慢性支氣管炎COPD課件

1、慢性支氣管炎COPD慢性支氣管炎COPD慢性支氣管炎COPD第一節(jié) 慢性支氣管炎2020/11/142第一節(jié) 慢性支氣管炎2020/11/142【定義】 簡稱慢性支氣管炎，指氣管、支氣管粘膜、粘膜下層、基底層外膜及其周圍組織的非特異性慢性炎癥。2020/11/143【病因和發(fā)病機制】 病因未完全清楚 1. 大氣污染：二氧化硫、二氧化氮等。 2020/11/1442. 吸煙：苯并芘、煤焦油。吸煙者慢性支氣管炎發(fā)病率是非吸煙者的24倍。肺癌發(fā)病率高410倍。2020/11/1456長期接觸粉塵、煙霧、有害顆粒或有害氣體 遺傳傾向：家里有COPD的病人 3. 感染： 發(fā)病的重要因素，多為病毒與細菌感

2、染。 5。4.2020/11/146病理 致病因子-損傷纖毛-粘膜系統(tǒng)纖毛倒伏、粘連、脫失-干擾異物排出。 粘膜的杯狀細胞肥大、增生、分泌亢進 長期炎癥刺激-粘膜下平滑肌萎縮、纖維化、鈣化管壁毛細血管增生、充血、水腫 這些病變-使氣道變窄-通氣功能障礙2020/11/147臨床表現(xiàn) 概括為咳、痰、喘、炎四個字一、癥狀（一）咳嗽： 長期、反復(fù)、逐漸加重的咳嗽 是慢性支氣管炎支的特征性表現(xiàn)。 常為中度咳嗽，晨起較重 2020/11/148 咳嗽程度的分級： 輕度：偶爾咳嗽 中度：陣發(fā)性咳嗽，不影響睡眠。 重度：持續(xù)性咳嗽，影響工作和睡眠。（一）咳嗽2020/11/149（二）咳痰 慢性支氣管炎痰的

3、特點： 大量、白色、泡沫。 靜置分三層：上層：泡沫 中間: 漿液 下層： 沉渣 2020/11/1410咳痰程度分級： 小量： 24小時咳痰2050ML 中量： 24小時咳痰50100ML 大量： 24小時咳痰100ML 2020/11/1411(三） 喘息 部分病人可伴喘息，多有過敏史。 輕者 氣短，重者端坐呼吸。（四）反復(fù)發(fā)作（炎） 慢支特點： 非特異性慢性炎癥、遷延不愈或反復(fù)發(fā)作。2020/11/1412二、體征 早期無陽性體征 晚期肺氣腫征 急性期伴感染時，可聞及干濕羅音。2020/11/1413臨床分型和分期（一）分型 單純型：僅咳嗽、咳痰。 喘息型：同時伴喘息2020/11/141

4、4（二）分期 1. 急性加重期 1周內(nèi)出現(xiàn)多量膿性或粘液膿性痰，或伴有發(fā)熱，或咳、痰、喘。 2. 慢性遷延期 咳、痰、喘其中一項遷延1個月以上者。 3. 臨床緩解期 癥狀基本，或僅有輕咳，少痰，持續(xù)2個月以上。2020/11/1415血液檢查：通過檢查血液中與炎癥相關(guān)的因素，判斷COPD的病情。在COPD的急性發(fā)作期白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高痰液檢查：醫(yī)生通過痰液檢查發(fā)現(xiàn)病人肺部細菌感染。在COPD急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長。【實驗室檢查】2020/11/14163。胸部X線：肺紋理增多、增粗。2020/11/1417阻塞型通氣功能障礙 4.肺功能： 早期無

5、異常。 晚期通氣功能障礙， FEV1.0降低。2020/11/1418【診斷標準】： 咳、痰或喘息，每年發(fā)作持續(xù)3個月，連續(xù)2年或以上 ， 排除其他疾病。 每年發(fā)作不足3個月，有明確客觀檢查依據(jù)也可診斷。2020/11/1419【鑒別診斷】 1. 肺結(jié)核 2.支氣管哮喘 2020/11/14203.支氣管擴張2020/11/1421【治療】原則： 去除病因、控制感染病、祛痰鎮(zhèn)咳、綜合處理。2020/11/1422一、急性發(fā)作期治療一、抗感染治療 感染是慢性支氣管急性發(fā)作最主要原因，控制感染是治療關(guān)鍵。 臨床首選B-內(nèi)酰胺類抗生素，如過敏，可選大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類。 2020/11/14232.

