急性中毒的診斷思維與救治進(jìn)展

1、急性中毒的診斷思維與救治進(jìn)展第1頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三中毒概況我國(guó)是農(nóng)藥生產(chǎn)和使用大國(guó)，每年大約有24萬(wàn)噸農(nóng)藥上市，其中有機(jī)磷農(nóng)藥約占1/3強(qiáng)。不完全統(tǒng)計(jì)，全國(guó)每年約有10余萬(wàn)人中毒，其中有機(jī)磷農(nóng)藥中毒約占60%以上。目前急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP），救治死亡率平均10%，遠(yuǎn)高于國(guó)外的2%，而重度AOPP死亡率超過(guò)70%。云南省城鄉(xiāng)居民主要死亡原因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：損傷和中毒粗死亡率25.93/10萬(wàn)，排位第三名，明顯高于全國(guó)排位第五名的水平。生產(chǎn)性和生活性中毒事件越來(lái)越多。 第2頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三急性中毒病因職業(yè)性中毒

2、有毒原料、輔料、中間產(chǎn)物、成品保管、使用、運(yùn)輸生活性中毒誤食、意外接觸有毒物質(zhì)用藥過(guò)量、自殺或謀害第3頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三烏克蘭總統(tǒng)尤先科二惡英中毒第4頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三毒物代謝毒物吸收呼吸道 ： 煙、霧、蒸氣、氣體 一氧化碳消化道： 各種毒物經(jīng)口食入皮膚粘膜 ：苯胺、硝基苯、四乙鉛、有機(jī)磷農(nóng)藥代謝解毒主要在肝通過(guò)氧化、還原、水解、結(jié)合 毒性降低少數(shù)在代謝后毒性反而增加（對(duì)硫磷氧化成對(duì)氧磷）毒物排出大多數(shù)毒物由腎排出一部分經(jīng)呼吸道排出經(jīng)糞便從消化道排出經(jīng)皮膚排出乳汁排出第5頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)

3、19分，星期三嚴(yán)重食物中毒，南京江寧湯山200人嚴(yán)重食物中毒第6頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三中 毒 機(jī) 理局部的刺激腐蝕作用缺氧麻醉作用抑制酶的活性干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能受體的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合第7頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三1、抑制細(xì)胞酶的活性 如細(xì)胞色素氧化酶、乳酸脫氫酶、葡萄糖脫氫酶、琥珀酸脫氫酶、丙酮酸氧化酶、磷酸酯酶等的硫基或氨基結(jié)合并使共失去活性，干擾心肌細(xì)胞的代謝使心肌組織受損。常見毒物如砷及其化合物，銻及化合物，有機(jī)汞化合物。丙酮酸脫氫酶的調(diào)節(jié)第8頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三2、影響心肌的興奮

4、和傳導(dǎo)性： 常見毒物鋇及化合物、銻及及基化合物、有機(jī)汞化合物、有機(jī)氯農(nóng)藥、苯和汽油等，也見于烏頭堿中毒。3、抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 如酚、甲酚等可作用于血管舒收中樞；砷及其化合物通過(guò)對(duì)血管舒縮中樞抑制作用，使血管平滑肌麻痹，有效血氧量降低，影響心肌供血；銻及其化合物可抑制大腦皮質(zhì)引起迷走神經(jīng)功能紊亂誘發(fā)心律失常。 第9頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三4、干擾機(jī)體糖、脂肪及蛋白質(zhì)的代謝。5、引起機(jī)體電解質(zhì)紊亂： 如銻和鋇及其化合物中毒可通過(guò)鈣離子的轉(zhuǎn)移使鉀在體內(nèi)分布異常，鉀排出增加導(dǎo)致低血鉀癥。6、導(dǎo)致組織嚴(yán)重缺氧： 多見有害氣體如氯氣、氨氣、硫化氫、一氧化碳及氰化物等破壞

