老年高血壓患者的降壓治療

1、老年高血壓患者的降壓治療Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223高血壓患病人數(shù)高血壓患病人數(shù) ()市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制國(guó)家前社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)國(guó)家拉美及加勒比海地區(qū)中東/中國(guó)亞洲其他地區(qū)及島嶼國(guó)家非洲撒男性女性98.583.120002025151.7147.5中國(guó)大陸人群高血壓控制率(2002年抽樣調(diào)查資料)Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273百分比 (%)北部地區(qū)南部地區(qū)農(nóng)村城市(a)(b)50.231.57.946.533.210.752.536.810.044.727.48.0NHANES(美國(guó)全國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康

2、調(diào)查)NHANES III：不同年齡段未治療的高血壓人群高血壓類(lèi)型分布ISH (單純收縮期高血壓) SDH (混合型高血壓)IDH (單純舒張期高血壓)Numbers at top of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension by age. Franklin et al. Hypertension 2001;37: 869-874.4040-4950-5960-6970-7980+Age (y)17%16%16%20%20%11%020406080100 (%) 老年高血壓現(xiàn)況1

3、991年我國(guó)血壓抽樣調(diào)查：5564歲、6574歲及75歲以上高血壓患病率分別為29.4、41.9和51.2 2002-2003年北京部分城區(qū)6074歲老年人群高血壓患病率、治療率和控制率分別為60.5、60.9和23.4 臨床特征單純收縮期高血壓并發(fā)癥多而且嚴(yán)重 白大衣高血壓和假性高血壓 血壓波動(dòng)大 ISH降壓治療的獲益 (Syst-Eur)4,695 patients with ISHCCB vs placebo(median FU of 2 years)Fam Pract 1996;13:138-43 SHEP4,736 patients with ISH diuretic-based a

4、ntihypertensive vs placebo (mean FU of 4.5 years) J Am Geriatr Soc 1994;42:1143-9 Syst-China- 2,394 patients,- mean age 66.5 years, - SBP 160-219 mm Hg - DBP 95 mm HgTreatment regimen: Nitrendipine, plus captopril, and/or hydrochlorothiazide, if necessary to reach target SBP 150 mm Hg, or placeboJ H

5、um Hypertens 1998;16:1823-9 JAMA 1998;279:839-846-40-36-53 老年高血壓非藥物干預(yù)臨床試驗(yàn)(TONE)老年高血壓的藥物治療5大類(lèi)降壓藥物均能通過(guò)降低血壓使老年ISH患者獲益老年ISH患者首選利尿劑和鈣離子拮抗劑（2005中國(guó)高血壓指南、2007年ESH高血壓指南）ISH降壓治療的目標(biāo)值中國(guó)高血壓防治指南建議老年人收縮壓的目標(biāo)是150mmHg以下，因此收縮壓超過(guò)150mmHg的患者應(yīng)該給予降壓治療舒張壓過(guò)低可以導(dǎo)致心血管事件、腦卒中、認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率增加，應(yīng)保持舒張壓在6065mmHg以上2007年ESC/ESH高血壓防治指南：強(qiáng)化血壓

6、達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，高危和極高危患者應(yīng)實(shí)施更嚴(yán)格的血壓控制Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.2007年ESC/ESH目標(biāo)值治療目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時(shí)血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，控制其他的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)?；灸繕?biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國(guó)家食品與藥品

7、監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。根據(jù)國(guó)情設(shè)定兩個(gè)治療目標(biāo)治療目標(biāo)值高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。細(xì)化降壓目標(biāo)2005年2010年一般高血壓患者140/90140/90高血壓伴慢性腎病130/80130/80高血壓伴糖尿病130/80130/80高血壓冠心病-130/80高血壓合并心力衰竭-130/80高血壓伴腦卒中-140/9

