原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南詳解演示文稿

1、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南年詳解演示文稿第一頁(yè)，共八十五頁(yè)。（優(yōu)選）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南年第二頁(yè)，共八十五頁(yè)。四、診斷與鑒別診斷 (一)骨質(zhì)疏松的診斷 (二)骨質(zhì)疏松的鑒別診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查 (三)骨質(zhì)疏松診斷流程 五、預(yù)防及治療 (一)基礎(chǔ)措施 (二)藥物干預(yù) (三)抗骨質(zhì)疏松藥物臨床關(guān)注問(wèn)題 (四)康復(fù)治療 第三頁(yè)，共八十五頁(yè)。一、定義和分類骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特 征的骨胳系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映骨胳的兩個(gè)主要方 面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。2001年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究( NIH) 骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis ， OP)是一種以骨 量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加

2、，易發(fā)生 骨折為特征的全身性骨病(世界衛(wèi)生組織，WHO) 。第四頁(yè)，共八十五頁(yè)。正常的蜂窩狀小梁骨骨質(zhì)疏松的小梁骨第五頁(yè)，共八十五頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥分類原發(fā)性 絕經(jīng)后 骨質(zhì)疏松癥( I型):絕經(jīng)后5 10年內(nèi) 老年骨質(zhì)疏松癥( II型):老年人70歲后特發(fā)性骨質(zhì)疏松(包括青少年型) 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥:指由任何影響骨代謝的疾病和 (或)藥物導(dǎo)致第六頁(yè)，共八十五頁(yè)。(二)流行病學(xué) 骨質(zhì) 疏松癥 50 歲以上 女性 20.7% 男性為14.4% 2006年 全國(guó)50歲以 上 6944萬(wàn)人 2億 1千萬(wàn)人存在低骨量 北京 脊椎骨折 50歲以上婦女 15% 髖部骨折 1992年 男 83/ 10萬(wàn)，女80/

3、10萬(wàn); 2006年 男129/10萬(wàn) 女 229/10 萬(wàn) 女性骨折的危險(xiǎn)性(40% )高于乳腺癌、 子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和男性骨折的危險(xiǎn)性(13% )高于前列腺癌。 髖部骨折 1年之內(nèi) 死于合并癥20% 存活 者50%致殘 第七頁(yè)，共八十五頁(yè)。脆性骨折骨質(zhì)疏松性骨折 (脆性骨折) ，即在受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒?dòng)中即 可發(fā)生的骨折。骨質(zhì)疏松性骨折的常見(jiàn)部位是脊 椎、髖部和前臂遠(yuǎn)端。發(fā)生髖部骨折 后1年之內(nèi)，死于各種合并癥者達(dá)20% ，而存活 者中約50%致殘，生活不能自理，第八頁(yè)，共八十五頁(yè)。骨質(zhì) 疏松骨質(zhì) 疏松性骨折是可防、可治 的。骨質(zhì) 疏松癥盡早預(yù)防可以避免骨質(zhì)疏松及其骨折。骨質(zhì) 疏松

4、癥做到早 期診斷、及時(shí)預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)并采用規(guī)范的防治措施 是十分重要的。第九頁(yè)，共八十五頁(yè)。三、臨床表現(xiàn)疼痛脊柱變形發(fā)生脆性骨折早期常 無(wú)明顯的癥狀，往往在骨折發(fā)生后經(jīng)X線或骨密 度檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)已有骨質(zhì)疏松。 第十頁(yè)，共八十五頁(yè)。椎體第十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。疼痛腰背疼痛周身骨胳疼痛負(fù)荷增加 時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限，翻身、起坐及行走 有困難。 第十二頁(yè)，共八十五頁(yè)。脊柱變形身高縮短和駝背，脊柱畸 形和伸展受限。 胸椎壓縮性骨折會(huì)導(dǎo)致胸廓畸形， 影響心肺功能腰椎骨折可能會(huì)改變腹部解剖結(jié) 構(gòu)，導(dǎo)致便秘，腹痛，腹脹，食欲減低和過(guò)早飽脹 感等。 第十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從

5、站 高或者小于站高跌倒或因其他日?；顒?dòng)而發(fā)生的骨 折為脆性骨折。脆性骨折的常見(jiàn)部位為胸、腰 椎，髖部，橈、尺骨遠(yuǎn)端、肱骨近端發(fā)生過(guò)一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。 第十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。三、骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.固有因素 人種(白種人和黃種人）老齡女性絕經(jīng)母系家族史第十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。2.非固有因素 低體重性腺功能低下煙、酒、咖啡、飲食中營(yíng)養(yǎng)失 衡體力活動(dòng)缺乏、制動(dòng)、鈣和/或 維生素D缺乏(光照少或攝入少)、有影響骨代謝 的疾病應(yīng)用影響骨代謝藥物（糖皮質(zhì)激素過(guò)量、 甲狀腺激素過(guò)量、 抗癲癇藥物 、環(huán)孢A、他克莫司、肝素、 引起性腺功能低下的藥物、促性 腺激素釋放激素類似物

