股份公司嚴重差錯標準宣傳材料課件

1、股份公司嚴重差錯標準宣傳材料課件股份公司嚴重差錯標準宣傳材料課件第09條：航空器時控件超時使用或航空器、時控項目、維修項目超時檢修、測試等，導致航空器不適航。 第10條：起落架、發(fā)動機、飛行操縱系統(tǒng)帶外來物起飛。 第11條：人為原因導致航空器一個或多個系統(tǒng)工作不正常，嚴重影響航空器運行。 第12條：人為原因造成人員受輕傷、航空器或部附件受損、客艙設備或地面設備受損。 第13條：未按規(guī)定時間或程序完成適航指令且航空器繼續(xù)運行。 第14條：操縱面夾板、掛鉤、空速管套、靜壓孔塞、撐桿、前輪轉彎銷、起落架安全銷未取下，航空器滑出。 第15條：對發(fā)動機性能監(jiān)控失誤，導致航空器返航、備降、中斷起飛。新版標

2、準涉及機務的條款B類嚴重差錯 牛牛文庫文檔分享第09條：航空器時控件超時使用或航空器、時控項目、維修項目超事例：某維修人員在執(zhí)行客艙門封嚴條更換過程中，錯誤的執(zhí)行工作單卡，導致飛機起飛后座艙壓力保持不住返航。某維修人員在飛機短停期間辦理縫翼系統(tǒng)故障保留時，錯誤的執(zhí)行了襟翼失效程序，飛機滑回。某維修人員拆換飛機主輪時未嚴格按照手冊要求檢查確認輪軸襯套在位情況，導致飛機在主輪缺少輪軸襯套的情況下起飛，并在落地后檢查發(fā)現(xiàn)相關主輪熱釋放。典型事例A類嚴重差錯第14條：未按維修程序操作、漏做、漏檢或錯誤執(zhí)行工作單卡，且航空器滑出。工程公司自2010年來共發(fā)生此類事件 7 起，其中2013年新增 3 起。

3、 牛牛文庫文檔分享事例：典型事例A類嚴重差錯第14條：未按維修程序操作、漏做、事例：某B737-800飛機執(zhí)行航后加航前維修工作時，維修人員未嚴格按照要求在領用航材時對航材進行核對和復查，導致誤將B737-700的剎車組件裝上該飛機，直到飛機起飛后才發(fā)現(xiàn)安裝錯誤。某維修單位維修控制人員失誤，未按照航線變更執(zhí)管單位新開航線的規(guī)定評估執(zhí)飛航線的生產準備工作，安排未配備救生筏的飛機執(zhí)行跨水航班任務，隨后該問題被機組發(fā)現(xiàn)，導致飛機在外站AOG停場。A類嚴重差錯典型事例第16條：低于運行標準放行航空器，且航空器起飛。工程公司自2010年來共發(fā)生此類事件 5 起。 牛牛文庫文檔分享事例：A類嚴重差錯典型事

4、例第16條：低于運行標準放行航空器，事例：某飛機機組在執(zhí)行航前檢查時，發(fā)現(xiàn)該架飛機的無線電電臺證已過期，維修人員接報后在后續(xù)的檢查中又發(fā)現(xiàn)另一架飛機無線電電臺證也已過期。事件的直接原因是工作人員未能嚴格按照程序要求完成電臺證的交接及更換任務。由于工作人員未能嚴格按照飛機證件管理程序操作，導致某飛機新更換的電臺證沒有放在飛機上，造成該飛機電臺證過期，直到被質量監(jiān)察人員發(fā)現(xiàn)后才予以更換。典型事例A類嚴重差錯第17條：航空器適航證、國籍登記證和電臺執(zhí)照失效放行航空器。自2010年來工程公司共發(fā)生此類事件 2 起。 牛牛文庫文檔分享事例：典型事例A類嚴重差錯第17條：航空器適航證、國籍登記證事例：某維

