腫瘤外科的治療原則課件

1、腫瘤外科的治療原則無錫市第四人民醫(yī)院史峻峰腫瘤外科的治療原則無錫市第四人民醫(yī)院腫瘤外科的治療原則課件腫瘤外科的治療原則課件腫瘤的準(zhǔn)確診斷與治療分期診斷治 療腫瘤?？漆t(yī)生化療手術(shù)放療內(nèi)分泌治療分子靶向生物治療介入治療定性（病理）診斷腫瘤的準(zhǔn)確診斷與治療分期診斷治 療腫瘤?？漆t(yī)生化療手術(shù)放療近代腫瘤外科的回顧1809 McDowell 卵巢切除術(shù) 1846 Warren(乙醚麻醉) 1867Lister(消毒法、抗菌藥)18601890 Billoth 胃、食管、喉1894 Halsted 乳癌根治術(shù)1898(1906) Wertheim 宮頸癌根治術(shù)1906 Grile 頸清掃術(shù) 1935 Wh

2、ipple 胰腺癌根治術(shù)近代腫瘤外科的回顧1809 McD目前腫瘤外科的地位最古老的治療方法 仍是大部分實(shí)體瘤治愈的方法（80） I期 5YS 90 IIIII期 3060 IV期 提高QOL預(yù)防、診斷、分期、治療、整形 （90） （60）綜合治療中的主導(dǎo)作用目前腫瘤外科的地位最古老的治療方法 腫瘤外科的治療原則準(zhǔn)確的診斷臨床、病理、分期 沒有準(zhǔn)確的診斷，就沒有準(zhǔn)確的治療 如何取得病理診斷？ 脫落細(xì)胞學(xué)、活檢 如何獲取準(zhǔn)確的分期（UICC）？ 體檢、影像學(xué)、內(nèi)窺鏡、探查手術(shù)等 (深圳食管癌案例、廣東電視臺(tái)案例、 Guiline of Esophageal Ca)腫瘤外科的治療原則準(zhǔn)確的診斷臨床

3、、病理、分期分期策略頸腹胸部CT（PET/CT）EUS 支氣管鏡患 者病理診斷無 M有 M食管吞鋇、食管鏡T N 分 期分期策略頸腹胸部CT（PET/CT）EUS 支氣管鏡患 （劉德元）左鎖上LN,體檢未及B超探及：穿刺：鱗癌（劉德元）（王大義）左鎖上LBN 體檢未及肝門LN平掃不清（王大義）腫瘤外科的治療原則課件腫瘤外科的治療原則制定合理的治療方案，選擇合理的術(shù)式 根據(jù)：1. 病理診斷、分期 2. 腫瘤的生物學(xué)特性、異質(zhì)性 3.PS狀態(tài) 制定個(gè)體化治療方案： 單純OR？綜合治療？如何綜合治療？ 切除范圍如何決定？ 如何保持生理功能？美容要求如何？ 腫瘤外科的治療原則制定合理的治療方案，選擇合

4、理的術(shù)式外科切除T1aN0T1bNoI /IIaIIB/IIIIVERESD術(shù)前CRT(鱗/腺) CT（腺）姑息治療食管癌外科切除T1aN0T1bNoI /IIaIIB/IIIIVE腫瘤外科的決策思維根治（延長(zhǎng)生命并不影響生活質(zhì)量）延長(zhǎng)生命提高QOL腫瘤外科的決策思維根治（延長(zhǎng)生命并不影響生活質(zhì)量）術(shù)式的應(yīng)用診斷性手術(shù)： 穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（優(yōu)、缺點(diǎn)） 穿刺活檢（特殊穿刺針） 切取活檢（大腫瘤、軟組織腫瘤、骨腫瘤） 切除活檢（診惡、治良） （手術(shù)刀、腔鏡） 術(shù)式的應(yīng)用診斷性手術(shù)： 探查性手術(shù)目的一是明確診斷；二是了解腫瘤范圍并爭(zhēng)取腫瘤切除；三是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)以便及時(shí)作切除術(shù)，即所謂二次探查術(shù)(Sec

