一例慢阻肺病人護(hù)理個(gè)案

1、XXXXXXXX醫(yī)院 呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)生：XXXXXX帶教老師：XXXX一例慢阻肺患者的個(gè)案護(hù)理病例介紹0103健康宣教護(hù)理過程02反思不足04目 錄CONTENTS前言什么是慢阻肺病因及危險(xiǎn)因素慢性阻塞性肺疾病，簡稱慢阻肺，是一種常見的、可預(yù)防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀。遺傳因素：慢阻肺有遺傳易感性。年齡：年齡是慢阻肺的危險(xiǎn)因素，年齡越大，慢阻肺患病率越高。環(huán)境因素：空氣污染、職業(yè)性粉塵煙草：吸煙是慢阻肺最重要的致病因素。疾?。焊腥尽⒙灾夤苎?、支氣管哮喘、氣道高反應(yīng)性。慢阻肺的診斷主要依據(jù)危險(xiǎn)因素暴露史、癥狀、體征及肺功能檢查等臨床資料，并排除可引起

2、類似癥狀和持續(xù)氣流受限的其他疾病，綜合分析確定。肺功能檢查表現(xiàn)為持續(xù)氣流受限是確診慢阻肺的必備條件，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC70% 即明確存在持續(xù)的氣流受限。前言診斷標(biāo)準(zhǔn)PART 01分別以患者基本信息、入院評估、量表評分、輔助檢查、入院以來的用藥情況多方面介紹病例。病例介紹01病例介紹基本信息XXXXX，女，83歲，住院號：XXXXXXXXXX，入院時(shí)間：2021-07-07 20：50，入院方式：輪椅主訴咳嗽、咳痰10余年，頭暈，氣促加重1月。主要診斷慢性阻塞性肺病伴有急性加重次要診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能I一I級（NTHA分級）；高血壓2級（很高危）；腦動脈供血不足：

3、2型糖尿?。憾喟l(fā)胸腰椎壓縮性骨折；臍疝；下肢靜脈曲張。既往史有高血壓、冠心病病史10余年，糖尿病病史4年余，訴規(guī)律服藥。20余年前行分子宮切除術(shù)。個(gè)人史生于XXXXXXXX，久居當(dāng)?shù)?，無吸煙、飲酒史?；橛?配偶健在，子女健在。過敏史自訴對“茶堿類”藥物過敏，否認(rèn)食物過敏史月經(jīng)史已絕經(jīng)，絕經(jīng)后無陰道不規(guī)則流血及異常分泌物。家族史父母已故，否認(rèn)家族有類似疾病。住院態(tài)度自愿，積極?；厩闆r病例介紹體溫: 36.5C ；脈搏: 77次/分；呼吸. 22次/分；SpO2:97%；血壓: 135/65mmHg。生命體征心界左下擴(kuò)大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動未見異常，心率8

4、0次/分，無心包摩擦音。循環(huán)系統(tǒng)呼吸稍促，節(jié)律規(guī)則。桶狀胸，氣管居中，雙側(cè)呼吸動度對稱，雙側(cè)觸覺語顫對稱、誠弱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。雙肺下界于鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線分別位于第7，9, 11肋間，雙肺下界移動度為4cm。雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音弱，可聞及哮鳴音、濕性哆音?？劝咨ぬ怠：粑到y(tǒng)神志清，呼之能應(yīng)，對答切題。疲倦，懶言，全身不自主顫動。神經(jīng)系統(tǒng)皮膚未見蒼白、黃染，未見皮疹，無皮下出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)無腫大，臍部可見疝。坐骨處皮膚潮紅，雙足跟瘀紅，雙足骨突出瘀紅，雙下肢靜脈曲張伴色素沉著，無水腫。皮膚黏膜營養(yǎng)狀態(tài)：營養(yǎng)良好；吞咽功能：吞咽功能一級，無嗆咳；活動與自理：A