8、0老年高血壓SBP150SBP150老年ISH降壓治療注意事項(xiàng)逐步降低血壓，避免降壓過(guò)快盡量避免體位性低血壓結(jié)合危險(xiǎn)因素及靶器官損害選擇降壓藥物，確定降壓目標(biāo)值關(guān)注藥物不良反應(yīng)降壓治療的目的最大程度地降低長(zhǎng)心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)需要對(duì)升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素進(jìn)治療降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身控制血壓和降低危險(xiǎn)同樣重要2007年ESC/ESH高血壓防治指南降壓治療的收益主要來(lái)自降壓本身2005年中國(guó)高血壓防治指南與降壓帶來(lái)的保護(hù)益處相比較，降壓外的治療益處相當(dāng)?shù)男。▋H占5%-10%）治療方法改善生活方式藥物治療改變生活方式可降低血壓或心血管

9、風(fēng)險(xiǎn)戒煙減重(及維持體重)減少酒精過(guò)量攝入體育鍛煉減少鹽的攝入增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量：初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要。盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合用藥：2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。常用降壓藥物201

10、1較2005年指南調(diào)整的藥物品種降壓藥物種類(lèi)新增藥物被刪掉的藥物CCB左旋氨氯地平、非洛地平緩釋片、貝尼地平、維拉帕米緩釋片尼索地平ACEI喹那普利、群多普利、地拉普利ARB利尿劑伊普利同，醛固酮拮抗劑主要不良反應(yīng)加入“男性乳房發(fā)育”受體阻滯劑美托洛爾平片、美托洛爾緩釋片美托洛爾降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用加入降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用章節(jié)明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢(shì)三藥聯(lián)合推薦：A+C+D優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+阻滯劑ACEI+阻滯劑D-CCB+ACEI阻滯劑+阻滯劑ARB+阻滯劑ARB+噻嗪類(lèi)利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類(lèi)利

11、尿劑噻嗪類(lèi)利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+阻滯劑D-CCB+噻嗪類(lèi)利尿劑D-CCB+阻滯劑明確優(yōu)選聯(lián)合治療方案降壓藥物的選擇無(wú)論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平大多數(shù)患者必須應(yīng)用2種或2種以上的藥物以使血壓達(dá)到目標(biāo)水平。目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案起始治療可采用單藥治療或2種藥物聯(lián)合治療(均為低劑量)，隨后，如有必要，可增加藥物劑量或藥物種類(lèi)相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療降脂治療：所有確診為心血管疾病或患有2型糖尿病的高血壓患者均應(yīng)考慮接受他汀類(lèi)藥物治療降糖治療：對(duì)同時(shí)患有高血壓和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖極為重要抗血小板治療：50歲以上、無(wú)心血管疾病病史、血清肌

12、酐中度升高或心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的高血壓患者也應(yīng)考慮進(jìn)行低劑量阿司匹林治療代謝綜合征我國(guó)代謝綜合征患病率隨著年齡增加而升高，至65歲達(dá)高峰，50歲之前男性高于女性，而50歲之后則相反；此外，還存在顯著的地區(qū)差異，北方高于南方(14.6% vs 10.9%), 城市高于農(nóng)村(9.7% vs 4.6%)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：我國(guó)成人代謝綜合征診斷如下：腰圍，男性90 cm, 女性85 cm; BP130/85 mmHg，或有高血壓病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c 3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病年齡10mol/L

13、-心血管危險(xiǎn)因素去掉：缺乏體力活動(dòng)、CRP新增新增變化影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素左心室肥厚：心電圖：Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms，超聲心動(dòng)圖LVMI：男125,女120g/m2 頸動(dòng)脈超聲IMT0.9mm,或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s（* 選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)0.9（* 選擇使用）估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低（eGFR133mol/L(1.5mg/dL) ;女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿?。嚎崭寡牵?.0mmol/L( 126mg/dL)、餐

14、后血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL）、糖化血紅蛋白：（HbA1c）6.5%-伴臨床疾患（原為并存的臨床情況（ACC） ）糖尿病原為單獨(dú)一列，現(xiàn)并入伴臨床疾患一列微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol） 新增提高治療的依從性采用家庭自我血壓測(cè)量和行為方案，如提醒系統(tǒng)關(guān)注藥物的副作用，必要時(shí)做好準(zhǔn)備，以便及時(shí)更換藥物劑量或種類(lèi)就依從性與患者進(jìn)行交流，了解患者存在的問(wèn)題提供可靠的支持系統(tǒng)和合理的價(jià)格高齡老年高血壓血壓與生存率(Mattila et al, BMJ 1988:296; 887)561 aged 84-102 (mean

