夥治鰳悠返谋４嬉⒁饽男﹩栴}？正確答案:答：血?dú)夥治鰳悠返谋４妫翰裳髴?yīng)盡快進(jìn)行測定。原則上樣品應(yīng)在抽取后20min內(nèi)進(jìn)行測定，如果需要放置，則應(yīng)置于碎冰塊(0)中或放置冰箱內(nèi)，但不應(yīng)超過2h。9.哪些情況下不適合行大腸鏡檢查？正確答案:答：肛門、直腸嚴(yán)重狹窄。急性重度結(jié)腸炎，如急性細(xì)菌性痢疾、急性重度

50、潰瘍性結(jié)腸炎及憩室炎等。急性彌散性腹膜炎、腹腔臟器穿孔、多次腹腔手術(shù)、腹內(nèi)廣泛粘連及大量腹水者。妊娠期婦女。嚴(yán)重心肺衰竭、精神失常及昏迷患者。10.通常情況下，醫(yī)師不得下達(dá)_醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達(dá)_醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)_補(bǔ)記醫(yī)囑。正確答案:口頭、口頭、立即據(jù)實(shí)11.全身體檢項(xiàng)目及順序（以臥位為例）正確答案:（一）一般檢查生命體征（仰臥位）1觀察發(fā)育、營養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情、體位2測量體溫（腋測法）3觸診脈搏（橈動(dòng)脈，至少半分鐘）4用雙手同時(shí)觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈，檢查其對(duì)稱性5觀察并計(jì)數(shù)呼吸（至少半分鐘）6測右上肢血壓2次（二）頭部和頸部（仰臥位）7視診頭顱并觀察頭

51、皮、毛發(fā)分布、異常運(yùn)動(dòng)等8觸診頭顱9視診雙側(cè)眉毛、眼瞼10.分別檢查左右瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜11.檢查左右眼球外形及運(yùn)動(dòng)（6個(gè)方位）12.分別檢查左右角膜13.視診雙側(cè)虹膜14視診雙側(cè)瞳孔大小、形狀15.分別檢查左右瞳孔直接及間接對(duì)光反射16.檢查集合反射（調(diào)節(jié)輻輳反射）17.分別視診左右耳廓18.分別檢查左右外耳道19.檢查雙側(cè)乳突有無壓痛20.分別檢查左右耳聽力21視診鼻外形、有無鼻翼扇動(dòng)22.分別檢查左右鼻道通氣狀態(tài)、觀察鼻前庭23.檢查雙側(cè)上頜竇24.檢查雙側(cè)額竇25檢查雙側(cè)篩竇26.檢查口唇、口腔黏膜、牙齒、牙齦27.檢查咽部及扁桃體28.檢查舌（舌質(zhì)、舌苔、運(yùn)動(dòng)）29.視診頸部外觀

52、及姿勢、皮膚30.視診頸靜脈充盈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況31.檢查有無頸強(qiáng)直（仰臥，去枕）32.觸診雙側(cè)耳前淋巴結(jié)33.觸診雙側(cè)耳后淋巴結(jié)34.觸診枕后淋巴結(jié)35.觸診雙側(cè)頜下淋巴結(jié)36.觸診頦下淋巴結(jié)37.分別觸診雙側(cè)頸前淋巴結(jié)38.分別觸診雙側(cè)頸后淋巴結(jié)39.分別觸診左右鎖骨上淋巴結(jié)40.觸診甲狀腺（甲狀腺峽部、甲狀腺側(cè)葉，配合吞咽）41.分別觸診左右頸動(dòng)脈42.觸診氣管位置43.聽診頸部（甲狀腺、血管）雜音（三）前、側(cè)胸部（仰臥位）44.觀察胸壁有無靜脈曲張、胸廓外形、皮膚、呼吸運(yùn)動(dòng)45.分別觸診左、右腋窩淋巴結(jié)46.觸診胸壁彈性、有無壓痛47.觸診雙側(cè)胸廓擴(kuò)張度（呼吸動(dòng)度）48.觸診雙側(cè)語顫（