5、機(jī)體低氧合作用。第10頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三詢問(wèn)中毒病史詢問(wèn)毒物接觸史：毒物種類如何中毒中毒時(shí)間和中毒量發(fā)病原因嘔吐物性狀，特殊氣味生活情況、精神狀況發(fā)病地點(diǎn)發(fā)病經(jīng)過(guò)病人職業(yè)既往病史和服藥情況家中藥品有無(wú)缺少第11頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三詢問(wèn)中毒病史懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無(wú)爐火及煙筒？同室人情況懷疑職業(yè)性中毒：詢問(wèn)職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類和時(shí)間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及是否發(fā)生過(guò)中毒事故對(duì)無(wú)明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應(yīng)想到中毒的可能懷疑服藥過(guò)量詢問(wèn)既往有何疾病吃什么藥及藥量

6、等懷疑食物中毒詢問(wèn)進(jìn)食的種類、來(lái)源和同餐人員發(fā)病情況懷疑服毒自殺詢問(wèn)發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場(chǎng)有無(wú)空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標(biāo)簽等注 意 第12頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三臨床表現(xiàn)皮膚粘膜癥狀燒灼傷皮膚顏色的改變 發(fā)紅、紫紺、黃染各種皮炎眼部癥狀瞳孔改變 瞳孔縮小瞳孔散大色視改變失明眼部器官損害第13頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三神經(jīng)系統(tǒng)及精神癥狀昏迷 譫妄 驚厥肌纖維震顫癱瘓精神失常等臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀異常呼吸氣味呼吸頻率改變 呼吸增快 呼吸減慢上呼吸道炎癥 肺炎 哮喘 肺水腫等第14頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，

7、星期三循環(huán)系統(tǒng)癥狀心律失常心臟驟停休克泌尿系統(tǒng)癥狀尿色改變尿道炎癥狀急性腎功能不全臨床表現(xiàn)第15頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三血液系統(tǒng)癥狀貧血白細(xì)胞減少出血發(fā)生白血病消化系統(tǒng)癥狀急性胃腸炎癥狀肝大 黃疸 肝功異常臨床表現(xiàn)第16頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查血尿便常規(guī)血生化凝血血?dú)舛疚锓治龆ㄐ远康?7頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查作為輔助診斷毒物定性定量檢查毒物體內(nèi)代謝產(chǎn)物檢查毒物中毒機(jī)理檢查毒物選擇性對(duì)器官損害的機(jī)能檢查第18頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期

8、三急性中毒診斷中毒病人應(yīng)注意檢查神志狀態(tài)（清醒、矇眬、昏迷或譫妄）患者衣物有無(wú)藥（毒）漬、顏色和特殊氣味皮膚有無(wú)皮炎性損害、傷口及出血等，皮膚、口唇顏色有無(wú)改變（紫紺、櫻紅、蒼白或灰白色等）結(jié)膜有無(wú)充血，鞏膜有無(wú)黃染，視力有無(wú)減退或突然失明第19頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三急性中毒診斷中毒病人注意檢查注意瞳孔大小，對(duì)光反應(yīng)注意呼吸速率、節(jié)律，有無(wú)呼吸困難，肺部有無(wú)羅音，呼氣有無(wú)特殊氣味注意心率快慢，節(jié)律是否整齊，有無(wú)心律失常，以及血壓高低情況注意嘔吐物及排泄物（糞、尿）的顏色、氣味，腹部有無(wú)疼痛注意有無(wú)肌肉顫動(dòng)及痙攣第20頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23

9、點(diǎn)19分，星期三1234有生命危險(xiǎn) 病情嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重且情況不穩(wěn)定 有癥狀但尚穩(wěn)定 癥狀較輕無(wú)癥狀 第21頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三中毒時(shí)期評(píng)估中毒前期中毒期恢復(fù)期同種毒物中毒患者，入院時(shí)可能處于中毒不同時(shí)期第22頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三臨床診斷思維注意事項(xiàng)1、凡是不能用器質(zhì)性疾病或其他原因解釋的內(nèi)科急癥，特別是以急性腸胃炎、呼衰、驚厥或昏迷等為突出表現(xiàn)者，考慮急性中毒的可能性大。2、不要漏診糖尿病酮癥酸中毒，高滲性非酮癥昏迷，低血糖、中暑、CO中毒、急性腦血管意外，中樞神經(jīng)感染導(dǎo)致的昏迷。3、了解病人的社會(huì)關(guān)系、精神問(wèn)題，是

