《急性冠脈綜合征診治質(zhì)量控制》ACS診治解讀

1、急性冠脈綜合征診治質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)ACS診治解讀診斷治療方案選擇及依據(jù)選擇用藥二級(jí)預(yù)防NSTE-ACS急性冠脈脈綜合征征（ACS）臨床分分類Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. ST段抬高入院胸痛擬診ECG心肌損傷標(biāo)志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正?；虿淮_定UA：不穩(wěn)定定型心絞絞痛NSTEMI：非ST抬高型心心梗STEMI：ST段抬高型型心梗UA診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)1

2、.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解2.心電圖表現(xiàn)：心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過(guò)性ST 壓低0.1mV，或T 波倒置0.2mV）3.心臟損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物不升高注：心電圖表表現(xiàn)為一一過(guò)性ST段壓低、抬高（變異型型心絞痛痛）和T波倒置、低平、高尖等等動(dòng)態(tài)改改變。應(yīng)應(yīng)當(dāng)注意意，表現(xiàn)現(xiàn)為正常常的心電電圖不能能排除急急性急性性冠脈綜綜合征診診斷，一一定要?jiǎng)觿?dòng)態(tài)觀察察心電圖圖，發(fā)作作胸痛時(shí)時(shí)的心電電圖缺血血改變最最有助于于診斷；不穩(wěn)定心心絞痛的的心肌損損傷標(biāo)志志物不升升高。參照衛(wèi)生生部2013年衛(wèi)生行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：冠狀狀動(dòng)脈粥粥樣

3、硬化化性心臟臟病診斷斷標(biāo)準(zhǔn)NSTE-MI診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)心肌損傷標(biāo)志物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99 百分位，具備至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診斷：1缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）2心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過(guò)性ST段壓低0.1mV，或T波倒置0.2mV）NSTEMI的胸痛與與UA相似，但但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)時(shí)間更長(zhǎng)長(zhǎng)；也有一些些老年人人，以較較嚴(yán)重的的胸悶、氣短為為首要癥癥狀；與STEMI不同，此此類患者者心電圖圖不表現(xiàn)現(xiàn)為ST段抬高，而是ST段壓低和和T波倒置等等動(dòng)態(tài)變化化診斷治療方案選擇及依據(jù)選擇用藥二

4、級(jí)預(yù)防治療方案案選擇及及依據(jù)危險(xiǎn)分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)保守治療在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或CABG對(duì)于低?；颊撸瑑?yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建5.1.1NSTE-ACS的危險(xiǎn)分分層：（1）所有NSTE-ACS患者均進(jìn)進(jìn)行早期期危險(xiǎn)分分層和出出院前的的危險(xiǎn)分分層（2）所有NSTE-ACS患者均進(jìn)進(jìn)行出血血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估5.2NSTE-ACS治療的質(zhì)質(zhì)量控制制標(biāo)準(zhǔn)NSTE-ACS患者應(yīng)根根據(jù)危險(xiǎn)險(xiǎn)分層結(jié)結(jié)果選擇擇合理的的治療方方案。NSTE-ACS危險(xiǎn)分層層NSTE-ACS危險(xiǎn)分層層有效指指導(dǎo)臨床床決策臨床情況況動(dòng)態(tài)演

5、演變，因因此NSTE-ACS危險(xiǎn)分層層是一個(gè)個(gè)連續(xù)的的過(guò)程;隨著干預(yù)預(yù)手段的的介入，其缺血血和（或或）出血血的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)不斷變變化，對(duì)對(duì)患者的的危險(xiǎn)分分層也應(yīng)應(yīng)隨之更更新，并并根據(jù)其其具體情情況進(jìn)行行個(gè)體化化評(píng)估。早期風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評(píng)估的的目的是是明確診診斷并識(shí)識(shí)別高危?；颊撸圆扇∪〔煌牡闹委煵卟呗裕ū１Ｊ鼗蜓\(yùn)重建建），并并初步評(píng)評(píng)估早期期預(yù)后。出院前風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估估則主要要著眼于于中遠(yuǎn)期期嚴(yán)重心心血管事事件的復(fù)復(fù)發(fā)，以以選擇合合適的二二級(jí)預(yù)防防?！癟oprovide moreaccurateprognosticinformation,and to targettreatmentmoreappropr