5、ond look operation)。所以它不同于上述的診斷性手術(shù)。探查性手術(shù)往往作好大手術(shù)的準(zhǔn)備，一旦探查明確診斷而又能徹底切除時(shí)，即時(shí)作腫瘤的治愈性手術(shù)，所以術(shù)前準(zhǔn)備要充分，備有術(shù)中冰凍切片檢查。 腫瘤手術(shù)的應(yīng)用 探查性手術(shù) 探查性手術(shù)目的一是明確診斷；二是了解腫瘤范圍并爭(zhēng) 治愈性手術(shù)是以徹底切除腫瘤為目的，也是實(shí)體腫瘤治療的關(guān)鍵。凡腫瘤局限于原發(fā)部位和鄰近區(qū)域淋巴結(jié)，或腫瘤雖已侵犯臨近臟器但尚能與原發(fā)灶整塊切除者皆應(yīng)施行治愈性手術(shù)。治愈性手術(shù)最低要求是切緣在肉眼和顯微鏡下未見腫瘤。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用 治愈性手術(shù)治愈性手術(shù)對(duì)上皮癌瘤而言為根治術(shù)(Radical resection)。 治愈性

6、手術(shù)對(duì)肉瘤而言為廣泛切除術(shù)(Extensional resection)。 治愈性手術(shù)是以徹底切除腫瘤為目的，也是實(shí)體腫術(shù)式的應(yīng)用姑息性手術(shù) 目的：提高QOL，延長(zhǎng)生存期 方式：器官切除 轉(zhuǎn)流術(shù) 造瘺術(shù) 血管結(jié)扎術(shù)術(shù)式的應(yīng)用姑息性手術(shù) 為了配合其它治療，需要作輔助性手術(shù)，例如喉癌放療，為了防止放療中呼吸困難，有時(shí)需作放療前氣管切開術(shù)；直腸癌放療有時(shí)亦需先作人工肛門術(shù)，以免放療中腸梗阻；乳腺癌和前列腺癌內(nèi)分泌治療常需作去勢(shì)手術(shù)。此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化療時(shí)常需作動(dòng)脈插管術(shù)。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用輔助性手術(shù) 為了配合其它治療，需要作輔助性手術(shù)，例如喉癌放療術(shù)式的應(yīng)用轉(zhuǎn)移癌切除術(shù) 肝轉(zhuǎn)移瘤 肺轉(zhuǎn)移瘤

7、腦轉(zhuǎn)移瘤 骨轉(zhuǎn)移瘤 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征術(shù)式的應(yīng)用轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)切口選擇恰當(dāng)，以能充分暴露術(shù)野為原則，不能因切口過小而過分牽拉或擠壓腫瘤。探查要輕柔、細(xì)致、由遠(yuǎn)及近。腫瘤要隔離，對(duì)破潰的體表腫瘤、侵及漿膜的胃腸腫瘤，均應(yīng)用紗墊覆蓋包裹以免腫瘤細(xì)胞脫落引起種植；盡量先結(jié)扎腫瘤部位回流的靜脈和淋巴管，后扎動(dòng)脈，以免術(shù)中癌栓脫落循環(huán)引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤切除后應(yīng)更換手套、徹底沖洗術(shù)野，用氮芥溶液（濃度2mg%）泡浸傷口，以減少癌細(xì)胞種植。標(biāo)本切出后應(yīng)及時(shí)檢查，看腫瘤是否已全部切除，邊緣有無殘留。腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)手術(shù)中防止癌瘤擴(kuò)散腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)手術(shù)中防止癌瘤擴(kuò)散 腫瘤切除后除與外科術(shù)后注意事項(xiàng)之外，應(yīng)考慮術(shù)

8、后輔助治療，亦即按原來制訂的綜合治療方案實(shí)施。腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)術(shù)后處理腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)術(shù)后處理 癌瘤病人要終生定期隨訪，一般頭兩年每3月復(fù)查一次；25年內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查一次；5年以后每年復(fù)查一次。隨訪復(fù)查應(yīng)包括體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像檢查。通過定期隨訪觀察，能夠及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶，及時(shí)治療。另外，通過長(zhǎng)期隨訪可以對(duì)手術(shù)治療和其它治療方法的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)于提高治療水平有極大的幫助。腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)術(shù)后密切隨訪和療效評(píng)價(jià)腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)術(shù)后密切隨訪和療效評(píng)價(jià)癌癥治療理念發(fā)生了根本性變化以往“以疾病為核心”，最大限度地殺傷腫瘤的治療模式目前“以病人為核心”謀求最好生活質(zhì)量的人性化治療模式