53、鎖骨下窩、第5肋間、下胸部，雙側(cè)對(duì)比）49.觸診有無胸膜摩擦感50.雙側(cè)對(duì)比叩診前胸和側(cè)胸51.雙側(cè)對(duì)比聽診前胸和側(cè)胸52檢查雙側(cè)語音共振53.視診心前區(qū)（有無隆起、異常搏動(dòng)）、心尖搏動(dòng)54.觸診心尖搏動(dòng)（兩步法）55.觸診心前區(qū)（有無異常搏動(dòng)、震顫、心包摩擦感）56.叩診心臟相對(duì)濁音界57.心臟5個(gè)瓣膜區(qū)聽診（四）后胸部（坐位，兩手交叉抱肘或抱肩）58視診脊柱彎曲度、胸廓外形、皮膚59.觸診雙側(cè)語顫（肩胛上區(qū)、肩胛間區(qū)2、肩胛下區(qū)，雙側(cè)對(duì)比）60.雙側(cè)對(duì)比叩診后胸部61分別叩診左右肺下界及肺下界移動(dòng)度（肩胛下角線）62.雙側(cè)對(duì)比聽診后胸部63.檢查雙側(cè)語音共振64觸診脊柱有無畸形、壓痛65.

54、直接叩診法檢查脊柱有無叩擊痛66.檢查頸椎活動(dòng)度67.檢查雙側(cè)肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)有無壓痛68.檢查雙側(cè)腎區(qū)（肋脊點(diǎn)）有無叩擊痛（五）腹部（仰臥位，雙下肢屈曲）69.觀察腹外形、皮膚、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、蠕動(dòng)波70.聽診腸鳴音(至少1min)71.聽診腹部有無血管雜音72.順序叩診全腹73叩診肝上界74.叩診肝下界75.檢查肝、膽有無叩擊痛76.檢查有無移動(dòng)性濁音（經(jīng)臍平面先左后右）77.淺部觸診全腹（自左下腹開始、逆時(shí)針觸診至臍部結(jié)束，檢查腹壁緊張度、壓痛、包塊、臟器腫大）78.深部觸診全腹（自左下腹開始、逆時(shí)針觸診至臍部結(jié)束）79.檢查有無壓痛、反跳痛（腹部任何部位）80.觸診肝（右鎖骨中線上觸

55、診肝右葉，前正中線上觸診肝左葉）81.檢查有無肝頸靜脈回流征（半臥位）82.觸診膽囊83.檢查膽囊觸痛征（Murphy征）84.觸診脾（仰臥位，如未能觸及脾，囑其右側(cè)臥位，再觸診脾）85.分別觸診左右腎（仰臥位）86分別檢查左右季肋點(diǎn)有無壓痛87.分別檢查左右上輸尿管點(diǎn)有無壓痛88分別檢查左右中輸尿管點(diǎn)有無壓痛89檢查有無波動(dòng)感（液波震顫）90檢查有無振水音91兩側(cè)對(duì)比檢查腹壁反射92.檢查雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)（六）上肢（仰臥位）93觀察上肢形態(tài)、皮膚94.檢查雙側(cè)指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)95.檢查雙側(cè)腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)96.分別觸診左右滑車上淋巴結(jié)97.檢查雙側(cè)肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)98檢查雙側(cè)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)99.分別檢查左右肱二頭

56、肌反射100.分別檢查左右肱三頭肌反射101.分別檢查左右橈骨膜反射102.分別檢查左右霍夫曼征103觸診有無水沖脈104.檢查有無毛細(xì)血管搏動(dòng)征105聽診有無槍擊音（七）下肢（仰臥位）106觀察下肢形態(tài)、皮膚107檢查雙側(cè)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)108檢查雙側(cè)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)109觸診雙側(cè)腘窩淋巴結(jié)110.分別檢查雙側(cè)浮髕試驗(yàn)（仰臥位、雙下肢伸直）111.分別檢查左右膝腱反射（仰臥位，髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲）112.分別檢查左右髕陣攣（仰臥位、雙下肢伸直）113.檢查雙側(cè)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)114.檢查有無凹陷性水腫115觸診左右足背動(dòng)脈116.分別檢查左右跟腱反射（仰臥位，髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢外旋、外展）117.分別檢查左