6、等 )第十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。 骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（IOF） ( 1 )您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就 會(huì)傷到自己的骨胳? (2)您的父母有沒(méi)有過(guò)輕微碰撞或跌倒就發(fā) 生髖部骨折的情況? (3)您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用可的松、強(qiáng) 的松等激素類藥品嗎? (4)您身高是否比年輕時(shí)降低了(超過(guò)3 cm)(5)您經(jīng)常大量飲酒嗎? (6)您每天吸煙超過(guò)20支嗎? (7)您經(jīng)?；几篂a嗎? (由于消化道疾病或者 腸炎而引起) (8)女士回答:您是否在45歲之前就絕經(jīng)了? (9)女士回答:您是否曾經(jīng)有過(guò)連續(xù)12個(gè)月 以上沒(méi)有月經(jīng)(除了懷孕期間) ? (10)男士回答:您是否患有陽(yáng)萎或者缺乏性 欲這些癥狀? 第

7、十七頁(yè)，共八十五頁(yè)。亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查( OSTA) 即年齡和 體重。OSTA指數(shù)計(jì)算方法是: (體重-年齡) xO.2，結(jié)果評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別 OSTA指數(shù) 低 -1 中 -1 -4 高 - 2.5) ，因臨床難以做出治療決策，使用 FRAX工具，可以方便快捷地計(jì)算出每位個(gè)體發(fā)生 骨折的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，為制定治療策略提供依據(jù)。適用 人群為40 -90歲男女， 90歲的個(gè)體可 分別按40歲或90歲計(jì)算。 第二十二頁(yè)，共八十五頁(yè)。(2)地區(qū)、人種差異問(wèn)題FRAX中骨折相關(guān)危險(xiǎn)因素的確定基于來(lái)自全球 包括北美、歐洲、亞洲、澳洲等多個(gè)獨(dú)立的大樣本的 前瞻性人群研究的原始資料和大樣本蕙萃分析，因此 是有共性的

8、。世界衛(wèi)生組織甚至建議那些尚沒(méi)有本 國(guó)資料的國(guó)家可使用與自己國(guó)家最接近的FRAX計(jì)算 工具，同樣有很好的參考價(jià)值。 第二十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。(3)骨折相關(guān)的其他因素 跌倒是發(fā)生骨折的 重要危險(xiǎn)因素，但在FRAX計(jì)算中沒(méi)有包括跌倒。 有兩個(gè)理由，其一是用來(lái)開(kāi)發(fā)這一工具的隊(duì)列研究 數(shù)據(jù)對(duì)跌倒的報(bào)告形式不一致，難以標(biāo)準(zhǔn)化;其 二，藥物的干預(yù)沒(méi)有明確的證據(jù)表明可以減少跌倒 患者的骨折危險(xiǎn)性。但實(shí)際中，避免跌倒的確是預(yù) 防骨折的有效措施。第二十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。(四)跌倒及其危險(xiǎn)因素1.環(huán)境因素，如: 一光線暗 一路上障礙物 一地毯松動(dòng) 一衛(wèi)生間缺乏扶手 一路面滑 2.健康因素，如: 一年齡 一女性 一

9、心律失常 一視力差 一應(yīng)急性尿失禁 一以往跌倒史 一直立性低血壓 一行動(dòng)障礙 一藥物(如睡眠藥、抗驚厥藥及影響精神藥 物等) 一久坐、缺乏運(yùn)動(dòng) 一抑郁癥 一精神和認(rèn)知能力疾患 一焦急和易沖動(dòng) 一維生素D不足血250HD 30 ng/mL ( 75 nn盯mo 一營(yíng)養(yǎng)不良 3.神經(jīng)肌肉因素，如: 一平衡功能差 一肌肉元力 一駝背 一感覺(jué)遲鈍 4.恐懼跌倒 第二十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。四、診斷與鑒別診斷臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方 面:確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病。 第二十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。(一)骨質(zhì)疏松的診斷臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標(biāo)是:發(fā) 生了脆性骨折及/或骨密度低下。

10、骨密度或骨礦含量 測(cè)定是骨質(zhì)疏松癥臨床診斷以及評(píng)估疾病程度的客 觀的量化指標(biāo)。 第二十七頁(yè)，共八十五頁(yè)。1.脆性骨折 指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，這是骨強(qiáng)度下 降的明確體現(xiàn)，故也是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果及合并 癥。發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。 第二十八頁(yè)，共八十五頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)(基于骨密度測(cè)定) 骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生與骨強(qiáng)度下降有關(guān)，而 骨強(qiáng)度是由骨密度和骨質(zhì)量所決定。骨密度約反映骨強(qiáng)度70% ，若骨密度低同時(shí)伴有其他危險(xiǎn)因素 會(huì)增加骨折的危險(xiǎn)性。因目前尚缺乏較為理想的骨 強(qiáng)度直接測(cè)量或評(píng)估方法，臨床上采用骨密度 (BMD)測(cè)量作為診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性 骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)自然病程