6、iately,more preciseyet userfriendlyriskstratificationisrequired.”臨床需要要更為合合適、準(zhǔn)準(zhǔn)確，且且簡(jiǎn)單實(shí)實(shí)用的危危險(xiǎn)分層層工具FoxKA, et al.BMJ. 2006;333:1091.ATYan, et al.AMHeartJ .2004;148:10201007.項(xiàng)目高風(fēng)險(xiǎn)（至少具備下列一條）中度風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)特征但具備下列任一條）低風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)高、中度風(fēng)險(xiǎn)特征但具備下列任一條）病史48h內(nèi)缺血癥狀惡化既往心肌梗死、腦血管疾病、冠脈旁路移植術(shù)或使用阿司匹林胸痛特點(diǎn)長(zhǎng)時(shí)間（20min）靜息時(shí)胸痛長(zhǎng)時(shí)間（20min）靜息時(shí)胸痛但

7、目前緩解，有高或中度冠心病可能；靜息時(shí)胸痛（20min）靜息時(shí)胸痛，有中或高度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引起肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，第三心音或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動(dòng)過(guò)速，年齡75歲年齡心電圖靜息時(shí)胸痛伴一過(guò)性ST段改變（0.05mV），aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速T波倒置0.2mV，病理性Q波胸痛時(shí)心電圖正?；驘o(wú)變化心臟損傷標(biāo)志物明顯增高（即cTnT0.1ug/L）輕度增高（即cTnT0.01ug/L，但0.1ug/L）正常NSTE-ACS早期危險(xiǎn)險(xiǎn)分層NSTE-ACS常用風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)積分系系統(tǒng)TIMI（ThrombolysisI

8、nMyocardialInfarction）危險(xiǎn)積積分GRACE（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents）預(yù)測(cè)積積分CRUSADE出血積分分系統(tǒng)根據(jù)患者者癥狀、體征、心電圖圖、心肌肌生物標(biāo)標(biāo)志物及及其他輔輔助檢查查指標(biāo)進(jìn)進(jìn)行分析析，權(quán)重重后總結(jié)結(jié)而成。TIMI危險(xiǎn)積分分采用的預(yù)預(yù)測(cè)變量量因子為為7項(xiàng)，包括括：65歲以上存在3個(gè)以上冠冠心病危危險(xiǎn)因素素（高血血脂、高高血壓、糖尿病病、吸煙煙、冠心心病家族族史）既往已知知冠心病病7天內(nèi)已服服阿司匹匹林24小時(shí)內(nèi)發(fā)發(fā)作2次以上心心絞痛心電圖ST段變化血心肌標(biāo)標(biāo)志物升升高（CKMB、CRP）每項(xiàng)1分，0-2分為低危危，3

9、-4分為中危危、5-7分為高危危。BMJ.2006;online,38985.646481.55危險(xiǎn)級(jí)別GRACE 評(píng)分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn) (%)低危108 1403危險(xiǎn)級(jí)別GRACE 評(píng)分出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn) (%)低危88 1188GRACE評(píng)分模型型GRACE危險(xiǎn)評(píng)分分是多指標(biāo)、多級(jí)分值值的評(píng)分系系統(tǒng)入院時(shí)8項(xiàng)參數(shù)，包括年年齡、心心率、血血壓、ECG、心肌酶酶等常規(guī)規(guī)指標(biāo)，及Killip分級(jí)、心心臟驟停停、肌酐酐值等相相關(guān)危險(xiǎn)險(xiǎn)因素出院時(shí)的的9項(xiàng)參數(shù)，包括年年齡、心心率、收收縮壓、血肌酐酐水平、院內(nèi)PCI、院CABG、既往陳陳舊心梗梗病史、心電圖圖ST段壓低、心肌標(biāo)標(biāo)記物水水平、充充血性心心衰