5、DL評分為55分，中度依賴，需家人協(xié)助生活護(hù)理。其他入院評估病例介紹評估項(xiàng)目評估結(jié)果呼吸困難指數(shù)（mMRC）4級COPD綜合評分表（CAT ）32分Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評分24分，高度危險(xiǎn)Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)13分，中度危險(xiǎn)ADL量表55分，中度依賴認(rèn)知篩查量表（Mini-cog量表）延遲記憶1-2分，CDT4分，有認(rèn)知障礙洼田飲水試驗(yàn)1級量表評分病例介紹BCA2021-07-072021-07-122021-07-16HB127g/L107g/L122g/LWBC19.02109/L11.56109/L12.2109/LPLT419109/L413109/L456109/L輔助檢查尿液檢

6、查項(xiàng)目結(jié)果尿液分析+尿沉渣定量分析2021-07-08:亞硝酸鹽陽性(+)，白細(xì)胞+尿培養(yǎng)2021-07-10:銅綠假單胞菌（+）病例介紹急診生化2021.7.72021.7.122021.7.16二氧化碳26.8mmol/L29.5mmol/L29.2mmol/L鉀4.42mmol/L4.23mmol/L4.15mmol/L鈉125.8mmol/L130.7mmol/L130.2mmol/L氯化物86.3mmol/L94.8mmol/L91.3mmol/L鈣2.48mmol/L2.09mmol/L2.18mmol/L輔助檢查檢查項(xiàng)目結(jié)果D-二聚體1.13ug/ml病例介紹輔助檢查病例介紹輔助

7、檢查病例介紹2021-07-082021-07-15胸部CT輔助檢查胸片心臟B超2021-07-161.慢支肺氣腫、右上肺多發(fā)肺大泡，件雙肺多發(fā)散在感染，雙側(cè)胸膜增厚; 2.食管上段局部組織突入氣管腔內(nèi)，氣管腔明顯變窄，請密切結(jié)合臨床及內(nèi)鏡檢查協(xié)診;左側(cè)腋窩區(qū)多發(fā)增大淋巴結(jié)，請隨診復(fù)查。3.主動脈粥樣硬化，胸椎退行性變伴多個(gè)椎體壓縮性骨折。1.左房增大;主動脈瓣、三尖瓣關(guān)閉不全(輕度) ;2.肺動脈高壓(輕度)，左室收縮功能正常;左室順應(yīng)性減退。3.心臟B超提示患者心功能尚可，左心收縮功能正常。1.慢支、 肺氣腫，伴左下肺輕度炎癥。2.主動脈型心，主動脈硬化。3. 胸腰椎多發(fā)壓縮性骨折改變;左

8、側(cè)多發(fā)肋骨陳舊性骨折。病例介紹2021-07-222021-07-19輔助檢查胸部CT食管造影1、食管未見明確器質(zhì)性病變X線征。2、主動脈型心并主動脈硬化。1、慢支肺氣腫、右上肺多發(fā)肺大泡，伴雙肺多發(fā)散在感染，雙側(cè)胸膜增厚，較前(2021.7. 14)變化不大:2、現(xiàn)食管上段局部組織無突入氣管腔內(nèi)，氣管腔無變窄;左側(cè)腋窩區(qū)多發(fā)增大淋巴結(jié)同前，請隨診復(fù)查。3、主動脈粥樣硬化，胸椎退行性變伴多個(gè)椎體壓縮性骨折。病例介紹作用藥物解痙平喘吸入用布地奈德混懸液氧氣霧化，q8h；氨茶堿P.O,tid；吸入用異丙托溴銨溶液 氧氣霧化，q8h祛痰吸入用乙酰半胱氨酸溶液氧氣霧化，q8h；桉檸蒎腸溶軟膠囊P.O,