11、以及評(píng)價(jià)藥物干預(yù)療效的 最佳定量指標(biāo)。第二十九頁(yè)，共八十五頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)(基于骨密度測(cè)定) 骨密度是指單位體積(體積密度) 或者是單位面積(面積密度)的骨量，二者能夠通 過(guò)無(wú)創(chuàng)技術(shù)對(duì)活體進(jìn)行測(cè)量。臨床 應(yīng)用的有雙能X線吸收測(cè)定法(DXA)、外周雙能 X線吸收測(cè)定法(pDXA)、以及定量計(jì)算機(jī)斷層照 相術(shù)(QCT) 。其中DXA測(cè)量值是目前國(guó)際學(xué)術(shù)界 公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。第三十頁(yè)，共八十五頁(yè)?；诠敲芏葴y(cè)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)建議參照世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的診斷 標(biāo)準(zhǔn)。基于DXA測(cè)定: 骨密度值低于同性別同種族正常成人的骨峰 值 不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 正常; 降低1 -2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 骨量低下(骨量

12、減少) ; 等于和大于 2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 骨質(zhì)疏松;骨密度降低程度符合骨 質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處骨折 嚴(yán)重 骨質(zhì)疏松。 第三十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。骨密度通常用T-Score (T值)表示，T 值= (測(cè)定值-骨峰值) /正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。診斷T值正常T值注 -1.0 骨量低下 -2.5 T值 -1.0 骨質(zhì)疏松T值運(yùn) 一2.5 第三十二頁(yè)，共八十五頁(yè)。T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的 骨密度水平。對(duì)于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50 歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示， Z值= (測(cè)定值一同齡人骨密度均值) /同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差 第三十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。測(cè)定骨密度的臨床指征符合

13、以下任何一條建議行骨密度測(cè)定: 一女性65歲以上和男性70歲以上，無(wú)論是 否有其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素; 一女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè) 或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素; 一有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、 女成年人; 一各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人; 第三十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。-x線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者; 一接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者; 一有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物 史(參考附件二) ; 一IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題回答結(jié)果陽(yáng) 性; 一OSTA結(jié)果-1 第三十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。(二)骨質(zhì)疏松鑒別診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病(性腺、腎上腺、甲狀 膀

14、腺及甲狀腺疾病等) ，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性 疾病，影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和 腎臟疾病，多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病，長(zhǎng)期服用糖 皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物各種先天和 獲得性骨代謝異常疾病等第三十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。2.基本檢查項(xiàng)目 ( 1 )骨胳X線片:關(guān)注骨胳任何影像學(xué)的改 變與疾病的關(guān)系 (2)實(shí)驗(yàn)室檢查: 血、尿常規(guī); 肝、腎功能; 鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等。 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者通常血鈣、磷和堿性磷 酸酶值在正常范圍，當(dāng)有骨折時(shí)血堿性磷酸酶值水 平有輕度升高。3.酌情檢查項(xiàng):血沉、性腺激素、250HD、1， 25 ( OH)2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮

15、質(zhì)醇、血?dú)夥治?、血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物、放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查。 第三十七頁(yè)，共八十五頁(yè)。 4. 骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物:就是骨組織本身的代謝(分解與合 成)產(chǎn)物，簡(jiǎn)稱骨標(biāo)志物.骨轉(zhuǎn)換 標(biāo)志物分為骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物，前者代 表成骨細(xì)胞活動(dòng)及骨形成時(shí)的代謝產(chǎn)物，后者代表 破骨細(xì)胞活動(dòng)及骨吸收時(shí)的代謝產(chǎn)物，特別是骨基 質(zhì)降解產(chǎn)物，代表了全身骨胳的動(dòng)態(tài)狀 況。這些指標(biāo)的測(cè)定有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟 失速率、骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、了解病情進(jìn)展、干預(yù)措施 的選擇以及療效監(jiān)測(cè)等。第三十八頁(yè)，共八十五頁(yè)。骨形成標(biāo)志物血清堿性磷酸酶( ALP)骨鈣素( OC)骨堿性磷酸酶( BALP)血清l型原膠