10、NSTE-ACS出血風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評(píng)估：CRUSADE出血積分分系統(tǒng)危險(xiǎn)因素積分危險(xiǎn)因素積分基線血細(xì)胞容積（%）性別120011112010收縮壓（mmHg）121119010心力衰竭體征911008否01011205是71211801外周血管疾病或卒中1812003否02015是6ESC的NSTE-ACS新指南推推薦采用用CRUSADE評(píng)分對(duì)患患者出血血風(fēng)險(xiǎn)和和遠(yuǎn)期預(yù)預(yù)后進(jìn)行行評(píng)估。NSTE-ACS出血風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評(píng)估：CRUSADE出血積分分系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)積分出血發(fā)生率（%）很低1203.1低21305.5中度31408.6高415011.9很高519119.5到達(dá)醫(yī)院院后立即即使用藥藥物緩解癥狀狀：無(wú)禁禁忌

11、證的的患者，立即口口含硝酸酸甘油0.3-0.6mg，每5分鐘重復(fù)復(fù)一次，總量不不超過(guò)1.5mg；靜脈給給藥用于于合并頑頑固性心心絞痛、高血壓壓或心力力衰竭?？寡“灏澹喝朐汉髴?yīng)應(yīng)盡快開開始雙聯(lián)聯(lián)抗血小小板治療療，聯(lián)合合使用阿阿司匹林林和一種種P2Y12受體抑制制劑（替替格瑞洛洛、氯吡格雷雷等）。需需要時(shí)給給予負(fù)荷荷劑量。根據(jù)需需要應(yīng)用用血小板板GPIIb/IIIa受體拮抗抗劑。根據(jù)危險(xiǎn)險(xiǎn)分層、冠脈造造影結(jié)果果和病情情需要調(diào)調(diào)整抗血血小板藥藥物治療療?？鼓幬镂铮簾o(wú)明確禁禁忌，均均推薦接接受抗凝凝治療。根據(jù)缺缺血和/或出血風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)、療療效和/或安全性性選擇抗抗凝劑。如需聯(lián)合合使用華華法林和和抗血小

12、小板藥物物，應(yīng)監(jiān)監(jiān)測(cè)INR；并依據(jù)據(jù)病情需需要調(diào)整整抗栓藥藥物。到達(dá)醫(yī)院院后立即即使用藥藥物他汀類藥藥物：NSTE-ACS患者均應(yīng)應(yīng)給予強(qiáng)強(qiáng)化他汀汀類藥物物治療準(zhǔn)備行PCI的NSTE-ACS患者，推推薦在PCI前使用大大劑量負(fù)負(fù)荷他汀汀治療阿托伐他他汀4080mg或 瑞舒舒伐他汀汀20mg阻滯劑：除非不能能耐受或或有禁忌忌證，常常規(guī)使用用受體阻滯滯劑ACEI：除非不能能耐受或或有禁忌忌證，所所有NSTE-ACS患者應(yīng)接接受ACEI治療，對(duì)對(duì)于不能能耐受ACEI的患者，可考慮慮應(yīng)用ARB冠脈血運(yùn)運(yùn)重建治治療根據(jù)臨床床情況、危險(xiǎn)分分層、合合并癥和和冠狀動(dòng)動(dòng)脈病變變的程度度和嚴(yán)重重性選擇擇血運(yùn)重重建

13、的最最佳時(shí)間間以及優(yōu)優(yōu)先采用用的方法法（PCI或CABG）。在強(qiáng)化藥物物治療的的基礎(chǔ)上，中高高?；颊哒邞?yīng)根據(jù)據(jù)臨床情情況盡早早行冠狀狀動(dòng)脈造造影檢查查，以決決定是否否進(jìn)行血血運(yùn)重建建治療及及血運(yùn)重重建方式式。低危患者者經(jīng)臨床床評(píng)估后后再行決決定是否否行侵入入性檢查查。對(duì)所有進(jìn)進(jìn)行冠脈脈造影和和/或PCI的患者術(shù)術(shù)前評(píng)估估對(duì)比劑劑腎損害害風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評(píng)評(píng)估結(jié)果果采取預(yù)預(yù)防措施施。冠脈血運(yùn)運(yùn)重建治治療PCI有下列情情況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊緊急冠狀狀動(dòng)脈造造影，對(duì)對(duì)于沒(méi)有有嚴(yán)重合合并疾病病、冠狀狀動(dòng)脈病病變適合合PCI者，實(shí)施施PCI治療：在強(qiáng)化藥藥物治療療的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，靜靜息或小小運(yùn)動(dòng)量量時(shí)仍有有反復(fù)的