15、 88)5 year 生存率 Systolic Pressure mmHgDiastolic Pressure mmHg高齡高血壓患者能否從降壓治療中獲益？ INDANA薈萃分析（ 80 Years, n= 1670）p=.014p=nsp=nsp=.01Lancet 1999;353:793-796指南觀點(diǎn)基于證據(jù)的缺乏，WHO/ISH、JNC7和中國(guó)高血壓防治指南中，均未單獨(dú)列出高齡老年高血壓開(kāi)始治療起點(diǎn)以及目標(biāo)血壓值2004年日本JSH：7584歲輕度高血壓患者目標(biāo)血壓值為140/90 mmHg，而SBP160 mm Hg的75歲以上老人應(yīng)謹(jǐn)慎治療，先達(dá)到中間目標(biāo)值150mm Hg，如果

16、耐受再降至140 mm Hg以下2007年ESC/ESH：大于80歲的患者，降壓治療的益處還沒(méi)有得到確切的證據(jù)，但沒(méi)有理由去中斷耐受性良好的降壓治療HYVET研究：高齡老年高血壓治療的里程碑 研究設(shè)計(jì):多國(guó)參與，多中心， 隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照入選標(biāo)準(zhǔn): 排除標(biāo)準(zhǔn): 80 歲, 站立SBP 140mmHg SBP; 160 -199mmHg 過(guò)去6月內(nèi)有卒中發(fā)生 + DBP; 130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜間125/75mmHg24小時(shí)130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜間120/70mmHg夜間血壓相關(guān)定義夜間血壓下降百分率：(白天平均值夜間平均值)/白天平均值

17、,收縮壓與舒張壓不一致時(shí)，以收縮壓為準(zhǔn)。 杓型血壓：夜間血壓下降百分率10-20%。非杓型血壓：夜間血壓下降百分率20%。晨峰血壓起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值夜間睡眠時(shí)的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，35mmHg為晨峰血壓增高。更加重視動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)降壓谷峰比值評(píng)價(jià)長(zhǎng)效抗高血壓藥物降壓療效及持續(xù)時(shí)間的指標(biāo)，于1988年由美國(guó)食品與藥物管理局心腎藥物顧問(wèn)委員會(huì)首次提出，降壓藥物應(yīng)在各效應(yīng)時(shí)保持大部分峰效應(yīng)，一般認(rèn)為谷峰比值50%具有平穩(wěn)降壓療效降壓峰值即抗高血壓藥物的最大降壓效應(yīng)降壓谷值即降壓藥物在再次用藥前的最低降壓效應(yīng)谷峰比率=谷值/峰值100%T/P比率計(jì)算方法Schweiz M

18、ed Wochenschr 2000;130: Nr 9峰值谷/峰比率給藥下次給藥安慰劑血壓谷值藥物給藥后時(shí)間平滑指數(shù)平滑指數(shù)(SI)計(jì)量方法是以血壓變異性(CV)為基礎(chǔ)，SI采用CV的倒數(shù)即1/CV，CV=每小時(shí)血壓降低值的標(biāo)準(zhǔn)差 / 24h平均降壓值，根據(jù)藥物的降壓實(shí)際情況得出不同的SI，這種SI指標(biāo)較好地克服了谷峰比測(cè)定中可能存在的虛假現(xiàn)象，能真正地表達(dá)藥物的實(shí)際效果內(nèi)涵，SI指標(biāo)的分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明其平穩(wěn)性越好，對(duì)降壓效果有更好的保護(hù)作用。Parat et al, J Hypertension 1998 BP (mmHg) H / SD = 3.7 H =8.6SD = 2.3h 均值服藥后時(shí)間（小時(shí)）平滑指數(shù)(smoothness index,