9、突出“以人為本，帶瘤生存”的理念癌癥治療理念發(fā)生了根本性變化以往“以疾病為核心”，最大限度地衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本與效果并重成本最低原則：假設(shè)有多種治療模式，其臨床效果基本是一樣的，那么，首選的是經(jīng)濟(jì)費(fèi)用最低的方案。成本效果原則：其基本含義是單位時(shí)間內(nèi)付出的成本應(yīng)獲得一定量的健康效果。成本效用原則：在成本同樣的情況下，選擇在預(yù)算內(nèi)能達(dá)到最大質(zhì)量調(diào)整生存年的治療模式。成本效益原則：用貨幣為單位進(jìn)行計(jì)算，效益大的首選。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本與效果并重成本最低原則：假設(shè)有多種治療模式，腫瘤外科地位的變遷規(guī)范化地位放療的柔合1895年Roenttgen的發(fā)現(xiàn) ORRT全麻、輸血術(shù)、抗生素的應(yīng)用化療的應(yīng)用II戰(zhàn)中氮芥的

10、問世生物治療的問世（1960s, BCG治療小兒白血?。┚C合治療時(shí)代 （Evidence Basis Medicine循證醫(yī)學(xué)）腫瘤外科地位的變遷規(guī)范化地位“一刀切”的概念 多學(xué)科的綜合治療 “一刀切”的概念 多 根據(jù)病人的身體狀況、腫瘤部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)改變，有計(jì)劃地、合理地、應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。 多學(xué)科綜合治療（multidisciplinary synthetic therapy) 多學(xué)科綜合治療理論基礎(chǔ)(一)1. “一刀切”治療腫瘤的局限性 (1) 主要針對(duì)

11、于早中期腫瘤 (2) 手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)與生存率提高不成比例2. 腫瘤生物學(xué)概念的建立 (1)“腫瘤”是一種全身性疾病的概念的建立 (2)由于分子生物學(xué)及基因工程的發(fā)展對(duì)腫 瘤生物學(xué)特性的了 解不斷深入理論基礎(chǔ)(一)1. “一刀切”治療腫瘤的局限性理論基礎(chǔ)(二) 3 . （1）放療應(yīng)用 1898 居里夫婦 發(fā)現(xiàn)鐳 放射治療開始 50年代 60Co 60年代 加速器 70年代 中子治療機(jī) 90年代 質(zhì)子放療 現(xiàn)代放療 目前 立體定位 適形放療，IGRT 另外，放療化學(xué)修飾劑的應(yīng)用理論基礎(chǔ)(二) 3 . （1）放療應(yīng)用(2) 化療應(yīng)用及藥物的發(fā)展 (1) 姑息性化療根治性化療（eg. SCLC） (2

12、) 近20年 輔助性化療(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后) (3) 藥物的發(fā)展： a. 70S 烷化劑 b. 80s 鉑類、長(zhǎng)春堿類及蒽環(huán)類 c. 90s 紫杉類、Gamzer、CPT-11(2) 化療應(yīng)用及藥物的發(fā)展 (1) 姑息性化療(3) 生物治療及靶向治療 1）Herceptin /美樂華 2)Avastine(VEGF抑制劑)治療肺癌 Iressa/Tarceva（TKI）治療肺癌 3)腺病毒轉(zhuǎn)導(dǎo)的P53基因治療肺癌(4)內(nèi)分泌治療的發(fā)展(3) 生物治療及靶向治療 1）Hercepti單一治療方法療效的比較 腫 瘤 外 科 放 射 治 療 化 學(xué) 治 療 （5年生存率%）（5年生存率%） （緩 解

13、 期）支氣管腫瘤 22.947.3 5 10 48月食管賁門癌 24 44 4.316.8 79月胃 癌 30 50 輔助性 36月肝 癌 15 45 輔助性 12月大腸癌 40 68 直腸癌5-10 輔助性乳腺癌 64 81 1037 812月宮頸癌期 68.796.5 68.288.2 輔助性鼻咽癌 無 42.549.5 輔助性單一治療方法療效的比較 腫 瘤 外 多學(xué)科綜合治療結(jié)直腸癌術(shù)后5-FU/CF化療與單純手術(shù)隨機(jī)試驗(yàn) 研究組（年份） 例數(shù) 中位 隨訪 無瘤生存（%） 總生存（%） 5FU/CF 單純手術(shù) 5FU/CF 單純手術(shù) NSABP(1993) 1081 48月 73* 64