14、的心絞痛痛或缺血血發(fā)作；心肌標(biāo)志志物升高高（cTnT或cTnI）；新出現(xiàn)的的ST段明顯壓壓低；心力衰竭竭癥狀或或體征，新出現(xiàn)現(xiàn)或惡化化的二尖尖瓣反流流；血流動(dòng)力力學(xué)不穩(wěn)穩(wěn)定；持續(xù)性室室性心動(dòng)動(dòng)過(guò)速。無(wú)上述指指征的中中高危患患者可于于入院后后1248小時(shí)內(nèi)進(jìn)進(jìn)行早期期有創(chuàng)治治療冠脈血運(yùn)運(yùn)重建治治療CABG對(duì)于左主干病病變、3支血管病病變或累及前降降支的2支血管病病變，且伴有左室室功能不不全或糖糖尿病者者首選；對(duì)于早期期冠脈造造影提示示病變不不需要或或不適合合實(shí)施PCI干預(yù)的患患者，如如狹窄程程度小于于50%，僅小面面積可能能受累，病變或或患者自自身?xiàng)l件件不允許許，應(yīng)積積極藥物物治療。治療方案案選

15、擇及及依據(jù)在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)危險(xiǎn)分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)保守治療在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或CABG對(duì)于低危患者，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建保守治療療對(duì)于低危危的患者者可先進(jìn)進(jìn)行單純藥物物治療，包括抗抗缺血，抗凝和和抗血小小板治療療等但對(duì)于存存在再發(fā)發(fā)心血管管事件的的危險(xiǎn)者者，或住住院期間間再發(fā)胸痛痛、心電電圖有缺缺血改變變，心肌肌損傷標(biāo)標(biāo)志物再再次升高高者應(yīng)盡早或或擇期冠冠脈造影影及PCI治療診斷治療方案選擇及依據(jù)選擇

16、用藥二級(jí)預(yù)防急性期ACS的病理生生理基礎(chǔ)礎(chǔ)周玉杰,葛均波,韓雅玲.防栓抗栓栓現(xiàn)代治治療策略略.人民衛(wèi)生生出版社社. 2006.Pollack CV Jr,GoldbergAD.J Emerg Med.2008;34(4):417-28.膠原暴露 組織因子血栓斑塊破裂裂內(nèi)皮損傷傷血管收縮縮血小板活化血小板粘附、聚聚集、釋釋放凝血酶IIa凝血酶原原II凝血瀑布纖維蛋白白原纖維蛋白白PF3血流減慢慢血塊收縮縮堅(jiān)固非ST段抬高ACS是粥樣硬硬化斑塊塊破裂或或侵蝕，激活血血小板、凝血系系統(tǒng)，導(dǎo)導(dǎo)致血栓栓形成急性期后后斑塊愈愈合緩慢慢，ACS病理基礎(chǔ)礎(chǔ)長(zhǎng)期存存在Naghavi M, Libby P, Fa

17、lkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.Vizioli L, MuscariS,MuscariA.IntJClin Pract.2009;63(10):1509-15.* 罪犯犯病變：指引起起某次癥癥狀發(fā)作作的冠狀狀動(dòng)脈狹狹窄性病病變罪犯病變/ 斑塊非罪犯病變/ 罪犯病變外斑塊斑塊愈合緩慢血栓殘留內(nèi)皮功能長(zhǎng)期受損支架術(shù)后溶栓后PTCA后血小板激活、聚集血栓形成ACS患者常伴伴有多個(gè)個(gè)冠狀動(dòng)動(dòng)脈粥樣樣硬化易易損斑塊塊，急性性期后該該病理基基礎(chǔ)仍持持續(xù)存在在，有較較高的再再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)NSTE-ACS患者急性性期和長(zhǎng)長(zhǎng)期藥物物規(guī)范化化治療AndersonJL