16、原C-端前肽( PICP)1型原膠原N-端前肽(PINP)第三十九頁(yè)，共八十五頁(yè)。骨吸收標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物空腹2小時(shí)的尿鈣/肌酐比值 血清抗酒石酸酸性磷酸酶( TRACP) 血清l型膠原交聯(lián)C-末端肽( S-CTX)尿毗臟琳( Pyr) 尿脫氧口比院琳( D-Pyr) 尿l型膠原交聯(lián)C-末端肽( U-CTX) 尿l型膠原交聯(lián)N-末端肽( U-NTX) 第四十頁(yè)，共八十五頁(yè)。(三)骨質(zhì)疏松診斷流程 有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素 血、尿常規(guī)、鈣、磷、堿性磷酸酶、胸腰椎側(cè)位相+酌情項(xiàng)目，化驗(yàn)指標(biāo)正常，骨密度測(cè)定排除其他內(nèi)分泌代謝?。▽？茩z查）化驗(yàn)指標(biāo)正常無(wú)骨折骨密度測(cè)定第四十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。預(yù)防一旦發(fā)生骨質(zhì)

17、疏松性骨折，出現(xiàn)各種合并癥，可致殘或致死，因此骨質(zhì)疏松癥的 預(yù)防比治療更為現(xiàn)實(shí)和重要。骨質(zhì)疏松癥初級(jí)預(yù)防 尚無(wú)骨質(zhì)疏松但具有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者，應(yīng)防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次 骨折;骨質(zhì)疏松癥的二級(jí)預(yù)防指已有骨質(zhì)疏松癥， T值 -2.5或已發(fā)生過(guò)脆性骨折，其預(yù)防和治療 的最終目的是避免發(fā)生骨折或再次骨折。 第四十二頁(yè)，共八十五頁(yè)。預(yù)防和治療策略(一)基礎(chǔ)措施的適用 范圍 一骨質(zhì)疏松癥初級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防 一骨質(zhì)疏松癥藥物治療和康復(fù)治療期間 第四十三頁(yè)，共八十五頁(yè)?；A(chǔ)措施1.調(diào)整生活方式 ( 1 )富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。 (2)適當(dāng)戶外活動(dòng)和日照，有助于骨健康的

18、體育鍛煉和康復(fù)治療。 (3)避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥 物。 (4)采取防止跌倒的各種措施，注意是否有 增加跌倒危險(xiǎn)的疾病和藥。(5)加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施(包括各種 關(guān)節(jié)保護(hù)器)等。 第四十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。2.骨健康基本補(bǔ)充劑 1 )鈣劑:我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定成人每日鈣攝 入推薦量800mg (元素鈣)是獲得理想骨峰值， 維護(hù)骨儒健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足 可選用鈣劑補(bǔ)充，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入 推薦量為10000mg。目前的膳食營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示我國(guó) 老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故平均 每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為500- 600 mg.鈣攝入可 減緩骨的丟失，改善

19、骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥 時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無(wú)充分證據(jù)表 明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。鈣 劑選擇要考慮其安全性和有效性，高鈣血癥時(shí)應(yīng)該 避免使用鈣劑。第四十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。2)維生素D:促進(jìn)鈣的吸收、對(duì)骨胳健康、 保持肌力、改善身體穩(wěn)定性、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)有益。 維生素D缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)， 增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。成年人推 薦劑量為200單位Id，老年人因缺乏日照 以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦 劑量為400 - 800 IV (10 - 20附) Ido維生素D 用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，劑量可為800 1200 IV， 還可與

20、其他藥物聯(lián)合使用。建議有條件的醫(yī)院酌情 檢測(cè)患者血清250HD濃度，以了解患者維生素D 的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D。國(guó)際骨質(zhì)疏松基 金會(huì)建議老年人血清250HD水平等于或高于 30 ng/mL (75 nmoVL)以降低跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。 此外，臨床應(yīng)用維生素D制劑時(shí)應(yīng)注意個(gè)體差異 和安全性，定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。 第四十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。(二)藥物干預(yù) 具備以下情況之一者，需考慮藥物治療: (1 )確診骨質(zhì)疏松癥患者(骨密度: T -2.5) ，無(wú)論是否有過(guò)骨折; (2)骨量低下患者(骨密度: -2.5 T值 -1.0)并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無(wú)論 是否有過(guò)骨折; (3)

21、無(wú)骨密度測(cè)定條件時(shí)，具備以下情況之 一者，也需考慮藥物治療: 一已發(fā)生過(guò)脆性骨折 一OSTA篩查為高風(fēng)險(xiǎn) 一FRAX工具計(jì)算出髖部骨折概率=3%或 任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率二2 20% (暫借用國(guó)外的治療閥值，目前還沒(méi) 有中國(guó)人的治療閾值) 第四十七頁(yè)，共八十五頁(yè)。三.抗骨質(zhì)疏松藥物抗骨質(zhì)疏松藥物有多種，其主要有以抑制骨吸收為主、或以促進(jìn)骨形成為 主，也有一些多重作用機(jī)制的藥物。臨床上抗骨質(zhì) 疏松藥物的療效判斷應(yīng)當(dāng)包括是否能提高骨量和骨 質(zhì)量，最終降低骨折風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)已批準(zhǔn)上市的 抗骨質(zhì)疏松藥物的規(guī)范應(yīng)用做如下闡述: 第四十八頁(yè)，共八十五頁(yè)。1.雙膦酸鹽類( Bisphosphona

