血管縫合吻合基本技術與縫線材料指南與共識

1、血管縫合及切合基本技術與縫線資料指南與共識中華醫(yī)學會外科學分會外科手術學學組針對骨干動、靜脈疾病或傷害的手術治療,最后需經(jīng)過直接修復、補片成形或血管移植術等方法重建血流,血管縫合和切合是整個手術操作中的基本技術之一。術后影響重建血管近、遠期暢達率的主要因素有:(1)技術不當是造成重建血管早期失敗的重要原因。諸如:縫合與切合技術不良或失誤以致切合口狹窄,移植物扭曲、成角,以及血管腔內(nèi)血塊、栓子、內(nèi)膜碎片等異物形成或零散。移植血管及縫合資料選擇不合適,與自體血管不般配均能影響暢達率。(3)原發(fā)疾病(如動脈硬化)進展,以致血管流入道、流出道和切合口的狹窄或閉塞,是影響暢達率的主要原因之一;切合口周邊

2、的血管內(nèi)膜過分增生,糖尿病、高脂血癥、血液高凝狀態(tài)、吸煙等高危因素未予糾正或控制以及感染、低血壓、末梢動脈痙攣以及動脈栓塞(心源性或血管源性)等均是以致移植或修復血管狹窄或閉塞的重要因素。本文主要對血管縫合及切合技術和縫線資料的選擇進行闡述。血管縫線與采用1.1可用于血管縫合及切合的常有縫線種類與特點蠶絲縫線不可以吸取,但簡單發(fā)生降解,過一段時間后會失去張力。且與今后的假性動脈瘤形成相關,現(xiàn)在基本不用于血管切合。編制的聚酯縫線如滌綸線、MERSILENE線等,也不可以吸取,由聚酯纖維編織而成,擁有較好的組織相容性和張力,但滌綸線和MERSILENE線外層沒有覆蓋層,表面較粗糙,當穿過組織或打結

3、時會有牽拉感,影響手感。聚丙烯縫線如Prolene線,是當前血管重建術中最常用的縫線資料,由人造的線形聚烯烴的單股細線制成,能長遠保持其張力,并有很低的摩擦系數(shù)和優(yōu)異操作的特點。1.4Polybutester縫線是一種新式單細線的不吸取縫線。較聚丙烯縫線更堅固,并增加了柔韌性和一點記憶性,在縫合時能減少牽拉并改進組織的經(jīng)過性,但當前使用這種縫線的經(jīng)驗還比較少。聚四氟乙烯縫線(PTFE)如Gore2Tex縫線。擁有優(yōu)異的操作手感,沒有記憶性,柔韌性好,強度高,且生物相容性堅固,不會引起組織反應,擁有極好的操作特點。其他,由于聚丙烯縫線用于PTFE移植物或補片晌可引起少量的針孔出血,而PTFE縫線

4、針與線比率為11,所以縫合穿過移植物后線周圍所留縫隙較少,而且線體遇血后可發(fā)生體積膨脹,所以針眼出血相對較少。1.2采用血管縫線的基根源則(1)在保證縫合足夠強度的前提下,盡可能選用細線;(2)為最大限度減少對血管的傷害,盡可能采用摩擦系數(shù)較小的圓滑、單絲或外有被覆的縫線;(3)為盡量減少縫線穿過血管壁引起的針孔出血,應采用圓形縫針,弧度合適(平時為1/2及3/8弧),縫線與縫針交融在一起的縫線;由于多股編織縫線的絲與絲縫隙中更易隱蔽感染源,所以應盡可能采用單絲縫線。(5)從220到720的血管縫線可以基本滿足從大血管到外周血管的縫合及切合的需要。大血管以320及420的血管縫線最為常用。外周