5、修單位放行人員未能按照MUMOP09-005“飛機航線維修工作的管理”程序中“（飛機放行前須確保）航空器上必須配備的技術文件、證件完好并齊全有效”的要求執(zhí)行，忘將飛行技術記錄本放在飛機上，導致某飛機沒有攜帶飛行技術記錄本即執(zhí)行了航班，落地后維修人員反映沒有找到飛行技術記錄本，重新配備記錄本后才放行了飛機。典型事例A類嚴重差錯第19條：未按運行要求配備機載應急設備或完整有效的航行資料，且航空器起飛。自2010年來工程公司共發(fā)生此類事件 2 起。 牛牛文庫文檔分享事例：典型事例A類嚴重差錯第19條：未按運行要求配備機載應急事例：某維修單位工作人員在危險品倉庫取用石油溶劑油過程中未按照危險品管理規(guī)定

6、操作，導致危險品倉庫一間庫房內發(fā)生火情，造成一起人為原因的地面不安全事件。典型事例A類嚴重差錯第20條：違反危險品運輸規(guī)定，造成危險品事件。自2010年來工程公司共發(fā)生此類事件 1 起。 牛牛文庫文檔分享事例：典型事例A類嚴重差錯第20條：違反危險品運輸規(guī)定，造成事例：某飛機落地停靠廊橋后，食品公司和飛機清潔工兩名工作人員請求維修人員幫忙打開左右后客艙門以便工作，維修人員上機開右后艙門時，未嚴格執(zhí)行艙門操作的檢查工作程序，在未確認是否已經解除待命的情況下直接提艙門打開手柄（此時滑梯待命手柄在待命位），造成右后客艙門滑梯意外釋放。某實習人員在飛機短停期間，脫離帶教教員視線，私自按照客艙清潔工要求

7、打開客艙右前門時，誤將滑梯放出。典型事例A類嚴重差錯第21條：人為原因造成艙門應急滑梯釋放（滑梯包掉落但未充氣展開，以及航 空器停場維修期間除外）。自2010年來工程公司共發(fā)生此類事件 3 起，其中2013年新增 1 起。 牛牛文庫文檔分享事例：典型事例A類嚴重差錯第21條：人為原因造成艙門應急滑梯事例：某維修單位維修控制人員計劃工作安排錯誤，將第二天的工作誤作當天的計劃工作下發(fā)，其后在維管系統(tǒng)中關閉任務時也未按照程序要求逐項核實，導致實際應在當日完成的工作沒有執(zhí)行而維管系統(tǒng)中已關閉，至10天后發(fā)現(xiàn)時，已有5項工作超期。某維修單位維修人員定檢期間未按工作單卡要求執(zhí)行救生衣時壽的檢查工作，導致運

8、行飛機救生衣超期。典型事例B類嚴重差錯第9條：航空器時控件超時使用或航空器、時控項目、維修項目超時檢修、測試等，導致航空器不適航。自2010年來工程公司共發(fā)生此類事件 2 起，其中2013年新增 1 起。 牛牛文庫文檔分享事例：典型事例B類嚴重差錯第9條：航空器時控件超時使用或航空事例：某飛機執(zhí)行航班落地后，在短停檢查時維修人員發(fā)現(xiàn)襟翼整流罩處有一條毛毯，飛機攜帶外來物執(zhí)行了前次航班。某維修人員送機時，未將前起落架安全銷完全拔出，也未嚴格按照要求對工具進行清點檢查，使銷子外殼、內芯和內芯彈簧遺留在前起落架下位鎖銷孔內。導致該飛機起飛后，前起落架無法收上而返航。某維修人員在執(zhí)行飛機APU燃油交輸

9、活門校裝和更換作動馬達工作中，未嚴格執(zhí)行工具“三清點”要求，將一把手電筒遺留在飛機右輪艙內，導致飛機攜帶工具飛行。某維修人員航前將一副地面工作用耳機遺留在飛機前輪艙內并隨飛機起飛，主要原因是工具在放行小組間串用、工具一次領用二次分發(fā)、起飛前未嚴格清點。典型事例B類嚴重差錯第10條：起落架、發(fā)動機、飛行操縱系統(tǒng)帶外來物起飛。自2010年來工程公司共發(fā)生此類事件 10 起，其中2013年新增 1 起。 牛牛文庫文檔分享事例：典型事例B類嚴重差錯第10條：起落架、發(fā)動機、飛行操縱事例：由于維修人員在完成維修工作后未按手冊要求對相關跳開關進行重置，導致飛機起飛后機組反映起落架無法收上，同時液壓系統(tǒng)出現(xiàn)