9、tid；鹽酸氨溴索糖漿P.O,tid降糖阿卡波糖片P.O,三餐前預(yù)防動脈粥樣硬化血栓形成硫酸氫氯比格雷片P.O,qd治療抑郁癥和焦慮癥氟哌噻噸美利曲辛片P.O,qd護(hù)胃雷貝拉唑鈉腸溶膠囊P.O,qd；碳酸氫鈉片P.O,bid；枸櫞酸莫沙必利P.O,tid擴(kuò)張血管、改善眩暈甲磺酸倍他司汀片P.O,tid抗感染注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉iv.drip,q8h；注射用哌拉西林鈉iv.drip,q8h；氟康唑氯化鈉注射液iv.drip,qd潤腸通便麻仁軟膠囊P.O,bid治療高血壓氯沙坦鉀氫氯噻嗪P.O,qd；苯磺酸左氨氯地平片P.O,qd用于哮喘的預(yù)防和長期治療孟魯司特鈉片P.O,qN；富馬酸酮替芬P

10、.O,qd預(yù)防心絞痛、緩解心絞痛單硝酸異山梨酯P.O,qd；血栓心脈寧片P.O,tid用藥情況護(hù)理過程PART 02以護(hù)理程序?yàn)橹行?，由前面所提及的護(hù)理評估作為基礎(chǔ)，本部分分別以護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施、護(hù)理評價(jià)闡述。02潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、肺心病、酮癥酸中毒、低血糖、糖尿病足，深靜脈血栓的形成、腦卒中等。08營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與呼吸道感染、進(jìn)食量不足缺氧致消化吸收功能障礙有關(guān)。04焦慮、知識缺乏07與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟(jì)狀況，缺乏COPD、糖尿病、高血壓、深靜脈血栓等的防治知識有關(guān)。護(hù)理過程氣體交換受損與呼吸道阻塞、肺組織彈性降低、通氣/血流比例失調(diào)致通氣和換氣功能障礙

11、有關(guān)。02護(hù)理診斷清理呼吸道無效01與疼液黏稠、咳嗽無力、支氣管痙攣等有關(guān)疼痛05頭痛、胸痛、腰痛 與血壓升高、心功能不全、多發(fā)胸腰椎壓縮性骨折、肺部組織受損導(dǎo)致肺摩擦有關(guān)活動無耐力03與低氧血癥致重要 組織器官缺氧，下肢靜脈回流障礙有關(guān)。感染與疾病有關(guān)。06護(hù)理過程清理呼吸道無效01與疼液黏稠、咳嗽無力、支氣管痙攣等有關(guān)。目標(biāo)護(hù)理措施效果評價(jià)患者可自行咳出痰液，肺部聽診無濕羅音。1.保持呼吸道通暢：鼓勵病人多飲水（每日2000ml水），以達(dá)到濕化氣道，稀釋痰液的目的；遵醫(yī)囑予每日行霧化吸入，吸入用異丙托溴銨溶液(愛全樂) 、吸入用布地奈德混懸液(普米克令舒) 、吸入用乙酰半胱氨酸溶液(舒亞奇

12、)，以達(dá)到解痙、平喘、祛痰的作用。指導(dǎo)有效咳痰，協(xié)助病人翻身、拍背，指導(dǎo)病人深呼吸后有意識咳嗽，有利于排痰。12/7 患者訴氣促好轉(zhuǎn)，無胸痛、頭痛、頭暈。能進(jìn)行有效咳嗽、排痰，呼吸道通暢。 15/7 患者訴氣促繼續(xù)好轉(zhuǎn)，無胸痛、頭痛、頭暈。精神狀態(tài)良好。18/7 患者訴無明顯咳嗽、咳痰、氣促。原因分析：1分泌物過多過于黏稠。2患者年紀(jì)較大，體弱，精神狀態(tài)較差。護(hù)理過程目標(biāo)護(hù)理措施效果評價(jià)患者氣促緩解，呼吸無費(fèi)力，氧飽和度維持在95%以上。1.抬高床頭30度，取舒適半臥位，減少機(jī)體耗氧量。2.嚴(yán)密觀察患者生命體征變化情況，注意氧飽和度情況，觀察缺氧和二氧化碳潴留癥狀。3.遵醫(yī)囑用藥，觀察患者使用