22、tes) 雙膦酸鹽是焦麟酸鹽的穩(wěn)定類似物，其特征為 含有p-c-p基團(tuán)。雙膦酸鹽與骨圣磷灰石有高親 和力的結(jié)合，特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面上抑制破骨細(xì)胞的功能，從而抑制骨吸收。不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力差別很大，因此臨床上不同 雙膦酸鹽藥物使用的劑量及用法也有所差異。 第四十九頁(yè)，共八十五頁(yè)。(1 )阿侖膦酸納 適應(yīng)證國(guó)內(nèi)已被SFDA批準(zhǔn)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、男性 骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥。 療效臨床研究證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密 度、降低發(fā)生推體及非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。最長(zhǎng)臨床 資料長(zhǎng)達(dá)10年 用法口服片劑， 70 mg，每周一次和10 mg，每日一次; 還有阿侖膦

23、酸鈉70 mg +維生素D328IU的復(fù)合片 劑，每周一次.。為避免該類藥物口服時(shí)對(duì)上消化道 的刺激反應(yīng)，建議阿侖膦酸鈉應(yīng)空腹服藥，用200 300mL白開(kāi)水送服，服藥后30分鐘內(nèi)不要平臥，應(yīng) 保持直立體位(站立或坐立)。另外，在此期間也應(yīng) 避免進(jìn)食牛奶、果汁等飲料及任何食品和藥品。 注意胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用 :第五十頁(yè)，共八十五頁(yè)。關(guān)于雙騰酸鹽類藥物安全性的關(guān)注雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點(diǎn).應(yīng)特別關(guān)注: 一口服雙膦酸鹽后少數(shù)患者可能發(fā)生輕度胃 腸道反應(yīng)，包括輕度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃 潰殤癥狀。故除嚴(yán)格按服藥說(shuō)明書(shū)服用外，有活動(dòng) 性胃及十二指腸潰殤、返流性食道

24、炎者慎用。 一靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可引起一過(guò)性發(fā)熱、靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可引起一過(guò)性發(fā)熱、 骨痛和肌痛等類流感樣不良反應(yīng)，多在用藥3天后 明顯緩解，癥狀明顯者可用非簡(jiǎn)體抗炎藥或普通解 熱止痛藥對(duì)癥治療。 一用藥前檢查腎功能:進(jìn)入血中的約60%以 原形從腎臟排泄，對(duì)于腎功能異常的患者，應(yīng)慎用 此類藥物或酌情減少藥物劑量。特別是靜脈輸注的 雙麟酸鹽類藥物，每次給藥前應(yīng)檢測(cè)患者腎功能， 肌廚清除率35 mVmin的患者不用此類藥物。靜 脈輸注時(shí)間不應(yīng)少于15 min，液體不應(yīng)少于250 mL。 第五十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。唑來(lái)膦酸：用法靜脈注，靜脈滴注至少15分鐘 以上。每年只用一次。 注意腎臟肌酐清除

25、率弊的 基礎(chǔ)) (2)絕經(jīng)早期開(kāi)始用( 60歲) ，收益更大風(fēng) 險(xiǎn)更小 (3)應(yīng)用最低有效劑量 (4)治療方案?jìng)€(gè)體化 (5)局部問(wèn)題局部治療 (6)堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)(尤其是乳 腺和子宮) (7)是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每 年進(jìn)行利弊評(píng)估 第六十頁(yè)，共八十五頁(yè)。4.甲狀旁腺激素(PTH) PTH是當(dāng)前促進(jìn)骨形成藥物的代表性藥物: 適應(yīng)證國(guó)外巳批準(zhǔn)用于治療男性和女性嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥， 國(guó)內(nèi)即將上市。 療效臨床試驗(yàn)表明白PTH (1-34)能有效地治療絕經(jīng)后 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，提高骨密度，降低椎體和非椎體骨 折發(fā)生的危險(xiǎn)。 用法注射制劑。一般劑量是20gld，皮下注射。 注意一定要在專業(yè)醫(yī)

26、師指導(dǎo)下應(yīng)用。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血 鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。治療時(shí)間不宜超過(guò) 2年。 第六十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。關(guān)于甲狀旁腺激素治療安全性的關(guān)注 患者對(duì)出PTH (1-34)治療的總體耐受性較 好，部分患者可能有頭暈或下肢抽撞的不良反應(yīng)。 有動(dòng)物研究報(bào)告， rhPTH (1-34)可能增加成骨肉 瘤的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于合并Pagets病、骨胳疾病放 射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥的患者，應(yīng) 避免使用rhPTH (1-34) 0 第六十二頁(yè)，共八十五頁(yè)。5.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類( SERMs) SERMs不是雌激素，其特點(diǎn)是選擇性地作用 于雌激素的靶器官，與不同形式的雌激素受體結(jié)合 后，發(fā)生不