6、 祛痰鎮(zhèn)咳 ： 以祛痰為主。 選擇能稀釋痰液的藥物，如：氨溴索注射液、沐舒坦等。也可用沐舒坦做霧化。 鎮(zhèn)咳藥物慎用，特別是咳痰較多時。【治療】2020/11/14243. 平喘 ：1） B2受體激動劑（首選）: 沙丁胺醇氣霧劑、沙丁胺醇霧化 鹽酸特布他林 （口服） 2）茶堿類: 茶堿緩釋片 多索茶堿注射液 【治療】2020/11/14253） 激素（推薦氣霧劑）如:舒利碟4） 膽堿能抑制劑： 愛全樂氣霧劑、塞托溴胺氣霧劑 【治療】2020/11/14264. 對癥治療 注意休息、加強營養(yǎng)、保暖。二、臨床緩解期治療 加強鍛煉，提高抵抗力?！局委煛?020/11/1427第二章 慢性阻塞性肺氣腫2

7、020/11/1428一、病因與發(fā)病機理（一）病因1、肺氣腫的發(fā)生與吸煙、大氣污染、感染等綜合因素有密切關(guān)系。2、絕大多數(shù)的慢性阻塞性肺氣腫是由慢性支氣管炎發(fā)展而來，其次是支氣管哮喘、支氣管擴張等亦可引起肺氣腫。2020/11/1429二、發(fā)病機制2020/11/1430三、病理生理（一）肺臟的變化 1、肉眼：肺臟過度膨大，失去彈性，灰白色。2020/11/1431 2、鏡下：見肺泡壁變薄、脹大，破裂或形成大泡，血供減少，彈性纖維網(wǎng)破壞。2020/11/1432 3.病理分型小葉中央型:終末細支氣管/一級呼吸性支氣管狹窄，導(dǎo)致二級呼吸性支氣管呈囊狀擴張。全小葉型:呼吸性細支氣管狹窄，所屬終末肺

8、組織擴張。間隔旁型不規(guī)則型2020/11/1433TB：終末細支氣管 RB：呼吸性細支氣管AD：肺泡管 AS：肺泡囊2020/11/14342020/11/1435(二)肺血管、心臟改變小血管管腔變窄、閉塞。后期發(fā)展成肺心病時有右心改變。通氣功能障礙：肺順應(yīng)性，RV，F(xiàn)EV1，MVV，最大呼氣中期流量 。換氣功能障礙：通氣/血流分布不均勻 (三)肺功能變化2020/11/1436三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀 1、氣短或呼吸困難：早期通常于勞力后發(fā)生氣短，嚴重時靜息狀態(tài)亦有氣促，喘息明顯，生活不能自理。持久性的氣促是肺氣腫重要癥狀。 2、肺氣腫病人感染后使通氣和換氣功能嚴重不足，出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血

9、癥。 2020/11/1437 （二）體征 1、視診可見桶狀胸、肋間隙增寬、呼吸運動減弱 2、觸診語顫減弱 3、叩診為過清音、肺下界下降及肝濁音界下移，心濁音界縮小或消失 4、聽診兩肺呼吸音減弱部分患者可聞及散在的干、濕性啰音，心音遙遠。2020/11/1438病情加重，還可能出現(xiàn)桶狀胸2020/11/1439四、實驗室與輔助檢查 （一）X線檢查 可見肺野透光度增強,膈下降，膈頂平坦，膈及胸廓運動減弱。2020/11/1440X線胸片檢查 肺野擴大，透亮度增加肋間隙增寬，橫隔下降心界縮小。2020/11/1441（二）肺功能檢查 功能殘氣量(FRC)、殘氣量增高（RV)，RV/TLC增高。（三