18、,AdamsCD, AntmanEM,etal. JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.急性期長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防抗缺血和其它治療硝酸酯類、受體阻滯劑、 ACEI/ARB、CCB、他汀等非藥物干預(yù)戒煙、控制體重、適度運(yùn)動(dòng)等抗血小板治療阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷、血小板GP IIb/a受體抑制劑等控制心血管危險(xiǎn)因素 降壓、調(diào)脂、血糖管理抗凝治療肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉等藥物治療抗血小板：阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷等ACEI/ARB，受體阻滯劑等選擇用藥藥抗心肌缺缺血治療療劑量推薦推薦及證據(jù)水平硝酸酯類有胸痛或心肌缺血表現(xiàn)的患者無(wú)禁忌癥患者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油0.3-

19、0.6mg，每5分鐘重復(fù)1次，總量不超過(guò)1.5mg；靜脈給藥用于頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭患者；起始劑量5-10g/min，每3-5min以5-10g/min遞增，一般不超過(guò)200g/min，收縮壓一般應(yīng)不低于110mmHg，穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)口服I; AI; C鈣通道阻滯劑應(yīng)用受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓可加用長(zhǎng)效的二氫吡啶類CCB；如患者不能耐受受體阻滯劑，應(yīng)將非二氫吡啶類CCB（例如維拉帕米或地爾硫卓）與硝酸酯合用；短效CCB易引起血壓波動(dòng)和交感神經(jīng)激活，因此禁用于NSTE-ACS患者；非二氫吡啶類CCB盡量避免與受體阻滯劑合用I; CI; B2012

20、年非ST段抬高急急性冠狀狀動(dòng)脈綜綜合征診診斷和治治療指南南選擇用藥藥抗心肌缺缺血治療療劑量推薦推薦及證據(jù)水平受體阻滯劑如無(wú)明確的禁忌癥（例如急性收縮性心力衰竭時(shí)）或?qū)κ荏w阻滯劑不能耐受，NSTE-ACS患者應(yīng)該常規(guī)使用對(duì)心絞痛基本緩解、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，發(fā)病后24h內(nèi)開始治療；常用阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等；對(duì)心絞痛發(fā)作頻繁、心動(dòng)過(guò)速、血壓較高的患者，可先采用靜脈受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾等）；靜脈艾司洛爾0.5mg/kg/min 約1分鐘，隨后以0.05mg/kg/min維持；如療效不佳，4min后可重復(fù)給予負(fù)荷劑量并將維持劑量增加，最大至0.2mg/kg/min；靜脈

21、美托洛爾2.5-5mg（溶于生理鹽水后緩慢靜脈注射至少5min），30min后可根據(jù)患者的心率、血壓和心絞痛癥狀酌情重復(fù)給藥，總量不超過(guò)10mg；病情穩(wěn)定后改口服I; B2012年非ST段抬高急急性冠狀狀動(dòng)脈綜綜合征診診斷和治治療指南南選擇用藥藥抗血小板板治療保守治療療患者劑量推薦阿司匹林所有NSTE-ACS患者長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防盡早給予阿司匹林負(fù)荷劑量150-300mg，隨后75-100mg/d應(yīng)終身服用阿司匹林75-100mg/dP2Y12受體抑制劑不準(zhǔn)備早期（5天內(nèi)）診斷性冠狀動(dòng)脈造影或CABG的NSTE-ACS長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防立即替格瑞洛180mg，繼以90mg bid 或氯吡格雷負(fù)荷劑量300