10、否被盜等，留取剩余毒物、嘔吐物、胃內(nèi)毒物、尿、糞、血液標(biāo)本作毒物分析助診。第23頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三急性中毒的臨床經(jīng)過(guò)1.急性反應(yīng)階段:局部與全身的立即反應(yīng)；2.暫時(shí)緩解階段:由于局部毒物彌散或血液中毒濃度暫時(shí)被稀釋，以及機(jī)體代償反應(yīng)致癥狀減輕。通常13h好轉(zhuǎn)或加重。3、臟器損害階段:經(jīng)數(shù)小時(shí)的暫緩期后又再次加重，甚至休克，MODS或MOF。第24頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三不同的中毒雖然有各自不同的機(jī)理但是卻有其共性多臟器受到毒物的侵襲,累及造成急性臟器衰竭,例如毒鼠強(qiáng)就可以造成神經(jīng),消化,泌尿,循環(huán)和凝血多臟器衰竭. 機(jī)體

11、受到嚴(yán)重打擊造成炎性介質(zhì)失控性釋放造成病人在受到中毒物質(zhì)的打擊同時(shí)又會(huì)受到炎性介質(zhì)的二次攻擊造成病情加重而死亡. 器官功能受損免疫功能受損,易感性增加容易并發(fā)感染.第25頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三發(fā)病機(jī)制炎癥細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)異常釋放 組織缺血再灌注損傷和自由基生成 腸道屏障功能破壞和細(xì)菌/毒素移位 其它因素的二次打擊(免疫系統(tǒng)預(yù)激活和臟器功能受損) 炎癥反應(yīng)失衡和免疫抑制 微循環(huán)障礙第26頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷、中毒 嚴(yán)重的SIRSSIRSMODS第二次打擊休克、感染、缺氧康復(fù)SIRS康復(fù)MO

12、DSMODS的二次打擊學(xué)說(shuō)第27頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三多器官功能障礙綜合征的發(fā)病機(jī)制示意圖炎癥細(xì)胞激活炎癥介質(zhì)釋放組織缺血內(nèi)皮細(xì)胞損傷腸道屏障衰竭毒素/細(xì)菌移位持續(xù)的異常炎癥反應(yīng)MODS第28頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三缺血再灌注導(dǎo)致的MODS組織器官低灌注組織缺氧無(wú)氧代謝血流再分布酸中毒再灌注損傷細(xì)胞功能障礙炎癥反應(yīng)/全身性感染MODS第29頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三內(nèi)毒素誘導(dǎo)的促炎介質(zhì)級(jí)連反應(yīng)由細(xì)菌的內(nèi)毒素作用于巨噬細(xì)胞釋放TNF，TNF 誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放IL-1，后者又作用于巨噬細(xì)胞及血管內(nèi)

13、皮細(xì)胞釋放IL-6和IL-8。促炎介質(zhì)少時(shí)只產(chǎn)生局部作用，量大時(shí)足以產(chǎn)生敗血癥休克。第30頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三SIRS是機(jī)體對(duì)各種刺激失控反應(yīng)局部炎癥反應(yīng) ：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度對(duì)等，僅形成局部反應(yīng)。有限的全身反應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度加重形成全身反應(yīng)，但仍能保持平衡失控的全身反應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)不能保持平衡，形成過(guò)度炎癥反應(yīng)即SIRS過(guò)度免疫抑制：過(guò)量炎性介質(zhì)導(dǎo)致免疫功能降低對(duì)感染易感性增加引起全身感染加重。免疫失衡：即失代償性炎癥反應(yīng)綜合征，造成免疫失衡，導(dǎo)致MODS第31頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三救治進(jìn)展

14、1、院前搶救立即終止接觸毒物加強(qiáng)生命支持治療： 保持氣道通暢 輔助呼吸 維持循環(huán)第32頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三2、醫(yī)院急診救治繼續(xù)維持基本生命功能盡快清除尚未吸收的毒物促進(jìn)已吸收毒物迅速排泄快速使用解毒藥物盡快清除已經(jīng)吸收的毒物（血液凈化療法）有效對(duì)癥處理第33頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三1、及時(shí)有效的清除毒物：是防止急性中毒性心血管損害的前提措施，如洗胃做到早洗，徹底洗、反復(fù)洗；利尿、利膽、利便，據(jù)情及時(shí)使用血液凈化技術(shù)。第34頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三2、遵循好一個(gè)原則：中毒毒物不明時(shí)以非特異性