10、）血氣分析 呼吸功能障礙直接影響動脈血氧分壓（Pa2）下降及動脈血二氧化碳分壓（PaC2）增高。 在失代償性呼吸性酸中毒時，pH值下降。2020/11/1442五、診斷 （一）原發(fā)病（二）逐漸加重的呼吸困難（三）臨床表現(xiàn)2020/11/1443六、并發(fā)癥 1、自發(fā)性氣胸；2、慢性肺原性心臟?。?、呼吸衰竭；4、胃潰瘍；5、繼發(fā)性紅細胞增多癥。2020/11/14441、積極控制原發(fā)病2、改善營養(yǎng)狀態(tài)3、呼吸訓(xùn)練4、手術(shù)治療體育鍛煉呼吸肌訓(xùn)練家庭氧療七、治療 2020/11/1445第三節(jié) 慢性阻塞性肺疾病（COPD)2020/11/1446文學(xué)家 魯迅作家 矛盾2020/11/1447COPD

11、是一種具有氣流受限特征、不完全可逆、呈進行性發(fā)展的疾病。2007年COPD指南：COPD是一種可預(yù)防、可治療的疾病。肺功能是診斷COPD的重要手段，是金標準。 慢性咳嗽咳痰、呼吸困難是標志性癥狀。2020/11/1448GOLD2013對于COPD的定義 慢性阻塞性肺?。–OPD），一種可預(yù)防和治療的常見疾病，特征是持續(xù)性氣流受限，通常為進行性，與氣道和肺內(nèi)對有害顆粒或氣體的慢性炎癥反應(yīng)增強相關(guān)。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。2020/11/1449COPD將成為全球第三大致死病因19901263109714缺血性心臟病腦血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺結(jié)核胃癌20

12、2012345678WHO Global Burden of Disease study2020/11/1450現(xiàn)狀：COPD未得到充分重視未被認知診斷治療2020/11/145152COPD患者的常見癥狀慢性咳嗽 咳痰 氣短或呼吸困難 COPD癥狀喘息和胸悶 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)【臨床表現(xiàn)】2020/11/1452【臨床表現(xiàn)】一、癥狀一） 慢性咳嗽咳痰 一般患者均有，也有少數(shù)沒有癥狀，直接出現(xiàn)氣促等COPD表現(xiàn)。咳嗽通常是最早出現(xiàn)的癥狀初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。20

13、20/11/1453（二）呼吸困難這是COPD的標志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因。早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日常活動甚至休息時也感氣短。2020/11/1454三、喘息和胸悶 COPD的非特異性癥狀。支氣管痙攣或支氣管黏膜水腫、管壁增厚、痰液阻塞時可引起喘息。2020/11/1455四、全身癥狀： 晚期出現(xiàn)體重下降、食欲減退、營養(yǎng)不良、精神抑郁2020/11/1456【體征】COPD早期體征不明顯 阻塞性肺氣腫的體征2020/11/1457 右心衰的體征 肝臟大、劍突下心臟搏動，下肢水腫。 呼氣延長。 并發(fā)肺部感染，可有干濕羅音?！倔w征】2020/11/1458【實驗室檢查】2

14、020/11/1459肺功能的檢測指標第1秒用力呼氣容積 （FEV1）：在1秒內(nèi)你能把肺內(nèi)氣體排出的容量用力肺活量（FVC）：你能呼出氣體的最大容量FEV1/FVC的比值是評價氣流是否受限，正常人的比值為70-80%FEV1占預(yù)計值的百分比判斷氣流受限的程度2020/11/1460阻塞型通氣功能障礙 2020/11/1461肺功能檢查標準吸入支氣管舒張劑后 FEV1(第一秒用了肺活量)80%預(yù)計值，且FEV1/FVC（用力肺活量） 70%。 可確定為不能完全可逆的氣流受限。2020/11/1462二、肺部影像學(xué)檢查早期X線無明顯變化 肺氣腫、肺心病、肺動脈高壓表現(xiàn)。2020/11/1463三、