27、同的生物效應(yīng)。如已在國(guó)內(nèi)外上市的 SERMs雷洛昔芬在骨路上與雌激素受體結(jié)合，表 現(xiàn)出類雌激素的活性，抑制骨吸收，而在乳腺和子 宮上則表現(xiàn)為抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和 子宮。 適應(yīng)證國(guó)內(nèi)已被SFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏 松癥。 療效臨床試驗(yàn)表明雷洛昔芬( Raloxifene )可降低骨轉(zhuǎn)換 至女性絕經(jīng)前水平，阻止骨丟失，增加骨密度，降 低發(fā)生椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。降低雌激素受體陽(yáng)性浸潤(rùn) 性乳癌的發(fā)生率。 用法口服、每日一片雷洛昔芬(Raloxifene， 60 mg) 注意少數(shù)患者服藥期間會(huì)出現(xiàn)潮熱和下肢痊孿癥狀，潮 熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女暫時(shí)不宜用。第六十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。關(guān)于

28、雷洛昔芬藥物安全性的關(guān)注 雷洛昔芬藥物總體安全性良好。國(guó)外研究報(bào)告 該藥輕度增加靜脈栓塞的危險(xiǎn)性，國(guó)內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)類似報(bào)道。故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長(zhǎng)期 臥床和久坐期間禁用。第六十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。6.銀鹽 銀的化學(xué)結(jié)構(gòu) 與鈣和緩相似，在正常人體軟組織、血液、骨悟和 牙齒中存在少量的健、。人工合成的銀鹽雷奈酸銀可同時(shí)作用于 成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，具有抑制骨吸收和促進(jìn)骨形 成的雙重作用。臨床研究證實(shí)應(yīng)用雷奈酸智、治療能 顯著提高骨密度，改善骨微結(jié)構(gòu)，降低發(fā)生椎體骨 折及所有非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。最長(zhǎng)臨床資料長(zhǎng)達(dá)10 年。 用法口服2g/日，睡前服用，最好在進(jìn)食2小時(shí)之后。 注意不宜與鈣和食物同時(shí)服

29、用，不 推薦在重度腎功能損害 的患者中使用。 第六十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。關(guān)于雷奈酸銀、藥物安全性的關(guān)注 雷奈酸錯(cuò)、藥物總體安全性良好。常見(jiàn)的不良反 應(yīng)包括惡心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕莎，一般在治 療初始時(shí)發(fā)生，程度較輕，多為暫時(shí)性，可耐受。 有極少對(duì)該藥發(fā)生超敏反應(yīng)的報(bào)告，多在用藥3 -6周出現(xiàn)。臨床上發(fā)現(xiàn)服藥后出現(xiàn)皮彥的情況應(yīng)盡 快停藥，密切觀察并及時(shí)處理，必要時(shí)給予糖皮質(zhì) 激素治療。第六十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。7.活性維生素D及其類似物 包括1， 25雙起維生素D3 (骨化三醇)和1- 羥基維生素D3 (-骨化醇) 。前者因不再需要經(jīng)過(guò) 肝臟和腎臟范化酶瓷化就有活性效應(yīng)，故得名為活 性維生素D。而

30、1- 羥基維生素D3則需要經(jīng)25羥化酶涇化為1，25雙短維生素D3后才具活性效應(yīng)。 所以，活性維生素D及其類似物更適用于老年人、 腎功能不健全以及1- 羥化酶缺乏的患者。 第六十七頁(yè)，共八十五頁(yè)。(1) 1， 25雙短維生素D3 (骨化三醇) 適應(yīng)證國(guó)內(nèi)已被SFDA批準(zhǔn)為治療骨質(zhì)疏松藥物 療效適當(dāng)劑量的活性維生素D能促進(jìn)骨形成和礦化，并 抑制骨吸收。有研究表明，活性維生素D對(duì)增加骨 密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降 低跌倒的危險(xiǎn)，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。 用法口服， 0.25 -0.5g/日 注意肝功能不全者可能會(huì)影響療效，不建議使用。 第六十八頁(yè)，共八十五頁(yè)。關(guān)于活性維生素D類藥物安全

31、性的關(guān)注 治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)應(yīng)用上述劑量的活性維生素 D總體是安全的。長(zhǎng)期應(yīng)用應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣 水平。在治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)可與其他抗骨質(zhì)疏松 藥物聯(lián)合應(yīng)用。 第六十九頁(yè)，共八十五頁(yè)。8.維生素K2 (四烯甲茶釀) 四烯甲茶釀是維生素K的一種同型物，是-竣化酶的輔酶，在-竣基谷氨酸的形成過(guò)程中起著 重要的作用。-竣基谷氨酸是骨鈣素發(fā)揮正常生理 功能所必須的。動(dòng)物試驗(yàn)和臨床試驗(yàn)顯示四烯甲茶 釀可以促進(jìn)骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。 適應(yīng)證國(guó)內(nèi)已獲SFDA批準(zhǔn)，適應(yīng)證為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏 松癥婦女，國(guó)外已批準(zhǔn)用于治療骨質(zhì)疏松癥，緩解 骨痛，提高骨量，預(yù)防骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 療效能夠增加骨質(zhì)疏松患者的