15、清除毒物、非特異性解毒、保肝對(duì)癥處理為先，早期生命支持和保護(hù)器官功能為主。3、及時(shí)有效的對(duì)癥處理： 有抽搐時(shí)及時(shí)控制抽搐，首先安定； 高熱及時(shí)降溫處理； 心搏、呼吸驟停時(shí)應(yīng)迅速正確有效的進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇，做到四個(gè)早的生存鏈即早期認(rèn)別與呼叫：早期除顫；早期CPR；早期高級(jí)生命支持。 第35頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三4、早期高級(jí)生命支持與復(fù)蘇注意的問(wèn)題：（1）及早的建立有效供氧即氣管內(nèi)插管合理使用呼吸機(jī)和建立靜脈通路及早補(bǔ)充血容量與應(yīng)用復(fù)蘇藥物；（2）腎上腺素乃為復(fù)蘇一線選擇用藥；（3）血管加壓素也提為心搏驟停的一線用藥；（4）有作者提出，腎上腺素加用納洛酮可提高心搏

16、復(fù)跳率，尤其是中毒性心博驟停。第36頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三（5）對(duì)電轉(zhuǎn)復(fù)或加壓素治療無(wú)效的室顫或室速可應(yīng)用胺碘酮較用利多卡因更有效；（6）阿托品無(wú)論有無(wú)心臟活動(dòng)，及時(shí)使阿托品可增加心臟停搏患者自主循環(huán)的恢復(fù)和存活率；（7）心肺復(fù)蘇后應(yīng)重視監(jiān)測(cè)血糖變化，高血糖癥靜脈給胰島素予以控制；（8）復(fù)蘇后心血管功能的評(píng)估與保護(hù)心血管系統(tǒng)合理應(yīng)用血管活性和中醫(yī)的活血祛瘀法。第37頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三5、保護(hù)心肌細(xì)胞和血管功能：主要是保證有效的血容量、平衡血壓、糾正休克、改善微循環(huán)。 （1）優(yōu)化心肌能量代謝治療、保護(hù)心肌細(xì)胞：萬(wàn)爽利、能

17、量合劑、極化液、1、6-磷酸果糖、生脈注射液等。 （2）處理高血壓：對(duì)于嚴(yán)重或持續(xù)的高血壓，為保護(hù)心臟功能及防止腦損傷，可適當(dāng)給予處理。第38頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三（3）糾正低血壓及休克：患者血壓低于90/60mmHg，但循環(huán)良好、心跳不快、脈搏有力、無(wú)少尿者，可暫時(shí)觀察。若出現(xiàn)循環(huán)衰竭時(shí)立即積極抗休克治療。常用方法是：合理補(bǔ)充血容量，合理用好血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺，同時(shí)可應(yīng)用中藥制劑如生脈注射液和參附注射液。（4）用好糖皮質(zhì)激素。第39頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三6、心功不全的處理：由于毒物對(duì)心肌損害或在搶救時(shí)輸液過(guò)量

18、，可引發(fā)心功不全或急性肺水腫，一旦出現(xiàn)立即搶救： （1）給氧 ：高流量，4-6L/min （2）鎮(zhèn)靜 可首選嗎啡，安定。 （3）血管擴(kuò)張劑 臨床應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療中毒性心血管損害引起急性心功能不全效果好，可用擴(kuò)張靜脈為主藥（硝酸甘油、消心痛）； （4）利尿劑 ：速尿。 （5）增強(qiáng)心肌收縮力，由于急性中毒性心血管損害，選用增強(qiáng)心肌收縮力的藥物應(yīng)十分慎用。第40頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三7、心律失常的處理 急性中毒心血管損害?？沙霈F(xiàn)心律失常，主要是心肌細(xì)胞中毒和機(jī)體內(nèi)電解質(zhì)的紊亂，尤其是鉀、鈣、鎂的失衡。臨床實(shí)踐提示對(duì)癥處理，同時(shí)注意保護(hù)心肌細(xì)胞，調(diào)整電解質(zhì)酸堿的平