15、血氣分析 FEV140%預(yù)計值或具有呼吸衰竭或右心衰的COPD患者均應(yīng)做血氣分析。 血氣表現(xiàn)為低氧血癥并高碳酸血癥。四、其他 Hb及紅細胞增多，痰培養(yǎng)可檢查出各種致病菌。2020/11/1464【診斷和鑒別診斷】一、診斷 臨床表現(xiàn)+危險因素+體征+肺功能檢查 慢性咳嗽、咳痰和呼吸困難，存在不完全氣流受限是診斷COPD的必備條件。 肺功能測定指標是診斷COPD 的金指標。2020/11/14652020/11/1466GOLD 2011：COPD診斷標準暴露于危險因素?zé)煵萋殬I(yè)室內(nèi)外污染家族史肺功能測定癥狀呼吸困難咳嗽咳痰GOLD2009.2020/11/14672011GOLD頒布COPD新評估

16、方法分級特征肺功能分級急性加重次數(shù)CATA低風(fēng)險，癥狀少GOLD1-2110B低風(fēng)險，癥狀多GOLD1-2110C高風(fēng)險，癥狀少GOLD3-4210D高風(fēng)險，癥狀多GOLD3-42102020/11/1468GOLD2011對COPD的評估 （1）癥狀評估 （2）肺功能評估 （3）急性加重風(fēng)險評估 （4）合并癥評估 2020/11/1469 FEV1/FVC 80%預(yù)計值FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% 預(yù)計值FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% 預(yù)計值FEV1/FVC 70% FEV1 30% 預(yù)計值或 FEV1 50% 預(yù)計值 +慢性呼吸衰竭氣流受限的嚴重程

17、度分級I: 輕度II: 中度III: 重度IV: 極重度2020/11/1470（3）急性加重風(fēng)險評估急性加重風(fēng)險評估： 急性加重病史： 上一年發(fā)生2次或以上的急性加重 肺功能評估:FEV1%pred50%提示風(fēng)險增加 2020/11/1471(4) 合并癥評估最常見的合并癥:心血管疾病、抑郁骨質(zhì)疏松2020/11/1472【鑒別診斷】支氣管哮喘支氣管擴張心力衰竭4. 肺結(jié)核2020/11/1473【COPD分期】（一） 急性加重期 患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，咳嗽、咳痰、氣短加重，痰量增多，呈膿性痰，可伴發(fā)熱。（二）穩(wěn)定期 咳嗽、咳痰、氣短癥狀穩(wěn)定或輕微2020/11/1474COPD穩(wěn)

18、定期治療減輕癥狀，阻止病情發(fā)展緩解或阻止肺功能下降改善活動能力，提高生活質(zhì)量降低病死率治療目的2020/11/1475 COPD的分級治療分級A級（輕度）B級（中度）C級（重度）D級（極重度）避免危險因素，接種流感疫苗按需使用短效支氣管擴張劑規(guī)律應(yīng)用一種或多種長效支氣管擴張劑康復(fù)治療反復(fù)急性發(fā)作可吸入糖皮質(zhì)激素如有呼吸衰竭，予長期氧療，可考慮外科治療2020/11/1476【治療】一、穩(wěn)定期治療1. 支氣管擴張劑 B2受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿類。2。糖皮質(zhì)激素 吸入適用于FEV115h/d.2020/11/147879長期家庭吸氧治療的指標適用于極重度COPD患者（級）PaO255 mm H

19、g或動脈血氧飽和度(SaO2)88 ，有或沒有高碳酸血癥。PaO2在5560 mm Hg之間，或SaO255)2020/11/1479【康復(fù)治療】包括呼吸生理治療 肌肉訓(xùn)練 營養(yǎng)支持 精神治療 健康教育等。2020/11/148081肺康復(fù)肺康復(fù)是一項為肺病患者量身訂做的一些列肺病康復(fù)計劃肺康復(fù)主要包括 ：運動訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、健康教育、心理和行為干預(yù)及其效果評價，其中運動訓(xùn)練是肺康復(fù)的核心，主要包括上、下肢運動訓(xùn)練。2020/11/1481縮唇呼吸 改善氣管狹窄，減輕呼吸短促 練習(xí)前，注意放松肩膀；動作緩慢，將空氣盡量呼出。1. 放松頸、肩、背的肌肉，用鼻子緩慢吸氣，心里默念：1，2。2.雙