14、 84* 77Intergroup(1993) 309 42月 77* 64 75* 71 Italian/Canadian 1493 37月 72* 63 83* 78 (1994)Francini et al(1995) 239 54月 74* 59 79* 65 * P50%, Hasted4%(2002, ASCO)乳腺癌手術(shù)的變遷1853年 St.Bartholomews 奠定“保乳手術(shù)”的著名臨床試驗(yàn) Veronesi U, et al. N Engl J Med 1981 Jul 2;305(1):6-11 小于2cm, 臨床不伴有LNM 701例 ( RCT) 根治術(shù) 349例

15、 復(fù)發(fā)3例 區(qū)段切除+ 腋窩清掃+ 殘余乳腺放療 352例 復(fù)發(fā)1例 DFS及總生存率無差異 奠定“保乳手術(shù)”的著名臨床試驗(yàn)?zāi)[瘤外科的治療原則課件腫瘤外科的治療原則課件腫瘤外科的治療原則課件經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變體現(xiàn)為： 實(shí)現(xiàn)腫瘤的規(guī)范化治療經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變體現(xiàn)為： 循證醫(yī)學(xué) 遵行科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)EBMEvidence Based Medicine定義是： 自覺地、準(zhǔn)確地和公正地應(yīng)用現(xiàn)有最好 的證據(jù)來為每個(gè)病人作出治療的選擇。 循證醫(yī)學(xué) 遵行科學(xué)依據(jù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的差異 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué) 證據(jù)來源 動(dòng)物試驗(yàn) 系統(tǒng)評(píng)估 實(shí)驗(yàn)室研究 零散臨床研究 教科書搜集證據(jù) 不系統(tǒng)全面 系統(tǒng)全面

16、觀測(cè)指標(biāo) 不滿意終點(diǎn) 滿意終點(diǎn)行為基礎(chǔ) 經(jīng) 驗(yàn) 科學(xué)的證據(jù)醫(yī)療模式 疾病/醫(yī)生為中心 病人為中心經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的差異 腫瘤外科的治療原則課件腫瘤外科的治療原則課件肺癌輔助化療評(píng)估（LACE）: 生存情況-5項(xiàng)隨機(jī)研究共4584例患者的資料進(jìn)行分析肺癌輔助化療評(píng)估（LACE）: 生存情況-5項(xiàng)隨LACE：生存曲線5年絕對(duì)生存獲益：5.31.6%LACE：生存曲線5年絕對(duì)生存獲益：5.31.6%LACE：化療療效與分期LACE meta分析表明期與期的患者可以獲益LACE：化療療效與分期LACE meta分析表明期與期LACE：結(jié) 論以鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療可以延長(zhǎng)患者總的生存期及無疾病生存期以

17、鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療對(duì)&期的患者5-yr Sur 受益率 4% LACE：結(jié) 論以鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療可以延長(zhǎng)患者總的生存 目前許多學(xué)術(shù)團(tuán)體：NCCN、ASCO、中 國(guó)抗癌協(xié)會(huì) 行政機(jī)構(gòu):如衛(wèi)生部 醫(yī)療單位: 如復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院都?xì)w納總結(jié)當(dāng)前的最佳證據(jù)，根據(jù)實(shí)際情況制定了治療指引（Guideline）. 目前許多學(xué)術(shù)團(tuán)體：NCCN、ASCO、中 腫瘤異質(zhì)性的認(rèn)識(shí) 個(gè)體化治療腫瘤異質(zhì)性的認(rèn)識(shí) 個(gè)體化治療定義： 腫瘤異質(zhì)性表現(xiàn)在時(shí)間、空間、結(jié)構(gòu)及基因和功能上,使腫瘤對(duì)放化療的天然抵抗能力不同,侵襲及轉(zhuǎn)移能力不同,形態(tài)及增生周期上不同,故在診斷及治療上有差異。定義： 腫瘤異質(zhì)性表現(xiàn)在時(shí)間、空間、結(jié)構(gòu)及從臨床角度看： 同一分期、同一病理類型、采用同一治療方案，其預(yù)后不一樣。從臨床角度看： 同一分期、同一病理類型、歐洲多中心臨床對(duì)照研究 P025試驗(yàn)不同的激素受體表達(dá),其內(nèi)分泌治療效果不同 Letrozole(RR)ER+ PR+ 63%ER+ PR- 52.9% ER- PR+ 50.0% ER- PR- 8.3%歐洲多中心臨床對(duì)照研究 P025試驗(yàn)個(gè)體化治療應(yīng)考慮的因素：腫瘤的異質(zhì)性(不同病理、不同分期、不 同分子生物學(xué)特