19、衡，重視鎂鹽的應(yīng)用，鎂是Na+K+ATP酶輔助因子，有中樞神經(jīng)鎮(zhèn)靜，防治室性心律失常，保護(hù)細(xì)胞線粒體功能等作用。常見的幾種心律失常的處理：第41頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三 （1）室性心動(dòng)過(guò)速：可選用胺碘酮150mg或者利多卡因100mg加入液體20ml緩慢靜注； （2）室上性心動(dòng)過(guò)速：可選用心得安10mg口服或心得安35mg加入液體20ml中緩慢靜注； （3）過(guò)緩性心律失常：可選用阿托品或異丙腎上腺素； （4）傳導(dǎo)阻滯：當(dāng)出現(xiàn)度或度房室傳導(dǎo)阻滯可選用阿托品或異丙腎上腺素； （5）及時(shí)足量使用特殊解毒劑，達(dá)到盡早消除毒物對(duì)心血管的損害。其原則是早期、足量、盡快達(dá)到

20、解毒的有效量，維持藥效時(shí)間，防止副作用；選擇正確的給藥方法。 （6） 尤其要重視電解質(zhì)與酸堿的平衡第42頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三8、早期臟器功能支持 在防止急性中毒對(duì)心血管的損害的同時(shí)要對(duì)其他重要器官功能早期保護(hù)與支持，尤其是呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能的好壞對(duì)心血管的功能恢復(fù)影響較大。 第43頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三早期通氣支持： 呼吸衰竭是急性中毒致MODS中最突出、最常見的問(wèn)題。早期通氣，目的在于早期保持肺泡張開或再?gòu)堥_，防止缺氧和低氧血癥。早期防治腦水腫： 急性重度中毒病人易發(fā)生中毒性腦病、腦水腫，較早期防治腦水腫

21、是救治急性重度中毒病人MODS的重要環(huán)節(jié)。 早期保護(hù)肝功能。第44頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三早期防治急性腎功能衰竭： 由于許多毒物進(jìn)入機(jī)體要經(jīng)腎臟排出，易引腎功能損害。急性重度中毒若發(fā)生急性腎功能衰竭，給救治帶來(lái)困難：一是毒物不能盡快地排泄，繼續(xù)毒害機(jī)體；二是肺水腫、腦水腫、腦疝不能有效地控制；三是電解質(zhì)失衡不能夠有效地調(diào)節(jié)。因此，要重視腎的血氧供應(yīng)、合理使用利尿劑，適時(shí)適量應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。第45頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三吸入性中毒： 盡快離開現(xiàn)場(chǎng)，保持呼吸道通暢、吸氧、高壓氧接觸中毒：局部清洗經(jīng)口中毒： 清醒合作者催吐、口服洗胃

22、 意識(shí)障礙，不合作者插胃管洗胃 導(dǎo)瀉 全腸灌洗（）尋找體內(nèi)隱藏的毒庫(kù) 支氣管肺泡沖洗 消化道 陰道第46頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三全腸灌洗復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散”一袋（137.15克），活性炭100克（或者蒙脫石粉3.020袋，或者漂白土150克），加水2000ml，經(jīng)胃管灌入300ml，剩余量以每分鐘1224ml的速度在1小時(shí)內(nèi)經(jīng)胃管滴完，觀察排大便情況及不良反應(yīng)，1小時(shí)無(wú)效則重復(fù)用藥一劑，以每分鐘2448ml的速度在1小時(shí)內(nèi)經(jīng)胃管滴完，直至大便變?yōu)楹谏蚱淄烈后w時(shí)可結(jié)束給藥；總給藥量不能超過(guò)4升。 第47頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星

23、期三洗胃液選擇及注意事項(xiàng)洗胃液常見毒物注意事項(xiàng)牛奶、蛋清、植物油腐蝕性毒物口服磷化鋁選用植物油液體石蠟汽油、煤油、甲醇等口服液體石蠟后再用清水洗胃10%活性炭懸液河豚、生物堿及其他多種毒物15000高錳酸鉀鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物等對(duì)硫磷中毒禁用2%碳酸氫鈉有機(jī)磷殺蟲藥、苯、汞等敵百蟲及強(qiáng)酸中毒禁用10%氫氧化鎂懸液硝酸、鹽酸、硫酸等3%5%醋酸、食醋氫氧化鈉、氫氧化鉀等生理鹽水砷、硝酸銀等石灰水上清液氟化鈉、氟乙酰胺等5%10%硫代硫酸鈉氰化物、汞、砷等0.3%過(guò)氧化氫阿片類、氰化物、高錳酸鉀等第48頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三促進(jìn)已吸收毒物迅速排泄強(qiáng)制