13、藥物的療效及副作用。4.指導(dǎo)床上縮唇腹式呼吸5.護(hù)士與家屬協(xié)助床上生活護(hù)理。8/7 患者訴氣促好轉(zhuǎn)，血氧飽和度維持在95%以上。原因分析：1入院時(shí)，mMRC4級，CAT32分。2.肺功能通氣障礙，通氣阻塞，通氣不足。氣體交換受損與呼吸道阻塞、肺組織彈性降低、通氣/血流比例失調(diào)致通氣和換氣功能障礙有關(guān)。02營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與呼吸道感染、進(jìn)食量不足缺氧致消化吸收功能障礙有關(guān)。04護(hù)理過程目標(biāo)護(hù)理措施效果評價(jià)患者胃口，精神較前好轉(zhuǎn)，可間中下地活動。1.給予清淡易消化的高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，少食多餐。避免食用產(chǎn)氣事物，以免腹部脹氣使膈肌上抬而影響肺部換氣功能。2.多食高膳食粗纖維的蔬

14、菜、水果，多飲水，以保持大便通暢。8/7 患者訴偶有反酸、噯氣、燒心，胃納較差。12/7 患者無反酸、噯氣、燒心，胃納一般。原因分析：患者消瘦且有多種基礎(chǔ)疾病。活動無耐力03與低氧血癥致重要 組織器官缺氧，下肢靜脈回流障礙有關(guān)。目標(biāo)護(hù)理措施效果評價(jià)患者可自行下地活動。1.指導(dǎo)進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練，如縮唇呼吸/腹式呼吸等，以提高肺活量和呼吸功能，促進(jìn)患者疾病康復(fù)。2.鼓勵床上肢體活動，進(jìn)食、穿衣等活動。逐步從臥位過渡到床邊坐位?？勺孕羞M(jìn)食，活動無氣促。 感染 與疾病有關(guān)。06護(hù)理過程目標(biāo)護(hù)理措施效果評價(jià)患者無相應(yīng)感染不適癥狀。1.遵醫(yī)囑予注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉；注射用哌拉西林鈉；氟康唑氯化鈉注射液

15、。2.觀察患者有無尿急、尿痛、尿頻，囑臥床休息，飲水200ml/小時(shí)，保證每天尿量2000ml左右。3.注意監(jiān)測體溫變化。14/7 痰涂片找多數(shù)菌及找真菌，尿培養(yǎng)加菌落計(jì)數(shù)、尿液分析+尿沉渣定量分析均正常。原因分析：2021-07-10真菌培養(yǎng)+真苗藥敏試驗(yàn)*.白色念珠菌陽性。尿培養(yǎng)加菌落計(jì)數(shù)+聯(lián)合藥物敏感試驗(yàn)+1+細(xì)苗培養(yǎng)*1:銅綠假單胞菌陽性。目標(biāo)護(hù)理措施效果評價(jià)患者疼痛得以緩解，有良好的睡眠。1.保持病房環(huán)境清潔安靜，為患者創(chuàng)造良好的睡眠和休息條件。2.按醫(yī)囑予相應(yīng)鎮(zhèn)痛處理。3.指導(dǎo)健側(cè)臥位，臥床休息，減少不必要活動。12/7 患者訴氣促好轉(zhuǎn)，無胸痛、頭痛、頭暈。睡眠精神一般。疼痛05頭

