肝移植手術(shù)的麻醉-課件

1、肝移植手術(shù)的麻醉 概 述適應(yīng)癥所有終末期肝病 其他各種療法不能治愈 短期內(nèi)無法避免死亡 無其它威脅生命的合并癥首例1963年， University of Colorado術(shù)前評估肝臟原發(fā)疾病及肝功能了解肝臟原發(fā)病、近期肝功能（代謝、合成），以指導(dǎo)圍術(shù)期麻醉藥物和血管活性藥物的選擇和用量了解既往手術(shù)及介入治療史，以預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間及出血量 術(shù)前評估心血管功能評估了解EF值，以判斷病人對下腔靜脈阻斷和開放的耐受情況，若病人心功能較差，可考慮V-V轉(zhuǎn)流術(shù)或背馱式手術(shù)了解肺動脈壓力，肺動脈壓力高可考慮使用NO、前列腺素等術(shù)前評估肺功能評估 胸水、腹水肺內(nèi)分流限制性通氣功能障礙肝肺綜合征低氧血癥術(shù)前評估凝

2、血功能評估凝血功能檢測結(jié)果出血史靜脈補(bǔ)液途徑，術(shù)中凝血功能監(jiān)測和糾正術(shù)前評估腎功能評估肝腎綜合征少尿、低尿鈉，低鈉血癥、低鉀、氮質(zhì)血癥對擴(kuò)容反應(yīng)差，縮血管藥物可改善；若合并腎功能衰竭，需行肝腎聯(lián)合移植術(shù)前評估其它神經(jīng)系統(tǒng)：肝性腦病意識不清的病人需注意氣道保護(hù)水電解質(zhì)、血糖血紅蛋白、血小板麻 醉 方 案麻醉方式：全麻誘導(dǎo)：常規(guī)快速誘導(dǎo)，均視為飽胃維持：（首選）吸入麻醉藥、丙泊酚、阿片類藥、肌松藥（首選順式阿曲庫銨）注：肝硬化患者藥物分布容積增加、清除時(shí)間延長 首劑增量、 維持劑量減少麻醉與監(jiān)測相關(guān)技術(shù)可快速補(bǔ)液的靜脈通路：雙腔靜脈導(dǎo)管 靜脈鞘管高流量加溫輸液：Highflow、Levelone動

3、脈穿刺：誘導(dǎo)前或誘導(dǎo)后短時(shí)間血液回收：非腫瘤患者（目前） 靜脈鞘管麻醉與監(jiān)測相關(guān)技術(shù)保溫：加溫毯、Warmtouch防止下肢深靜脈血栓：抗栓泵肺動脈導(dǎo)管TEE 術(shù) 中 監(jiān) 測常規(guī)監(jiān)測：5導(dǎo)ECG、SPO2、有創(chuàng)動脈壓、氣體監(jiān)測體溫、中心靜脈壓、尿量肌松監(jiān)測血?dú)夥治鲂g(shù) 中 監(jiān) 測按需監(jiān)測：凝血功能（TEG）PCWP（肺動脈導(dǎo)管）COCI（Flowtrac、TEE）腦功能（BIS、經(jīng)顱超聲多普勒）肝移植手術(shù)三階段無肝前期手術(shù)開始 門靜脈，下腔靜脈，肝動脈阻斷無肝期血管阻斷 新肝血管再通新肝期新肝灌注后無肝前期（一）糾正術(shù)前存在的內(nèi)環(huán)境紊亂脫水貧血電解質(zhì)紊亂凝血功能異常電解質(zhì)紊亂低鈉糾正不宜過快，有

4、報(bào)道發(fā)生中樞橋腦脫髓鞘病變低鈣大量輸入枸櫞酸鈉抗凝的庫血輸注氯化鈣電解質(zhì)紊亂低鉀可能是醫(yī)源性治療，利尿劑不必積極治療低鎂心血管功能會受到抑制新肝再通后會逐步恢復(fù)正常凝血功能異常術(shù)前凝血功能障礙新鮮冰凍血漿根據(jù)TEG補(bǔ)充凝血因子、血小板纖溶亢進(jìn)在無肝期并不常見無需預(yù)防性使用冷沉淀無肝前期（二）低血容量腹水引流出血凝血功能下降、血小板減少門脈高壓手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)史處理：適當(dāng)補(bǔ)充膠體，必要時(shí)輸血；使用血管活性藥物無肝期（一）容量管理原則：限量補(bǔ)液，低中心靜脈壓技術(shù)（35 mmHg），輔以大劑量血管活性藥物 （首選去甲腎上腺素）糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂控制血糖（降或補(bǔ)）糾正貧血無肝期（二）纖溶在此時(shí)

5、啟動抗纖溶藥物（氨基乙酸、氨甲環(huán)酸、抑肽酶）根據(jù)TEG指導(dǎo)糾正凝血功能異常FFP、血小板重組激活因子、抗凝血酶凝血功能調(diào)節(jié)原則 防止術(shù)后血栓形成減少出血新肝期（一）開放時(shí)一過性低溫、高鉀、酸性物質(zhì)和毒素進(jìn)入循環(huán)，引起SVR降低和心肌抑制，導(dǎo)致低血壓和心律失常（慢速常見）再灌注綜合征氯化鈣碳酸氫鈉 腎上腺素新肝期（二）回心血量顯著增加，控制補(bǔ)液，結(jié)合適當(dāng)利尿中等劑量的去甲腎上腺素可在不影響肺循環(huán)和右心室功能的基礎(chǔ)上穩(wěn)定體循環(huán)和改善左心室功能兒科患者肝移植主要為膽道閉鎖的患者，大出血可能性小，肝臟合成功能完整肝動脈血栓形成較成人多見，因此新鮮冰凍血漿的使用存在爭議，避免使用抗纖溶藥物，維持INR 1.51.8阻斷時(shí)血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，一般不需要高流量輸液裝置；維持好血