24、利尿禁忌癥：A、不經(jīng)腎臟排泄的毒物 B、有心、肺、腎功能衰竭 C、無(wú)法對(duì)電解質(zhì)及血液動(dòng)力學(xué)進(jìn)行監(jiān)護(hù) D、休克病人、休克未糾正者選擇方法：A、涌透性利尿原理：采用甘露醇的高滲不吸收的作用，經(jīng)腎排泄時(shí)減少近曲小管對(duì)溶質(zhì)和水分的重吸收利尿。適用：非酸非堿毒物中毒第49頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三方法：20%甘露醇125ml快滴，緊接用20%甘露醇100ml加5%GS1000ml，10%氯化鉀20ml靜滴，與林格氏液交替靜滴，速度300500ml/hr，維持每小時(shí)尿量300500ml，但24小時(shí)甘露醇量150克B、堿性利尿原理：給堿性藥物使尿PH保持在7.5以上，使酸性及

25、弱酸性藥物在腎小管中解離，減少向腎小管內(nèi)擴(kuò)散，使排泄增加。適用：苯巴比委、異煙肼、水揚(yáng)酸類中毒。方法：5%G.S1000ml 0.9%N.S300ml 10%pot.chloride 15ml Vgtt 5%NaHCO3-72ml 300500ml/hr第50頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三C、酸性利尿原理：使堿性藥物在腎小管中解離，減 少向腎小管內(nèi)擴(kuò)散，使排泄增加。適用：苯丙胺、士的寧、奎寧中毒方法：氯化銨75mg/kg，分次口服或胃管內(nèi)入。觀察：尿量、PH5.5，在已發(fā)生代酸或肌紅 蛋白尿時(shí)則禁用。注意：無(wú)論酸或堿性利尿、輸液均不能阻止近 曲小管對(duì)毒物的重吸收，因

26、而需在循環(huán) 良好的同時(shí)使用速尿20mg v，保持出入 量平衡。第51頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三快速使用解毒藥物 一般性：活性炭、蛋清、牛奶等，吸附毒物或?qū)?粘膜起保護(hù)作用，無(wú)特異性解毒效力。中和性：強(qiáng)酸弱堿（氫氧化鋁凝膠、思密達(dá) 粉） 強(qiáng)堿弱酸（檸檬、食醋加2/3水）非特異性：Vit C 、凱西萊、泰特、古拉定、阿 拓莫蘭（還原型谷胱甘肽）特異性：（見表） 第52頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三解 毒 劑對(duì)抗毒物阿托品有機(jī)磷、毒菌、烏頭堿中毒、毛果蕓香堿、新斯的明肟類(解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷、苯克磷、解磷針)有機(jī)磷納洛酮嗎啡類氟嗎西尼（

27、安易醒）苯二氮卓類解氟靈（乙酰胺）氟乙酰胺、甘氟美蘭(亞甲蘭)1-2mg/kg搶救亞硝酸鹽中毒及高鐵血紅蛋白血癥4-DMAP(4一二甲基氨基苯酚)硫化物、氰化物亞硝酸異戊酯、亞硝酸鈉氰化物二硫基丙醇砷、汞中毒二硫基丙磺酸鈉鉛中毒二硫基丁二酸鈉Vit B6毒鼠強(qiáng)硫代硫酸鈉砷、汞、鉛、氰化物、碘、溴中毒第53頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三血液凈化療法 對(duì)中毒量大，致死性毒物中毒臨床癥狀危重、致死率高、無(wú)特效解毒藥或毒物代謝后毒性加強(qiáng)都應(yīng)早期啟用該療法，確能起到搶救病人生命，是目前被確認(rèn)的搶救重度急性中毒的新技術(shù)。 透析適應(yīng)癥：水溶性與蛋白結(jié)合較少的化合物如撲熱息病、苯丙

