頭頸部癌放射治療

1、關(guān)于頭頸部癌的放射治療第1頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四口腔癌涎腺腫瘤鼻腔與鼻竇咽部癌上呼吸道癌（喉癌）頭頸部癌的定義第2頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四流行病學(xué)口腔癌1.9-3.5%涎腺腫瘤1.2%鼻腔與鼻竇1-2%鼻咽癌2-50/10萬/年（33）口咽癌1.3-5%下咽癌0.8-1.5%上呼吸道癌（喉癌）1.2-1.6%頭頸部癌的流行病及病因?qū)W待續(xù)第3頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四頭頸部癌相關(guān)的危險因素?zé)熅剖罚?5%患者有吸煙或飲酒史飲食習(xí)慣：長期食用腌制魚、肉等食品口腔衛(wèi)生、慢性炎癥、長期異物刺激（假牙等）； V

2、it A缺乏、粘膜白斑和紅斑輻射致癌：職業(yè)接觸如鐳、氡等；放療后第二腫瘤病毒感染：NPC低分化鱗癌與EB病毒；鱗癌與HPV病毒 頭頸部癌的流行病及病因?qū)W待續(xù)第4頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四頭頸部癌基因?qū)W改變 3p,7q,8q,9p(9p21),11q(11q13),13q(13q14),17p(17p13.1),22q等染色體位點或區(qū)域頻繁出現(xiàn)異常，提示上述區(qū)域可能存在與頭頸癌發(fā)生有關(guān)的抑癌基因 頭頸部癌的流行病及病因?qū)W第5頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四 鱗癌細(xì)胞90%腺癌細(xì)胞（來自涎腺、鼻咽腔）5%其它肉瘤、淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤、黑色素瘤、聽

3、神經(jīng)瘤少見特殊類型：過渡型鱗癌（鼻竇）未分化癌（鼻咽）淋巴上皮癌（鼻咽）粘液表皮樣癌（涎腺） 頭頸部癌的病理類型 第6頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四原發(fā)腫瘤（唇、口腔、涎腺、口咽、鼻腔）Tx原發(fā)腫瘤無法判斷T0原發(fā)腫瘤未見Tis原位癌T1腫瘤 2cm T2腫瘤 2-4cmT3腫瘤 4cmT4腫瘤侵犯相鄰結(jié)構(gòu)（頸部軟組織、皮膚、骨骼）頭頸部癌的TNM分期待續(xù)第7頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四原發(fā)腫瘤（下咽癌）Tx原發(fā)腫瘤無法判斷T0原發(fā)腫瘤未見Tis原位癌T1單解剖部位的孤立腫瘤 T2擴(kuò)展至鄰近解剖部位，無喉固定T3擴(kuò)展至鄰近解剖部位，有喉固定

4、T4腫瘤侵犯相鄰結(jié)構(gòu)（頸部軟組織、皮膚、骨骼）頭頸部癌的TNM分期待續(xù)第8頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四原發(fā)腫瘤（喉癌）Tx原發(fā)腫瘤無法判斷T0原發(fā)腫瘤未見Tis原位癌T1腫瘤位于一側(cè)（a）或雙側(cè)聲帶（b）聲帶運動正常 T2擴(kuò)展到聲門、聲門上和/或聲門下T3腫瘤位于喉內(nèi)，有喉固定T4腫瘤擴(kuò)展到喉外，有/無相鄰結(jié)構(gòu)侵犯頭頸部癌的TNM分期待續(xù)第9頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法判斷N0未見腫大淋巴結(jié)N1同側(cè)單個淋巴結(jié) 3cm N2a 同側(cè)單個淋巴結(jié) 3-6cmb 同側(cè)多個淋巴結(jié) 6cm c 雙側(cè)/對側(cè)淋巴結(jié) 6cmN3

5、淋巴結(jié) 6cm頭頸部癌的TNM分期待續(xù)第10頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移Mx無法判斷有無遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移頭頸部癌的TNM分期待續(xù)第11頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四臨床分期 TNM分期0TisN0M0I T1N0M0 II T2N0M0III T3N0M0 T1-3N1M0IV T4N0-1M0 T1-4N2-3M0 T1-4N1-3M1頭頸部癌分期第12頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四原發(fā)灶與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頭頸部癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移待續(xù)第13頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四第