5、血管以520及的血管縫線最為常用。3采用血管縫線種類的建議既往,將精美編制的絲線用無菌白臘油或骨臘潤滑后擁有優(yōu)異的手感,用于縫合自體組織特別是靜脈組織收效滿意,而PTFE包裹的滌綸縫線和單絲的聚丙烯縫線因擁有更好的強度及長遠性和較小的組織反應而更常用作動脈縫合?，F(xiàn)在,無論是靜脈還是動脈的首選縫線都是聚丙烯縫線。其他,可吸取縫線比方聚二惡烷酮縫線半衰期長,現(xiàn)在已經(jīng)在小兒血管外科中應用,以適應少兒組織的生長。使用雙頭縫線進行血管縫合更方便、快捷,現(xiàn)在已經(jīng)寬泛應用。近些年開始使用的PTFE縫線為單股、不可以吸取縫線,針線比率為11,線體遇血后可發(fā)生體積膨脹,所以針眼出血相對較少。擁有優(yōu)異的操作手感,

6、沒有記憶性,柔韌性好,強度高,且生物相容性堅固,不會引起組織反應,主要應用于各種PTFE相關產(chǎn)品。在必定達成血管縫合(切合)而又無合適的血管縫線備用條件下,尼龍線甚至絲線仍可采用。1.4采用血管縫線尺寸的建議220、320:主動脈髂動脈腋動脈、頸總動脈、股動脈、股淺動脈520、620:頸內(nèi)動脈、腘動脈、肱動脈720、820:脛動脈或踝下動脈注意PTFE縫線以CV來表示,最大尺寸為CV20,最小尺寸為CV28。CV23相當于220,CV24相當于320,CV25相當于420,CV26相當于520?,以此類推。血管縫合與切合技術1血管展現(xiàn)和血流控制血管展現(xiàn)是血管手術的必然步驟,控制血流才能供應無血

7、視野達成手術操作。接觸目標動脈時,搏動可作為引導,但術者必要熟悉局部血管、側支循環(huán)及周圍組織的解剖,依此搜尋和展現(xiàn)手術血管,靜脈因與同名動脈伴行而不難找到。動、靜脈常為同一血管鞘包裹,切開該層即可見血管,動脈表面都有典型的滋潤血管,而靜脈則表面呈藍色。依照手術需要,沿血管外松懈組織,游離動脈或靜脈。平時控制血流的序次是先控制流入道血管端,爾后控制流出道與屬支血管。若是屬支口徑較大,則應先于流出道予以控制?？刂蒲饔玫钠餍?可依照血管大小及解剖部位,采用不同樣種類的無傷害血管鉗(夾)、嬌嫩而有彈性的膠質(zhì)帶,或用球囊導管經(jīng)血管腔內(nèi)阻斷血流。2.2血管的切開和縫合2.2.1血管切口的選擇切口有縱行與

8、橫行兩種方式。無論血管切口是縱切口還是橫切口,縫合時都會引起血管橫斷面積的減少,在血壓正常情況下,若是血管直徑減少湊近50%就會引起顯然的血流動力學的改變。而在低血流、高阻力的情況下,這種情況對血流的攪亂更顯然,特別是術后的病人經(jīng)常處于高凝狀態(tài),并有血管內(nèi)膜的傷害、異物的存留(縫線)等,很簡單以致血栓形成,這就要求在切開及縫合時要盡量減少血管的縮窄。血管的縱切口能供應優(yōu)異的展現(xiàn)而且容易延伸,其他一個好處是必要時可以隨時轉變成端2側切合。但在口徑較小的血管(直徑4mm),縱切口關閉后較橫切口更易引起顯然的狹窄并以致血栓形成,所以以使用橫切口為宜,如必定選擇縱切口的,可以用自體靜脈或人薪資料做成橢

9、圓形補片來修復。如決定做端2側或端2端切合時,明重要選擇縱切口。血管縫合血管縫合時應依照以下基本操作技術:縫合時應防范外膜進入血管腔內(nèi)引起血栓形成。必要時可修剪切口周圍節(jié)余的外膜。(2)要全層縫合,特別不要遺漏血管內(nèi)膜。(3)防范直接鉗夾造成內(nèi)膜傷害。(4)除去血管腔內(nèi)血塊、組織碎屑等異物。(5)盡可能自血管腔內(nèi)向腔外進針,特別是在動脈硬化者,由外向內(nèi)進針很易將動脈硬化斑塊掀起造成飄揚的內(nèi)膜片,在血流沖擊下很可能形成夾層及繼發(fā)血栓形成,以致動脈的閉塞(見圖12)。連續(xù)縫合的縫線必然要拉緊,過于廢弛會引起出血,若是拉緊后仍有針眼滲血,可采用壓迫止血,多數(shù)情況下可以止住出血,或?qū)⒅苓呁饽たp合覆蓋于