32、骨量，預(yù)防骨折發(fā)生的風(fēng) 險(xiǎn)。 用法成人口服15 mg，一日三次，飯后服用(空腹服用 時(shí)吸收較差，必須飯后服用)。 注意少數(shù)病人有胃部不適、腹痛、皮膚癌癢、水腫和轉(zhuǎn) 氨酶暫時(shí)性輕度升高。禁忌用于服用華法令的病人。 第七十頁(yè)，共八十五頁(yè)。9.植物雌激素 尚無(wú)有力的臨床證據(jù)表明目前的植物雌激素制 劑對(duì)提高骨密度、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)等有明確療效。 10.中藥 國(guó)內(nèi)已有數(shù)種經(jīng)SFDA批準(zhǔn)的治療骨質(zhì)疏松的 中成藥。多數(shù)有緩解癥狀、減輕骨痛的療效。中藥 關(guān)于改善骨密度、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的大型臨床研究尚 缺乏，長(zhǎng)期療效和安全性需進(jìn)一步研究。 第七十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。(三)抗骨質(zhì)疏松藥物臨床關(guān)注問(wèn)題 1 1.關(guān)于聯(lián)合用藥

33、 抗骨質(zhì)疏松藥物的的聯(lián)合應(yīng)用較為復(fù)雜，要考 慮到藥物間的相互影響，目前尚需要大樣本、長(zhǎng)時(shí) 間的臨床研究來(lái)明確。目前已有的骨質(zhì)疏松聯(lián)合治 療方案，大多以骨密度變化為終點(diǎn)，其對(duì)抗骨折療 效的影響，尚有待于進(jìn)一步研究?？傮w來(lái)說(shuō)，聯(lián)合 使用骨質(zhì)疏松癥治療藥物，應(yīng)評(píng)價(jià)潛在的不良反應(yīng) 和治療獲益，此外，還應(yīng)充分考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的影 響。聯(lián)合應(yīng)用方案有二種形式，即同時(shí)聯(lián)合方案及 序貫聯(lián)合方案。根據(jù)藥物作用機(jī)制和各種藥物特 點(diǎn)，對(duì)聯(lián)合用藥暫提出以下建議: 第七十二頁(yè)，共八十五頁(yè)。(1)同時(shí)聯(lián)合方案 一鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治 療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合 使用。 一通常情況下，對(duì)于骨

34、吸收抑制劑及骨形成 促進(jìn)劑，不建議同時(shí)應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物來(lái)治 療骨質(zhì)疏松癥。 一有研究顯示，同時(shí)應(yīng)用雙瞬酸鹽及甲狀旁 腺激素制劑，不能取得加倍的療效。 (2)序貫聯(lián)合方案 尚無(wú)明確的證據(jù)指出各種抗骨質(zhì)疏松藥物序貫 應(yīng)用的禁忌?？筛鶕?jù)個(gè)體情況酌情選擇。有研究表 明序貫應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑和骨吸收抑制劑，能較好 維持療效，臨床上是可行的。 第七十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。2.關(guān)于療效監(jiān)測(cè) 治療過(guò)程中，應(yīng)注意觀察患者的依從性，良好 的依從性有助于提高抗骨質(zhì)疏松藥物降低骨折的療 效。每6 -12個(gè)月系統(tǒng)地觀察中軸骨骨密度的變 化，有助于評(píng)價(jià)藥物的療效。注意外周雙能X線骨密度測(cè)量(pDXA)和定 量骨超聲( Q

35、US)等評(píng)價(jià)外周骨儒骨密度或骨質(zhì)量 的方法，不能反映髖部對(duì)于藥物治療的反 應(yīng)，因此不適于監(jiān)測(cè)藥物的療效。 骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物可以在藥物治療后1 - 6個(gè) 月發(fā)生明顯變化，通過(guò)測(cè)量其變化情況，可以了解 骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑的作用效果，慮到骨密度最小有意義的 變化值(LSC) ，同時(shí)也要盡可能采用相同的采血 時(shí)間和測(cè)量方法.第七十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。(四)康復(fù)治療 許多基礎(chǔ)研究和臨床研究證明，運(yùn)動(dòng)是保證骨 胳健康的成功措施之一，不同時(shí)期運(yùn)動(dòng)對(duì)骨胳的作 用不同，兒童期增加骨量，成人期獲得骨量并保存. 骨量，老年期保存骨量減少骨丟失。針對(duì)骨質(zhì)疏松 癥制定的以運(yùn)動(dòng)療法為主的康復(fù)治療方案已被大力 推廣。