22、mg，繼以75mg替格瑞洛90mg bid或氯吡格雷75mg/d最好使用一年聯(lián)用糖蛋白ba受體拮抗劑，不推薦提前應(yīng)用 中高危NSTE ACS 患者（尤其是肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿?。┛诜寡“逅幬锏幕A(chǔ)上，加替羅非班作為初始治療出血危險(xiǎn)較高患者慎用或禁忌2009年急性冠狀狀動(dòng)脈綜綜合征非非血運(yùn)重重建患者者的抗血血小板治治療中國(guó)國(guó)專家共共識(shí)選擇用藥藥抗凝治療療劑量推薦推薦及證據(jù)水平所有NSTE-ACS患者在無(wú)明確禁忌癥時(shí)均推薦接受抗凝治療I; A保守治療不準(zhǔn)備24h內(nèi)行血運(yùn)重建的患者單純保守治療且出血風(fēng)險(xiǎn)增高的患者建議低分子肝素抗凝；磺達(dá)肝癸鈉或依諾肝素優(yōu)于普通肝素選擇磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于依諾

23、肝素或普通肝素；抗凝應(yīng)維持至出院IIa; AIIa; BI; BI; A準(zhǔn)備行PCI準(zhǔn)備行PCI的患者建議開始選擇依諾肝素（1mg/kg，皮下注射2次/天）或普通肝素、磺達(dá)肝癸鈉；使用磺達(dá)肝癸鈉時(shí)，需靜脈推注普通肝素（50-85U/kg，根據(jù)ACT調(diào)整）I; AI; A不主張肝素（普通肝素/低分子肝素）交換使用IIIB2012年非ST段抬高急急性冠狀狀動(dòng)脈綜綜合征診診斷和治治療指南南選擇用藥藥抗血小板板治療行PCI患者劑量推薦推薦及證據(jù)水平阿司匹林術(shù)前已長(zhǎng)期服用的患者以往未服用的患者應(yīng)在PCI前服用100-300mg；應(yīng)在PCI術(shù)前至少2h，最好24h前服用300mg術(shù)后100mg長(zhǎng)期維持I;

24、 CI; CP2Y12受體抑制劑替格瑞洛氯吡格雷以往未服用者以往已服用者180mg負(fù)荷劑量，其后90mgbid維持600mg負(fù)荷劑量，其后75mg/d維持有研究表明，術(shù)后150mg，維持7天后改為75mg/d維持，可減少心血管不良事件而不明顯增加出血；300-600mg負(fù)荷劑量雙聯(lián)抗血小板治療至少12個(gè)月I; BI; AI;AI;B聯(lián)用糖蛋白ba受體拮抗劑，不推薦提前應(yīng)用 III; B高血栓負(fù)荷證據(jù)患者術(shù)中用替羅非班 IIa; B中國(guó)經(jīng)皮皮冠狀動(dòng)動(dòng)脈介入入治療指指南2012(簡(jiǎn)本）選擇用藥藥其它藥物物劑量推薦推薦及證據(jù)水平ACEI/ARB除非不能耐受，所有患者對(duì)于不能耐受ACEI的患者應(yīng)接受A

25、CEI治療可考慮應(yīng)用ARB治療I; C他汀類所有患者如無(wú)禁忌癥，無(wú)論基線LDL-C水平如何，所有患者（包括PCI術(shù)后）應(yīng)在入院24h內(nèi)測(cè)定空腹血脂水平；均應(yīng)給予他汀類藥物治療，使LDL-C達(dá)到2.6mmol/L(100mg/dl),進(jìn)一步降低至1.82mmol/L(70mg/dl)；LDL-C達(dá)標(biāo)后，長(zhǎng)期維持治療，有利于冠心病二級(jí)預(yù)防I; CI; AI; AIIa; A控制冠心病危險(xiǎn)因素，如降脂、降壓、控制血糖，以及控制心律失常，改善心功能的藥物應(yīng)依據(jù)患者病情合理使用中國(guó)經(jīng)皮皮冠狀動(dòng)動(dòng)脈介入入治療指指南2012(簡(jiǎn)本）診斷治療方案選擇及依據(jù)治療流程選擇用藥二級(jí)預(yù)防健康教育育在住院期間，有條件者