16、痛、胸痛、腰痛 與血壓升高、心功能不全、肺部組織受損導(dǎo)致肺摩擦有關(guān)原因分析：患者自訴疼痛。焦慮、知識缺乏07與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟(jì)狀況，缺乏COPD、糖尿病、高血壓、深靜脈血栓等的防治知識有關(guān)。護(hù)理過程目標(biāo)護(hù)理措施效果評價(jià)消除患者焦慮，恐懼心理。1、向家屬及患者講解有關(guān)慢性阻塞性肺疾病等疾病的相關(guān)知識，治療及預(yù)后。2、溝通、傾聽：多與患者交流，鼓勵其說出自己的想法，讓其認(rèn)識到不良情緒對疾病的影響。3、正確引導(dǎo)患者，進(jìn)行針對性的疏導(dǎo)。4、醫(yī)護(hù)協(xié)助溝通，列舉成功康復(fù)案例。講解康復(fù)過程及效果，幫患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。5、與患者一起制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，調(diào)動患者的積極性?；颊呒凹覍僖蚜私庥嘘P(guān)慢

17、性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識及注意事項(xiàng)。潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、酮癥酸中毒、低血糖、糖尿病足，深靜脈血栓的形成、腦卒中、皮膚完整性受損等。08護(hù)理過程護(hù)理措施1、觀察意識、瞳孔、血壓、體溫、呼吸、氧飽和度變化；觀察肢體肌力變化；觀察頭暈、頭痛性狀及伴隨癥狀；2、注意血糖的變化，預(yù)防低血糖發(fā)生；密切觀察有無感染、惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸深快，呼氣爛蘋果味酮癥酸中毒表現(xiàn)。3、進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識教育、指導(dǎo)糖尿病飲食，按時(shí)按量進(jìn)食，勿擅自加餐；指導(dǎo)患者自我管理知識，積極預(yù)防糖尿病并發(fā)癥；指導(dǎo)足部清潔的方法，預(yù)防糖尿病足。4、充足休息：心功能3級時(shí)，限制活動、臥床休息、利用ADL評估，協(xié)助生活護(hù)理。5、臥床休息

18、時(shí)，勤翻身，多按摩，必要時(shí)局部貼減壓墊。健康宣教PART 0303健康宣教長期規(guī)律使用藥物的重要性02宣教內(nèi)容慢阻肺的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識01家用血糖儀與血壓計(jì)的使用06緩解呼吸困難的技巧04呼吸康復(fù)相關(guān)知識05吸入藥物和吸入裝置的正確使用03糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的宣教07 通過醫(yī)務(wù)人員的教育和患者的自我教育，可以提高患者和有關(guān)人員對自身疾病的認(rèn)識及自身處理疾病的能力，更好地配合管理，加強(qiáng)疾病預(yù)防，減少急性加重，提高生活質(zhì)量，維持病情穩(wěn)定。教育的主要內(nèi)容包括：健康宣教穩(wěn)定期患者康復(fù)，療程至少 68 周，醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下至少每周 2 次。該患者可以多進(jìn)行太極拳、八段錦、瑜伽、縮唇呼吸、腹式呼吸及呼吸機(jī)耐力訓(xùn)練等來有效的進(jìn)行呼吸康復(fù)。生活中，患者在行走、穿鞋、穿衣、洗漱等日?；顒又袝杏X氣短、呼吸費(fèi)力，無法完成日常生活，通過居家康復(fù)節(jié)能指導(dǎo)如：借助鞋拔子穿鞋、助行器行走，步行時(shí)控制吸呼比等可減少氧耗，減輕呼吸困難，可以減少患者日常生活對他人的依賴，提高生活質(zhì)量。慢阻肺患者常存在營養(yǎng)不良及心理障礙。通過營養(yǎng)干預(yù)可改善患者營養(yǎng)狀況、總體重、運(yùn)動能力和一般健康狀況；心理干預(yù)可顯著改善慢阻肺患者焦慮抑郁癥狀，增加患者治療依從性；健康教育可提高患者自我管理能力，并可改善預(yù)后。呼吸康復(fù)可減輕患者呼吸困難癥狀、提高運(yùn)動耐力、改善生活質(zhì)量