36、運(yùn)動(dòng)可以從兩個(gè)方面預(yù)防脆性骨折:提高骨 密度和預(yù)防跌倒。 第七十五頁(yè)，共八十五頁(yè)?？祻?fù)治療建議: 1.運(yùn)動(dòng)原則 一個(gè)體原則:由于個(gè)體的生理狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)機(jī) 能差異，選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式。 一評(píng)定原則:每個(gè)體在選擇運(yùn)動(dòng)方式時(shí)應(yīng)進(jìn)行 生理狀態(tài)包括營(yíng)養(yǎng)、臟器功能等方面的評(píng)估。實(shí)際 生活能力評(píng)定包括獨(dú)立生活能力、生活質(zhì)量等。環(huán) 境評(píng)定包括居住環(huán)境、居住區(qū)的地理狀況等。 一產(chǎn)生骨效應(yīng)的原則:負(fù)重、抗阻、超負(fù)荷 和累積的運(yùn)動(dòng)可以產(chǎn)生骨效應(yīng)，抗阻運(yùn)動(dòng)具有部位 的特異性，即承受應(yīng)力的胳局部骨量增加。 第七十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。2.運(yùn)動(dòng)方式 負(fù)重運(yùn)動(dòng)，抗阻運(yùn)動(dòng)。例如:快步走，啞鈴 操，舉重，劃船運(yùn)動(dòng)，蹬踏運(yùn)動(dòng)等。

37、第七十七頁(yè)，共八十五頁(yè)。3.運(yùn)動(dòng)頻率和強(qiáng)度 目前針對(duì)于骨質(zhì)疏松的運(yùn)動(dòng)頻率和強(qiáng)度還未達(dá) 成共識(shí)，眾多的基礎(chǔ)研究和臨床研究建議高強(qiáng)度低 重復(fù)的運(yùn)動(dòng)可以提高效應(yīng)骨的骨量，建議:負(fù)重運(yùn) 動(dòng)每周4 5次，抗阻運(yùn)動(dòng)每周2 3次。強(qiáng)度以每 次運(yùn)動(dòng)后肌肉有酸脹和疲乏感，休息后次日這種感 覺(jué)消失為宜。四肢癱、截癱和偏癱的患者，由于神 經(jīng)的損傷和肌肉的失用容易發(fā)生繼發(fā)性骨質(zhì)疏松， 這些患者應(yīng)增加未癱瘓肢體的抗阻運(yùn)動(dòng)以及負(fù)重站 立和功能性電刺激.第七十八頁(yè)，共八十五頁(yè)。康復(fù)治療對(duì)骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)治療作用在于發(fā)揮肌肉質(zhì)量對(duì)骨質(zhì)代謝所起的調(diào)節(jié)促進(jìn)作用；糾正這類患者常見(jiàn)的駝背畸形；通過(guò)康復(fù)治療，防止或減少由于肌力不足而導(dǎo)

38、致的容易跌倒；對(duì)已經(jīng)發(fā)生的骨折進(jìn)行及時(shí)的康復(fù)治療；及改善癥狀，增強(qiáng)全身體力，提高生活質(zhì)量等。第七十九頁(yè)，共八十五頁(yè)?？祻?fù)治療增強(qiáng)肌力練習(xí)提高肌肉質(zhì)量的最佳康復(fù)治療方法為增強(qiáng)肌力練習(xí)。肌力增強(qiáng)后，不僅骨的強(qiáng)度提高，而且同時(shí)堅(jiān)強(qiáng)的肌力可以保護(hù)關(guān)節(jié)免受損傷，而過(guò)分的負(fù)荷又可通過(guò)骨周圍肌群的收縮得以緩解，從而避免骨折的發(fā)生。第八十頁(yè)，共八十五頁(yè)。! 謝謝!第八十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。骨密度及骨測(cè)量方法 骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生與骨強(qiáng)度下降有關(guān)，而 骨強(qiáng)度是由骨密度和骨質(zhì)量所決定。因目前尚缺乏 較為理想的骨強(qiáng)度直接測(cè)量或評(píng)估方法，臨床上采 用骨密度(BMD)測(cè)量作為診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測(cè) 骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)自然病程以及評(píng)價(jià)藥物 干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)。骨密度是指單位體積 (體積密度)或者是單位面積(面積密度)的骨 量，二者能夠通過(guò)無(wú)創(chuàng)技術(shù)對(duì)活體進(jìn)行測(cè)量。骨密 度約反映骨強(qiáng)度的70% ，若骨密度低同時(shí)伴有其 他危險(xiǎn)因素會(huì)增加骨折的危險(xiǎn)性。骨密度及骨測(cè)量 的方法也較多，不同方法在骨質(zhì)疏松癥的診斷、療 效的監(jiān)測(cè)以及骨折危險(xiǎn)性的評(píng)估作用也有