20、唇合起至剩下一條隙縫，如吹口哨，通過雙唇緩細地吐氣，心里默念：1，2，3，4。2020/11/1482腹式呼吸提高呼吸的頻率，并且舒緩氣短、呼吸困難等癥狀練習(xí)前，先選擇一個舒適的姿勢，將手放在腹部，盡量放松緊張的身體和心情。2020/11/1483【二】COPD急性加重期的治療（一）控制性氧療 氧濃度= 21+4X氧流量（L/min). 吸入氧濃度2830%. II呼吸衰竭CO2潴留，呼吸中樞化學(xué)感受器對CO2反應(yīng)差，呼吸維持靠低氧血癥對頸動脈體主動脈體化學(xué)感受器的驅(qū)動作用。 2020/11/148485（二）藥物治療目前尚未有治療COPD或改善肺功能的藥物藥物治療主要用于緩解COPD的癥狀，

21、以及治療加重COPD的呼吸道感染不同類藥物的聯(lián)合治療有利于COPD癥狀的緩解支氣管擴張劑糖皮質(zhì)激素緩解COPD的癥狀：呼吸困難和炎癥抗生素治療COPD的呼吸道感染2020/11/14851.抗菌藥物COPD急性加重多有細菌感染誘發(fā)，故抗菌藥物在COPD 治療中具有重要地位。抗菌藥物治療(推薦應(yīng)用3-7天）適應(yīng)癥 COPD急性加重患者有以下三種癥狀：呼吸困難的增加，痰量的增多，膿痰的增加 COPD急性加重患者有以上三種癥狀中兩種主要癥狀，而膿痰的增多是其中之一 需要進行機械通氣（無創(chuàng)或有創(chuàng)）的嚴重COPD急性加重患者。2020/11/1486組別病原微生物抗菌藥物I級及級COPD急性加重流感嗜血

22、桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌青霉素、內(nèi)酰胺酶/酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類、第1/2代頭孢菌素、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服級及級COPD急性加重；無銅綠假單孢菌感染危險因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、腸桿菌屬-內(nèi)酰胺類酶抑制劑、第2/3代頭孢菌素、氟喹諾酮類(莫西沙星，左氧氟沙星及加替沙星)級及級COPD急性加重；有銅綠假單孢菌感染危險因素以上細菌及銅綠假單胞菌第3代頭孢菌素、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合用氨基糖苷類、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星)4. 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組臨床上治療AECOPD的常用抗菌藥物2020/11/1487支氣管擴張劑

23、的分類支氣管擴張劑抗膽堿能類藥長效和短效2受體激動劑長效和短效茶堿類藥選藥原則：首選抗膽堿能藥物，其他兩類為次選；長期規(guī)律應(yīng)用，短期按需應(yīng)用2020/11/14882.支氣管舒張劑 短效支氣管擴張劑： 1）抗膽堿能（一線用藥）：愛全樂、塞托溴胺 2）2受體激動劑：沙丁胺醇氣霧劑、霧化液 甲基黃嘌呤：多索茶堿、茶堿緩釋片2020/11/1489（四）糖皮質(zhì)激素 COPD 急性加重期，在應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。 用法： 潑尼松 3040mg/d, 連續(xù)710天逐漸減量。 靜脈滴注甲波尼龍40mg/d,35天改口服。2020/11/1490（五）機械通氣包括 ：有創(chuàng)機械通

24、氣 無創(chuàng)機械通氣 建立適當人工氣道方法： 1）口、鼻面罩- 無創(chuàng)機械通氣 2）經(jīng)口、鼻氣管插管-有創(chuàng)機械通氣 3）氣管切開- 有創(chuàng)機械通氣2020/11/14912020/11/1492表5 無創(chuàng)性正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)用指征適應(yīng)證(至少符合其中2項)中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動，中至重度酸中毒(pH 7. 307. 35)和高碳酸血癥(PaCO2 4560 mm Hg)，呼吸頻率25次min禁忌證(符合下列條件之一)呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心肌梗死)嗜睡、意識障礙或不合作者易誤吸者(吞咽反射異常，嚴重上消化道出血)痰液黏稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食管手術(shù)頭面部外傷，固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴重的胃腸脹氣2020/11/1493表6 有創(chuàng)性機械通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)