6、14頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四第15頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四原發(fā)灶與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移待續(xù)第16頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四原發(fā)灶與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頭頸部癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第17頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的臨床標(biāo)準(zhǔn)頜下及肩胛舌骨上淋巴結(jié)1.5cm，頸部其他部位淋巴結(jié)1cm時，其質(zhì)軟、扁平、表面光滑者多非轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)質(zhì)硬，表面不平、形態(tài)飽滿，不論其大小均應(yīng)考慮為轉(zhuǎn)移。 頭頸部癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第18頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四乏力，睡眠差，體重減

7、輕聲音嘶啞，吞咽障礙腫物或淋巴結(jié)增大，單側(cè)扁桃體腫大粘膜潰瘍、壞死局部疼痛，頭痛，牙痛粘膜白斑（5-10%伴有原位癌） 頭頸部癌的臨床表現(xiàn)待續(xù)第19頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四頭頸部癌臨床上可能出現(xiàn)的危象出血靜脈/淋巴管受阻氣道阻塞聲音嘶啞、失音視力障礙、失明 頭頸部癌的臨床表現(xiàn)第20頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四 頭頸部癌危象頭頸部癌的臨床表現(xiàn)第21頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四頭頸部癌臨床上可能出現(xiàn)的危象頭頸部癌的臨床表現(xiàn)第22頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四頭頸部癌臨床上可能出現(xiàn)的危象

8、頭頸部癌的臨床表現(xiàn)第23頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四既往病史，臨床檢查病灶局部檢查麻醉下內(nèi)鏡檢查，組織學(xué)檢查必要時行支氣管鏡/食道鏡檢查以除外第二原發(fā)腫瘤實驗室檢查：肝、腎和骨髓功能腫瘤標(biāo)記物 SCC、CYFRA21-1影像學(xué)檢查：頸部超聲、顱底至鎖骨上CT/MRI、胸片、腹部超聲和必要時骨掃描頭頸部癌的診斷待續(xù)第24頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四第二原發(fā)腫瘤10-15%頭頸腫瘤同時伴有呼吸道和上消化道的第二原發(fā)腫瘤，最常見部位為食道頭頸部癌的診斷第25頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四頭頸部癌的診斷第26頁，共79頁

9、，2022年，5月20日，0點23分，星期四治療總原則頭頸部癌以局部手術(shù)或放療為主通過手術(shù)、放療或兩者聯(lián)合，對早期的頭頸部癌可達(dá)到根治的目的 聯(lián)合化療有助于提高部分中晚期頭頸部癌療效頭頸部癌的治療第27頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四外科適應(yīng)證I-II期（T1-3）可行根治性外科手術(shù)進(jìn)展期姑息手術(shù)指證：疼痛、出血和吞咽困難頭頸部癌的治療待續(xù)第28頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四外科原則R0切除是外科治愈的前提美容是第二位的維持生理功能的保留器官手術(shù)則應(yīng)盡力而行其它方法：激光切除主要針對小腫瘤（如CO2激光）如果行整形/再建手術(shù)，放療后需要足夠的時

10、間高度懷疑或明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，切除部分或全淋巴結(jié)頭頸部癌的治療第29頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四外科原則頭頸部癌的治療第30頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四外科后遺癥美容和/或功能損害失音、進(jìn)食梗阻和吸入性肺炎頸清掃后臂叢損傷 頭頸部癌的治療第31頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四放療適應(yīng)證保留器官及功能，與手術(shù)療效相同喉癌T1-2N0M0舌癌T1-2N0M0根治性放療局部進(jìn)展不能手術(shù)切除強(qiáng)調(diào)生活質(zhì)量（功能）而不是更多強(qiáng)調(diào)治愈機(jī)會前提下頭頸部癌的治療待續(xù)第32頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四放療適應(yīng)

11、證術(shù)前放療：提高手術(shù)切除率和局部控制率術(shù)后放療：T2N1M0或有脈管癌栓III、IV期（T1-3N0-1M0 bzw T4N0-3M0）姑息放療減癥治療；手術(shù)后復(fù)發(fā)頭頸部癌的治療第33頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四放療原則腫瘤劑量腫瘤局部和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)：60Gy（N0時50 Gy）原發(fā)灶追加劑量至66-70Gy（Dmax=75Gy）放療方式三維適形治療、調(diào)強(qiáng)放療近距離治療（后裝）超分割、加速超分割（2-3次/日，間隔大于6小時）熱療提高腫瘤生物劑量頭頸部癌的治療待續(xù)第34頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四 放療流程：確定病變范圍和臨床分期 選