57、右踝陣攣（仰臥位，髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲）118.分別檢查左右巴賓斯基征（仰臥位、雙下肢伸直）119.分別檢查左右奧本漢姆征（仰臥位、雙下肢伸直）120.分別檢查左右凱爾尼格征121.檢查布魯津斯基征（仰臥，去枕）122.分別檢查左右拉賽格征（仰臥位、雙下肢伸直）123檢查腰椎活動(dòng)度（立位，屈、伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)）124.觀察步態(tài)12.其他值得注意的問題正確答案:1隱私：對(duì)病人的“隱私“，要保密，有關(guān)泌尿生育系統(tǒng)病史，問診時(shí)聲音要低，語言要婉轉(zhuǎn)。2危重病人：在作扼要的詢問和重點(diǎn)檢查后，應(yīng)立即進(jìn)行搶救，待病情好轉(zhuǎn)后再作詳細(xì)的詢問病史及其他檢查，以免延誤治療。3其他醫(yī)療單位轉(zhuǎn)來的病情介紹或病歷摘要：應(yīng)當(dāng)給予

58、足夠的重視。但只能作為參考材料；還須親自詢問病史、檢查，以作為診斷的依據(jù)。4問診時(shí)間要掌握適當(dāng)：一般不超過40min。但除了危重病人外，也不應(yīng)過于簡短；低于10min。5結(jié)束語：問診結(jié)束后，以結(jié)束語暗示問診結(jié)束，充分說明詢問者的作用、義務(wù)；對(duì)病人的要求和希望；明確地講明今后的診療計(jì)劃，包括詢問者和病人今后要做的工作，以及預(yù)約下一次就診時(shí)間等。13.電除顫術(shù)正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1.施術(shù)者著工作衣，戴工作帽、口罩。2.除顫器，電極板導(dǎo)電糊或生理鹽水墊。3.急救藥品、氧氣、吸引器、氣管插管、心電圖機(jī)等。(二)操作方法1.指征：患者突然意識(shí)喪失，面色蒼白或發(fā)紺，大動(dòng)脈(頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈)搏動(dòng)消失，心

59、臟驟停診斷成立，或經(jīng)心電圖確認(rèn)存在心室顫動(dòng)或撲動(dòng)。2.打開除顫器電源開關(guān)，并檢查選擇按鈕處于“非同步“位置。3.電極板涂布導(dǎo)電糊或墊上生理鹽水墊，然后將電極板的導(dǎo)線插頭與除顫器插孔連接。4.按下充電按鈕，將除顫器充電至300J左右，最高用到360J(同步除顫150200J)。目前自動(dòng)體外除顫儀(AEDs)包括單相波和雙相波兩類除顫波形。不同的波形對(duì)能量的需求有所不同，單相波形電除顫：首次電擊能量200J，第2次200300J，第3次360J。雙相波形電除顫：首次使用150J或200J。5.將電極板分別置于胸骨右緣第2肋間及心尖部(或心尖部和左肩胛下角區(qū))，并用力按緊，在放電結(jié)束之前不能松動(dòng)，以

60、保證有效的阻抗，有利于除顫成功。6.確定無人與患者及床接觸后，同時(shí)按壓兩個(gè)“放電“按鈕進(jìn)行電擊，除顫器放電后再放開按鈕。7.放電后立即觀察患者心電示波心律，并做心電記錄，心臟聽診，測血壓、呼吸，觀察神志情況，觀察除顫是否成功并決定是否需要再次除顫。8.除顫完畢，關(guān)閉電除顫器電源，將電極板擦干凈，收存?zhèn)溆谩?三)注意事項(xiàng)1.一旦室顫發(fā)生，盡快采取心臟復(fù)蘇措施，在顫動(dòng)波粗大期內(nèi)進(jìn)行電除顫。2.為保證除顫效果，首次電除顫所用能量應(yīng)較大(200300J)，以期除顫一次成功。3.可輔以利多卡因等抗心律失常藥物，或腎上腺素刺激心肌收縮產(chǎn)生粗大波。4.任何時(shí)候試圖除顫，都必須將心肺復(fù)蘇(CPR)和除顫協(xié)調(diào)好