10、出血點以止血。(7)在縫合血管切口“角”時,注意不要縫到血管的對側壁,從管腔張口插入一個鈍頭的神經(jīng)拉鉤可以防范這種錯誤的發(fā)生。常用的血管縫合方法有中止縫合、連續(xù)縫合、補片縫合。縫合小血管應采用中止縫合,其他,少兒病人也應該行中止縫合以便于血管的生長。大多數(shù)動脈可采用連續(xù)縫合來關閉,除了大血管或血管壁特別厚的血管,一般間距和邊距都可為1mm。中止或連續(xù)水平褥式縫合可以使血管外翻,從而保持內(nèi)膜的圓滑,減少血栓形成的概率,但由于可引起顯然的血管縮窄,現(xiàn)在已較少應用。其實,在大多數(shù)情況下,更簡單的連續(xù)縫合即可使血管壁外翻,可以在第一針縫合“角”時采用水平褥式縫合,此后連續(xù)縫合,并用鑷子輕輕外翻血管壁就

11、能形成外翻收效(Kunlin技術)。其他,還有醫(yī)生采用3個褥式縫合能縮短手術時間,并有優(yōu)異的收效。2.3血管切合端端切合法(2)自后壁中點用端端切合有3種常用方法:(1)1根雙頭針縫法(3)三點式縫法。自兩側角用兩根雙頭針縫詳盡步驟以下:(1)自兩側角用兩根雙頭針縫法。平時從切合口的兩個角開始縫,誠然采用單純縫合,但是初步部做一個水平褥式縫合可以使內(nèi)膜輕度外翻,并使內(nèi)膜跟內(nèi)膜湊近,角部縫線要打結,并使兩端的縫線等長。用一個針做連續(xù)縫合到切合口一側的中部,與另一根縫線會合并打結,達成切合口前半部的縫合。搬動血管鉗將血管翻轉180,展現(xiàn)血管的后半部。采用同樣的方法達成整個吻合口的縫合。若是血管的活

12、動度不同樣意翻轉180,手術者可以從腔內(nèi)縫合切合口的后半部分,也許從切合口的后半部分的中點開始,連續(xù)縫合至前半部分的中點,這樣只需要略微地翻轉即可達成整個縫合。文件報道顯示對于小血管的切合,先做后壁的連續(xù)縫合,同樣擁有優(yōu)異的收效。(2)自后壁中點用1根雙頭針縫法。平時從切合口的一個角開始縫,誠然采用單純縫合,但是初步部做一個水平褥式縫合可以使內(nèi)膜輕度外翻,并使內(nèi)膜跟內(nèi)膜湊近,角部縫線要打結,并使兩端的縫線等長。用兩個針分別向血管兩側做連續(xù)縫合到另一側角,達成切合口的縫合后兩根縫線會合并打結。搬動血管鉗將血管翻轉180,可展現(xiàn)血管的后半部以便于縫合。若是血管的活動度不同樣意翻轉180,手術者可以

13、從腔內(nèi)縫合切合口的后半部分。(3)三點式縫法。手術者放置3根縫線,每根之間的夾角都是120,從一根到另一根依次縫合,翻轉血管使正縫合的一邊向來朝向術者。三點式縫合防范了兩根縫線成180而不簡單縫到對側血管壁,適用于不易展現(xiàn)的小血管(見圖3)。三點式縫合一些特別情況的辦理方法:(1)血管斷端修剪。若是端端的兩根血管管徑很細(比方直徑25mm),可將管口修剪成45斜面來擴大切合口面積。術者將兩根血管各自縱向剖開,長度約等于血管直徑,成180反向,并將邊角修剪圓滑。這種縫合方法可以防范圓形切合面的縮短效應,合適于小血管切合。(2)防范“縮短效應”。采用連續(xù)縫合做端端切合時,收緊縫線后會有“縮短效應”