12、擇治療方式 確定放療照射技術(shù)（常規(guī)、適形、調(diào)強(qiáng)） 體位固定模擬定位機(jī)拍片或做CT定位 定位片上勾劃照射野形狀或CT定位圖像上勾劃靶區(qū) 制作整體鉛?；蚨嗳~準(zhǔn)直器參數(shù) 復(fù)位拍驗證片驗證 實際測量并計算處方劑量放射治療 頭頸部癌的治療（北京腫瘤醫(yī)院）第35頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四頭頸部癌的治療第36頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四頭頸部癌的治療（北京腫瘤醫(yī)院）第37頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四第38頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四1）患者治療計劃的QA 劑量計算和MU計算；從計劃系統(tǒng)到R/V系

13、統(tǒng)和治療系統(tǒng)的信息傳輸；治療實施，包括劑量驗證和結(jié)構(gòu)驗證 2）設(shè)備和患者治療的質(zhì)量保證 (a)計劃系統(tǒng)和治療系統(tǒng)的驗收和測試(b)治療系統(tǒng)的日常質(zhì)量保證(c)特定患者的治療計劃的質(zhì)量保證 質(zhì)量控制和質(zhì)量保證 第39頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四治療計劃評價危及器官限量：脊髓最大劑量（ D05 ）40 Gy腦干最大劑量（ D05 ）45 Gy視交叉（1.5 0.5cm）54 Gy視神經(jīng)最大劑量（ D05 ）54 Gy顳頜關(guān)節(jié)（左右）50 Gy 下頜骨最大劑量（ D05 ）V66Gy (%) 腮腺（左右）調(diào)強(qiáng)治療50%體積受照3035 Gy平均26 Gy顳葉最大劑量（ D

14、05 ）V60Gy(%)頭頸部癌的治療（北京腫瘤醫(yī)院）第40頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四三維治療計劃系統(tǒng)頭頸部癌的治療（北京腫瘤醫(yī)院）待續(xù)第41頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四超分割和加速超分割提高腫瘤劑量減少正常組織損傷頭頸部癌的治療待續(xù)第42頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四超分割和加速超分割頭頸部癌的治療待續(xù)第43頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四超分割放療常規(guī)和超分割放療III、IV期頭頸鱗癌療效比較（n=331） 5年率HFRTCRTp值 總存活40%30%0.013無病存活50%44%0

15、.021區(qū)域控制45%37%0.010局部控制56%45%0.020區(qū)域淋巴結(jié)控制61%65%0.798 (Cummings 2000)頭頸部癌的治療第44頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四提高腫瘤生物劑量熱療改變腫瘤細(xì)胞對射線的敏感性聯(lián)合化療頭頸部癌的治療待續(xù)第45頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四化療適應(yīng)證手術(shù)和放療后復(fù)發(fā)姑息化療聯(lián)合化療 頭頸部癌的治療第46頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四化療原則化療對初治病例通常有效（有效率80-90%），然而，復(fù)發(fā)率高，總存活無明顯改善。新輔助化療的益處至今為止尚未證實，咽部腫瘤臨床

16、研究正在進(jìn)行 頭頸部癌的治療第47頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四化療原則手術(shù)、放療后復(fù)發(fā)是第一適應(yīng)證。注意放療后患者易出現(xiàn)嚴(yán)重的粘膜炎（發(fā)生率40-50%），在第一周期化療中應(yīng)適當(dāng)減少劑量。以順鉑和/或甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案較單藥效果好單藥治療有效的藥物：Paclitaxel, Docetaxel, Cisplatin, Methotrexat, Bleomycin, Carboplatin, Cyclophosphamid 和5-Fluorouracil頭頸部癌的治療待續(xù)第48頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四化療方案（參考）頭頸部癌的治療第

17、49頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四同期放化療增加腫瘤細(xì)胞對放射敏感性降低腫瘤細(xì)胞損傷修復(fù)和增加致死提高局部控制率，可能降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移加重正常組織損傷頭頸部癌的治療（同期放化療）第50頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四同期放化療頭頸部癌的治療（同期放化療）待續(xù)第51頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四同期放化療(Cooper 2005) 頭頸部癌的治療（同期放化療）待續(xù)第52頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四常規(guī)分次放療GORTEC94-01 III、IV期口咽癌5年結(jié)果 (n=226) 5年總存活率5年局部控制率 單純放療 16%25%同期放化療 22%48%P值 0.05 0.002 （Denis 2003） 頭頸部癌的治療（同期放化療）第53頁，共79頁，2022年，5月20日，0點23分，星期四RTOG 91-11隨機(jī)分組研究 （n=517）-Maor 2002 A組 (n=173) B組 (n=172) C組 (n=172)p值 保喉率7