28、胺、溴化物、酒精、乙二醇、鋰鹽、眠爾通、甲醇、苯巴比妥、水揚(yáng)酸鹽等中毒。以及中毒后發(fā)生腎功能衰竭者。第54頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三血液灌流適應(yīng)癥：巴比妥類、苯二氮卓類、抗精神病安定類、解熱鎮(zhèn)靜類藥，有機(jī)磷農(nóng)藥，有機(jī)酸，有機(jī)氟（鼠藥），有機(jī)氯農(nóng)藥，毒鼠強(qiáng)、洋地黃類，茶堿類、毒蕈等中毒均有效。換血療法：適用于硝酸鹽、亞硝酸鹽、氰化物、氯化物、溴化物、磺胺、硝基苯、含氧化合物等所致的重度高鐵血紅蛋血癥。 第55頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三臨床常見 MODS 的發(fā)展過(guò)程MODS SIRS急性循環(huán)障礙嚴(yán)重感染急性肺損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)急性

29、中毒急性胰腺炎嚴(yán)重?zé)齻?6頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三炎癥反應(yīng)的發(fā)展過(guò)程局限性炎癥反應(yīng)有限的早期全身炎癥反應(yīng)重度全身炎癥反應(yīng)或炎癥反應(yīng)失控(SIRS)過(guò)度免疫抑制第57頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三SIRS和MODS的治療原則提高復(fù)蘇質(zhì)量 防治感染是預(yù)防MODS極為重要的措施 臟器支持治療改善全身情況，如體液、電解質(zhì)和酸堿度的平衡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等免疫調(diào)理治療 防治ARDS 、腎功能不全 、急性肝功能衰竭 、急性應(yīng)激性潰瘍等器官衰竭第58頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三SIRS和MODS的治療理想預(yù)防、治療SIRS

30、 藥物的條件：從SIRS發(fā)病到MODS的整個(gè)過(guò)程中都有多個(gè)因素參與，因此藥物必須能夠作用于病程的多個(gè)環(huán)節(jié)良好的安全性烏司他丁是人體內(nèi)本身存在的物質(zhì)，在體內(nèi)起內(nèi)源性器官保護(hù)作用，而其廣譜和高效的特性也決定了UTI能夠有效作用于SIRS 、MODS的各個(gè)環(huán)節(jié)專家共識(shí)：烏司他丁是防治SIRS的理想藥物第59頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三天普洛安（烏司他?。┮种扑饷?抑制多種蛋白、糖、脂類水解酶 抑制炎癥介質(zhì)的過(guò)度釋放 改善微循環(huán)、改善組織灌注穩(wěn)定膜結(jié)構(gòu)MODS SIRS急性循環(huán)障礙嚴(yán)重感染急性肺損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)急性中毒急性胰腺炎嚴(yán)重?zé)齻钄嗟?0頁(yè)，共69頁(yè)，202

31、2年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三細(xì)菌、內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)并治炎性介質(zhì)內(nèi)毒素病原微生物SIRS MODS抗生素烏司他丁血必凈第61頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三血必凈注射液治療膿毒癥 血必凈注射液是我國(guó)唯一通過(guò)、期臨床的治療膿毒癥的中藥新藥，該藥具有明確的拮抗內(nèi)毒素、拮抗炎性介質(zhì)的作用。 多中心、隨機(jī)、平行對(duì)照研究，309例進(jìn)入臨床試驗(yàn)。其中有304例（治療組182例，對(duì)照組122例） 按方案完成臨床試驗(yàn)，有5例（治療組）脫落。治療三天，治療組愈顯率86.3%，對(duì)照組77.9%，治療組優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05)，提示治療組在治療早期（3天時(shí)）治療膿毒癥的療效優(yōu)于對(duì)照組。第62頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三阻斷惡化降低病死率縮短治療住院時(shí)間有效保護(hù)受累器官改善微循環(huán)低灌注 ？早期 集束 平衡1藥融4法 內(nèi)因治療Sepsis膿毒癥Sepsis病原微生物抗生素內(nèi)毒素炎性介質(zhì)免疫凝血微循環(huán)第63頁(yè)，共69頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)19分，星期三內(nèi)毒素的產(chǎn)生及致病原因輕度感染產(chǎn)生的內(nèi)毒素，可被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（RES）清除。身體僅僅會(huì)有不適和局部的炎癥反應(yīng)。中度感染產(chǎn)生的內(nèi)毒素，超出