26、進(jìn)行健康教育，重視復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)二級(jí)預(yù)防阿司匹林100mg長(zhǎng)期使用；替格瑞洛/氯吡格雷使用12個(gè)月；無(wú)禁忌證時(shí)，使用受體阻滯劑；若有心功能不全、高血壓或糖尿病，使用ACEI或ARB健康教育生活方式治療：絕對(duì)戒煙；減輕體重，強(qiáng)調(diào)控制飲食和適量運(yùn)動(dòng)；指導(dǎo)心臟康復(fù)控制危險(xiǎn)因素如降脂、降壓、控制血糖的相關(guān)治療；積極治療高血壓，降血壓控制130mmHg；積極治療糖尿病，使HbA1C6.5%；長(zhǎng)期使用他汀類藥物，使LDL-C達(dá)到2.6mmol/L(100mg/dl) ，進(jìn)一步降低至1.82mmol/L(70mg/dl) 分型及診斷STEMI溶栓治療選擇用藥STE-ACSSTEMI分型型采用ACC/AHA/ESC

27、/WHF”心肌梗死死全球統(tǒng)統(tǒng)一定義義”分型型1型:與缺血相相關(guān)的自自發(fā)性MI2型:繼發(fā)于缺缺血的MI3型:心臟性猝猝死4a型:伴發(fā)于PCI的MI4b型:伴發(fā)于支支架血栓栓形成的的MI5型:伴發(fā)于CABG的MISTEMI診斷疑似STEMI胸痛患患者，F(xiàn)MC后10min內(nèi)ECGTnI or T& CK-MB而非CPK或或LDH超聲有助助于鑒別別診斷，但并非非必需原則:STEMI的早期診診斷主要要依據(jù)臨臨床癥狀狀和心電電圖，不不應(yīng)因等等待生化化或影像像測(cè)定結(jié)結(jié)果而延延誤治療療Chin JCardiol2010;38:675急診流程程應(yīng)盡可能能在最短短的時(shí)間間內(nèi)把患患者送到到有能力力行再灌灌注治療療（

28、溶栓栓/PCI）的醫(yī)院院能夠?qū)嵤┦┲苯覲CI的醫(yī)院提提供全天天候服務(wù)務(wù)無(wú)直接PCI條條件的醫(yī)醫(yī)院應(yīng)立即啟動(dòng)動(dòng)溶栓治治療并考考慮轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)去行直直接PCI或補(bǔ)救性性PCI術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)應(yīng)配有有有合適的的監(jiān)測(cè)設(shè)設(shè)備、除除顫儀和和醫(yī)務(wù)人人員建立依托托胸痛中中心的區(qū)區(qū)域性STEMI診治治網(wǎng)絡(luò)，盡可能能傳輸院院前心電電圖給心心內(nèi)科醫(yī)醫(yī)師STEMI溶栓適應(yīng)應(yīng)證癥狀發(fā)生生60min，且FMC至PCI90min發(fā)病120分鐘）、無(wú)溶栓栓禁忌，應(yīng)溶栓栓12-24h如如仍持續(xù)續(xù)缺血癥癥狀或ST段抬抬高，無(wú)無(wú)直接PCI條條件，選選擇性溶溶栓仍有有效溶栓治療療的質(zhì)量量控制標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)爭(zhēng)取首診診至實(shí)施施溶栓的的時(shí)間30分鐘首選特異異

29、性纖溶溶酶原激激活劑溶栓后3-24小時(shí)行冠冠狀動(dòng)脈脈造影溶栓失敗敗后應(yīng)行行補(bǔ)救性性PCI排除溶栓栓禁忌證證溶栓治療療禁忌證證(1)以往腦出出血/腦血管結(jié)結(jié)構(gòu)異常常/顱內(nèi)腫瘤瘤6月內(nèi)缺血血性腦卒卒中/TIA(3h除外)可疑主動(dòng)動(dòng)脈夾層層活動(dòng)性出出血(不包括月月經(jīng)來(lái)潮潮)3月內(nèi)嚴(yán)重重頭部閉閉合傷或或面部外外傷慢性嚴(yán)重重/未控制高高血壓(180/110mmHg)溶栓治療療禁忌證證(2)癡呆/已知顱內(nèi)內(nèi)病變外傷/大手術(shù)(10min)內(nèi)臟出血血(4周)不能壓迫迫部位大大血管穿穿刺(2周)感染性心心內(nèi)膜炎炎妊娠活動(dòng)性消消化性潰潰瘍75歲者，優(yōu)優(yōu)先直接接PCI開展直接接PCI的醫(yī)院爭(zhēng)取首診診至實(shí)施施直接PC