10、低壓警告、低油面警告及起落架及艙門無法收上警告，最終導致飛機返航。某飛機起飛后不久，機組因發(fā)現(xiàn)3發(fā)滑油量下降明顯而決定返航。飛機落地后跟班機務檢查發(fā)現(xiàn)3發(fā)主滑油濾有滑油滲漏，進一步檢查發(fā)現(xiàn)主滑油濾放油堵塞封圈露出。造成此事件的原因是維修人員技能不足，放油堵塞與滑油蓋之間的保險打的過松而且方向不正確。典型事例B類嚴重差錯第11條：人為原因導致航空器一個或多個系統(tǒng)工作不正常，嚴重影響航空器運行。自2010年來工程公司共發(fā)生此類事件 8 起。 牛牛文庫文檔分享事例：典型事例B類嚴重差錯第11條：人為原因導致航空器一個或事例（續(xù)）：某飛機執(zhí)行航班時，在某導航點附近被發(fā)現(xiàn)偏航8海里。事后調查發(fā)現(xiàn)，造成此

11、事件的原因是由于維修人員下載導航數(shù)據庫時未進行有效性確認，下載了非有效版本的導航數(shù)據庫，導致該飛機的導航數(shù)據庫中部分航路坐標點信息不準確。某維修單位維修人員在執(zhí)行右發(fā)反推燈亮故障排故的過程中，將另一架飛機的部件拆下，倒件至該飛機進行故障判斷，之后卻未將此部件裝回原來的飛機，導致此飛機在缺少部件的情況下執(zhí)行后續(xù)航班隨后返航。經調查發(fā)現(xiàn)，造成事件的原因是維修人員未嚴格按照串件、倒件管理程序執(zhí)行工作。典型事例B類嚴重差錯 牛牛文庫文檔分享事例（續(xù)）：典型事例B類嚴重差錯 事例：某維修單位維修人員將某飛機從機場橋位拖至維修機庫，準備次日開始停場進行整機噴漆工作。在拖進機庫時，維修人員沒有按照維修規(guī)范的

12、要求對飛機進行監(jiān)護，導致飛機左水平安定面與擺放在機庫內的飛機機身接近架發(fā)生觸碰，造成左水平安定面后緣受損，飛機停場修理。典型事例B類嚴重差錯第12條：人為原因造成人員受輕傷、航空器或部附件受損、客艙設備或地面設備受損。自2010年來工程公司共發(fā)生此類事件 7 起。 牛牛文庫文檔分享事例：典型事例B類嚴重差錯第12條：人為原因造成人員受輕傷、事例（續(xù)）：2.某飛機定檢工作中，由于維修人員未按照AMM手冊操作，造成飛機前緣襟翼與支起的發(fā)動機反推整流罩和發(fā)動機整流罩擠壓，飛機發(fā)動機左右反推整流罩破損、發(fā)動機整流罩損傷。某飛機需拖進機庫進行排故工作。在拖飛機的過程中，維修人員沒有按照維修規(guī)范的要求對飛

13、機進行監(jiān)護，導致該機的右大翼翼尖以及右大翼4號縫翼靠翼尖處與機庫外停放的工作高梯發(fā)生碰撞，造成右大翼翼尖以及右大翼4號縫翼損傷。典型事例B類嚴重差錯 牛牛文庫文檔分享事例（續(xù)）：典型事例B類嚴重差錯 事例：某飛機執(zhí)行航班短停出港時，送機維修人員未按照防止人為差錯細化措施中“維修人員取下所有堵頭、銷子后須進行清點，并放在指定位置”的要求執(zhí)行，漏拔前輪轉彎銷且未能及時發(fā)現(xiàn)，導致飛機前輪轉彎失效。典型事例B類嚴重差錯第14條：操縱面夾板、掛鉤、空速管套、靜壓孔塞、撐桿、前輪轉彎銷、起落架安全銷未取下，航空器滑出。自2010年來工程公司共發(fā)生此類事件 5 起。 牛牛文庫文檔分享事例：典型事例B類嚴重差錯第14條：操縱面夾板、掛鉤、空速管第1條：C類、D類跑道侵入事件。第13條：航空器加注規(guī)格不符合要求的液壓油、滑油，導致航班運行不正常，或對系統(tǒng)部件造成損傷。第15條：人為原因造成