14、,因此在切合更小的血管時中止縫合更加合適。若是采用連續(xù)縫合,可用以下方法盡量減少“縮短效應”:用雙頭的單絲滑線縫合達成后暫不收緊打結,慢慢松開阻斷鉗,在血流沖擊下管腔膨脹,而足夠圓滑的縫線會適應這種膨脹而防范“縮短效應”,此時重新阻斷血管、打結。這種技術在使用靜脈或人工補片晌也可使用。墊片加固。若是血管動脈硬化嚴重或血管質(zhì)地較差時,切合時可每針加一墊片,以防范打結時造成血管的切割,也有報道應用人薪資料做成圍領,以加固腹主動脈瘤近端切合口,比較研究顯示能減少出血及縮短阻斷時間(見圖4)。近來幾年,有的醫(yī)生也在試一試新的端端切合方法,如激光輔助的白蛋白血管外支架法,在動物實驗中應用顯示擁有優(yōu)異的收

15、效,但還沒有見有臨床應用的報道。2.3.2端側切合端2側切合常用于旁路移植時。一般在“側”側血管前壁或側壁做縱切口或剪除部分血管使之成橢圓形切口,“端”側血管修剪成斜面或略呈“S”形,使逢合達成后切合口為一銳角以減少湍流,動脈切合一般以人工血管剪裁方法3045為宜。端側切合步驟以下:(1)將“端”側血管修剪成斜面,其長度最少是“側”側血管直徑的2倍;(2)用雙頭縫線自切合口的“足跟”部開始分別向兩側壁縫合,連續(xù)縫合至每一邊的中間;(3)爾后另用一根雙頭縫線從切合口的“足尖”部開始連續(xù)縫合至側邊中間與前線會合(見圖57)。此法既保證了展現(xiàn)最困難的部位(足跟)的嚴實縫合,防范漏血,又使交界部位(足

16、尖)精確縫合,防范狹窄,是常用的切合方法之一。達成端側切合也可以采用其他多種方法。如“足尖”和“足跟”部的縫合可以采用單純縫合或水平褥式縫合,水平褥式縫合有助于切合口外翻,但是在較細的血管會以致管腔狹窄。在較細的血管切合口“足尖”部采用中止縫合代替連續(xù)縫合,這樣能贊同切合口隨動脈搏動而伸縮,而且不受連續(xù)縫合長度的限制。其他,也有報道使用血管切合器來切合,優(yōu)點是操作簡略、針眼出血少,在切合主動脈時有優(yōu)異的收效,但在切合口徑較小的血管時其精確性仍有欠缺,有較高的狹窄率。降落傘技術:降落傘技術跟老例的端2側切合的不同樣之處在于“足跟”部和“足尖”部的縫線最初其實不拉緊。所以,旁路血管距動脈切口還有數(shù)

17、厘米的距離,不會影響“足跟”和“足尖”部的縫合操作。先在旁路血管和動脈上做數(shù)針縫合,爾后再輕輕提拉縫線的兩端,隨著兩端的縫合線以交替提拉的方式收緊,旁路血管漸漸湊近動脈切口。但要注意,若是連續(xù)5針以上縫線未收緊,則可能較難收緊縫線,這時可用神經(jīng)拉鉤將根部中央的線圈鉤起,拉緊縫線的兩端就可以收緊縫線。降落傘技術特別適用于小血管或地址較深的血管。由于在這種情況下,最初在“足跟”部和“足尖”部的幾針縫合可能展現(xiàn)不滿意,而采用降落傘技術可以使這些部位的展現(xiàn)和操作變得簡單(見圖8)。圖8降落傘技術側2側切合側2側切合在臨床上應用相對較少,比較常有的有門2腔分流,主2肺動脈分流以及成立血透通路的動靜脈內(nèi)瘺等。詳盡方法:(1)將待切合的兩血管湊近,并用特制的