30、I的時(shí)間90分鐘盡可能實(shí)實(shí)行繞行行急診（救護(hù)車車入院）、繞行行CCU（自行來(lái)來(lái)院者）直接送送入導(dǎo)管管室建立先救救治、后后收費(fèi)機(jī)機(jī)制導(dǎo)管室啟啟動(dòng)時(shí)間間應(yīng)3h的患者，可在抗抗栓(抗血小板板/抗凝)治療同時(shí)時(shí)，盡快快將病人人轉(zhuǎn)運(yùn)至至可行直直接PCI的醫(yī)院。也可盡快快請(qǐng)有資資質(zhì)的醫(yī)醫(yī)生到有有PCI條件的醫(yī)醫(yī)院行直直接PCI。轉(zhuǎn)診患者者應(yīng)爭(zhēng)取取在首診診后120分鐘內(nèi)實(shí)實(shí)施直接接PCIACCF/AHASTEMIGuidelines Updated2013關(guān)于抽吸吸血栓對(duì)于直接接PCI患者實(shí)施施手動(dòng)血血栓抽吸吸是合理理的(IIa,B)，推薦用用于血栓栓負(fù)荷重重的患者者改善微循循環(huán)和心心肌灌注注對(duì)臨床預(yù)預(yù)后的

31、影影響尚不不確定ACCF/AHASTEMIGuidelines Updated2013抗血小板板治療直接PCI前或或溶栓后后，給予予負(fù)荷劑劑量阿司司匹林(300mg)，替替格瑞洛洛(180mg)或氯吡吡格雷(300-600mg)用DES或BMS行直直接PCI后，阿司匹匹林100mg/d，聯(lián)合一一種P2Y12受體抑制制劑聯(lián)合合治療12個(gè)月月CABG前替格格瑞洛或或氯吡格格雷應(yīng)停停5-7天2009ACC/AHASTEMIGuidelines updated關(guān)于IIb/IIIa受體拮抗抗劑不再主張張?jiān)诠跔顮顒?dòng)脈造造影前（上游）使用但在PCI前使用阿阿西單抗抗(IIa,A)、替羅非非班(IIa,B)或

32、依替巴巴肽(IIa,B)是合理的的ACCF/AHASTEMIGuidelines Updated20抗凝藥物物所有無(wú)禁禁忌證的的患者均均應(yīng)接受受抗凝治治療。根根據(jù)患者者個(gè)體化化選擇抗抗凝藥物物并決定定治療時(shí)時(shí)間?？鼓委煰熆鼓委煰煹头肿痈胃嗡嘏c普普通肝素素 (ESC2010)磺達(dá)肝癸癸鈉（安安卓）不不用于直直接PCI時(shí)時(shí)比伐羅定定用于直直接PCI，出出血風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)高時(shí)推推薦應(yīng)用用若需用GPIIb/IIIa抑制劑劑，則肝肝素減量量2009ACC/AHASTEMIGuidelines updated長(zhǎng)期抗凝凝治療超聲發(fā)現(xiàn)現(xiàn)心內(nèi)新新鮮血栓栓形成時(shí)時(shí)，給予予華法令令治療3-6個(gè)月(INR 2-3)如合并使使用Aspirin/氯吡格雷雷,則INR2.0-2.5（注意出出血并發(fā)發(fā)癥）(IIa，B)直接PCI時(shí)支架的的選擇直接PCI時(shí),應(yīng)用BMS或DES均是合理理的(I,A)對(duì)于有出出血高危危風(fēng)險(xiǎn)、不能堅(jiān)堅(jiān)持1年抗血小小板治療療或未來(lái)來(lái)1年內(nèi)有外外科手術(shù)術(shù)可能者者應(yīng)使用用B