(完整版)抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及專項整治活動方案，結(jié)合我院實際，現(xiàn)制定本實施方案。一、指導(dǎo)思想指導(dǎo)，堅持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項堅持標(biāo)本兼治，以強(qiáng)意識、建機(jī)制、制度化、嚴(yán)考核為重點抓手，采現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。二、活動目標(biāo)制細(xì)菌耐藥。采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制。三、組織管理第1頁院長負(fù)總責(zé)，業(yè)務(wù)副院長具體抓落實，成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。組 長：院長副組長：書記及各副院長辦公室主任：醫(yī)務(wù)科主任副主任

2、：藥械科主任成 員： 各臨床科室主任及護(hù)士長員由護(hù)士長及醫(yī)護(hù)質(zhì)控員組成。四、工作職責(zé)(一)明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。應(yīng)用管理作為我院醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。(二)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查題調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用強(qiáng)度、金額、使用量排名前幾位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使 類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率及第2頁工作計劃和措施，并狠抓落實。(三)建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系用管理工作。菌藥物臨床應(yīng)用管理工作?？票O(jiān)督實施。用監(jiān)測的自動化、信息化。(四)嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度和醫(yī)師及藥師資質(zhì)

3、管理。1.醫(yī)院相關(guān)職能部門每年至少組織一次對本院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗應(yīng)當(dāng)包括：(2)抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度、法律責(zé)任等；(3)細(xì)菌耐藥預(yù)防與抗菌藥物相互作用；(4)抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。第3頁2.醫(yī)院抗菌藥物管理工作組每年至少組織兩次相關(guān)部門對公眾抗菌藥物濫用。權(quán)或調(diào)劑資格。用程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。嚴(yán)禁超處方權(quán)和違反程序使用抗菌藥物。具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師均可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師審核并簽名后方可開具限制使師開具。使用級抗菌藥物用藥指征，并嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物的使用。緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量僅限于1 天用量。備特殊使用級抗菌藥

4、物。第4頁(五)加強(qiáng)抗菌藥物購用管理定、耐藥嚴(yán)重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種。35種。3.抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、零售價格）報市衛(wèi)生局進(jìn)行備案。（六）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。1. 每月住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD/100抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDD數(shù))內(nèi)一科內(nèi)二科針推科婦產(chǎn)科肛腸科骨一科骨二科外一科外二科ICU6060208090707080708050501050708080707090門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，各科逐步控制在以下指標(biāo)以內(nèi)?？咕幬锾幏奖壤刂浦笜?biāo)(%)405

5、5153020兒科內(nèi)科外科骨科第5頁3010101040ICU2. I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例控制在30%以內(nèi)。3. 住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前 30 分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測。2.抗菌藥物管理工作組每季度分析一次全院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性。措施。（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。第6頁物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。機(jī)制，配合醫(yī)務(wù)科監(jiān)督實施。3.抗菌藥物管理工作組針對不同的細(xì)菌耐藥水平

6、采取相應(yīng)應(yīng)對措施。（1）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時將預(yù)警信息通報相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員。（2）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗用藥。（2）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。（4）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。（九）落實抗菌藥物處方點評制度。1.抗菌藥物管理工作組組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。2. 每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點評，每名醫(yī)師不少于 50 份（條）處方或醫(yī)囑，重點抽查類切口手術(shù)病第7

7、頁例。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。藥物管理工作組應(yīng)根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前 10 名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前 10 名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報，并按相應(yīng)管理規(guī)范進(jìn)行處罰。4. 抗菌藥物管理工作組，應(yīng)對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上 2 次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。（十）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用等處理；2.構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。五、活動方式抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問題，根據(jù)發(fā)現(xiàn)問題，對照上級要求，研究制定有針對性的整改措施，突出制度和規(guī)范建設(shè)，及時加以整改，并將自查自糾工作貫穿活動始終。第8頁（二）全面實施。各科室結(jié)合本科實際，創(chuàng)造性開展工作，全面快達(dá)到目標(biāo)和指標(biāo)要求。六、工作要求（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。各科室要切實從維護(hù)患領(lǐng)導(dǎo)，精