腎衰竭病人的護(hù)理培訓(xùn)課件

1、腎衰竭病人的護(hù)理二 病因及發(fā)病機(jī)制 1. 腎前性 有效血容量減少和腎內(nèi)血流動力學(xué)改變（腎前小動脈收縮或腎后小動脈擴(kuò)張） 2. 腎性 腎實(shí)質(zhì)損傷，急性腎小管 壞死 3. 腎后性 急性尿路梗阻2腎衰竭病人的護(hù)理發(fā)病機(jī)制 1. 腎血流動力學(xué)改變異常：主要表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量減少，腎髓質(zhì)充血 2. 腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙：缺血引起缺氧，進(jìn)而影響到上皮細(xì)胞的代謝 3.腎小管上皮脫落，管腔中管型形成3腎衰竭病人的護(hù)理三 臨床表現(xiàn)（一）起始期 可以預(yù)防，病人常有低血壓、缺血、膿毒病和腎毒素等病因，無明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷4腎衰竭病人的護(hù)理 （二）維持期 又稱少尿期。典型持續(xù)7-14天，也可短到幾天，長達(dá)4-6周。1

2、、全身并發(fā)癥（1）消化系統(tǒng)癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴(yán)重者有消化道出血（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：感染、容量負(fù)荷大引起的呼吸困難 （3）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：高血壓、心力衰竭、心律失常 （4）其他： 肺部、尿路感染5腎衰竭病人的護(hù)理2、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（1）高血鉀：與腎排鉀減少、組織分解過快、酸中毒有關(guān)。心律失常（2）代謝性酸中毒：代謝產(chǎn)物排除減少（3）其他： 低血鈉癥、低鈣、高磷血癥6腎衰竭病人的護(hù)理 （三）恢復(fù)期 腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)，腎小球?yàn)V過率逐漸恢復(fù)正?；蚪咏７秶?。病人開始利尿，可有多尿表現(xiàn)，每日尿量達(dá)3000-5000ml，通常持續(xù)1-3周，繼而再恢復(fù)正

3、常7腎衰竭病人的護(hù)理四 輔助檢查.血液檢查 少尿期可有輕、中度貧血，血肌酐每日升高44.2-88.4umol/l，血尿素氮增高,鉀的濃度大于5.5mmol/l.尿液檢查 尿蛋白+-+.超.腎活檢8腎衰竭病人的護(hù)理五處理要點(diǎn)（一）起始期的治療 糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷，對于嚴(yán)重外傷，心力衰竭，急性失血等都應(yīng)積極治療，同時(shí)停用影響腎灌注和腎毒性的藥物9腎衰竭病人的護(hù)理（二）維持期治療調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)潴留，供給足夠的營養(yǎng)和治療原發(fā)病 1.高鉀血癥的處理 2透析療法10腎衰竭病人的護(hù)理（三）多尿期的治療 防治各種并發(fā)癥（四）恢復(fù)期的治療 定期復(fù)查腎功能，避免使用腎毒性的藥物11腎

4、衰竭病人的護(hù)理六 護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題 1. 體液過多 與腎功能損害、水鈉潴留有關(guān) 2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與惡心、嘔 吐、食欲下降及飲食受限有關(guān) 3.有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體免疫力下降有關(guān) 4. 焦慮 5. 潛在并發(fā)癥：高鉀血癥 與腎臟排鉀功能障礙有關(guān)12腎衰竭病人的護(hù)理七 護(hù)理措施 （一）一般護(hù)理1、休息與活動：少尿期要絕對臥床休息，以增加腎血流量，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，當(dāng)尿量增加、病情好轉(zhuǎn)，活動量可循序漸進(jìn)增加2、飲食護(hù)理：（1）補(bǔ)充充足的熱量（2）蛋白質(zhì)：對一般少尿期的病人，限制蛋白。在透析的病人要使用高蛋白飲食，多尿期的病人給予正常量的蛋白（3）其他：少尿時(shí)限制電解質(zhì)，多尿時(shí)不限3、維

5、持水平衡 量出為入0 13腎衰竭病人的護(hù)理 （二）病情觀察 監(jiān)測病人的神志、生命體征、尿量、體重，注意尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)及血?dú)夥治龅淖兓ㄈ┯盟幾o(hù)理 利尿藥及降壓藥的副作用（四）預(yù)防感染（五）心理護(hù)理14腎衰竭病人的護(hù)理 （六）保健指導(dǎo)1、生活指導(dǎo) 合理休息，勞逸結(jié)合、防止勞累；嚴(yán)格遵守飲食計(jì)劃，并注意加強(qiáng)營養(yǎng)；注意個(gè)人衛(wèi)生，注意保暖2、病情觀察：學(xué)會自測體重、尿量；明確高血壓腦病、左心衰竭、高血鉀的表現(xiàn)；定期門診隨訪，監(jiān)測腎功能電解質(zhì)3、心理指導(dǎo)4、預(yù)防指導(dǎo)15腎衰竭病人的護(hù)理慢性腎衰竭病人的護(hù)理1.了解：慢性腎功能衰竭的概念、病因 發(fā)病機(jī)制。2熟悉：慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)、常用護(hù)理

6、評估、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及健康教育內(nèi)容。3掌握：慢性腎功能衰竭的護(hù)理措施。16腎衰竭病人的護(hù)理一 定義慢性腎衰竭（chronic renal failure）,簡稱慢性腎衰，是慢性腎功能不全的嚴(yán)重階段，為各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸，主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀。17腎衰竭病人的護(hù)理 分期 GFRSCr癥狀腎功能儲備下降期（代償期）50-80%正常無氮質(zhì)血癥期（CRF早期）25-50%450無腎衰竭期10-25%450-707有尿毒癥 (CRF晚期）10ml/min707有臨床分期18腎衰竭病人的護(hù)理19病 因腎小球疾病 （原發(fā)性、繼發(fā)性）梗阻性腎病慢性腎

7、間質(zhì)性腎病腎血管疾病先天性和遺傳性疾病19腎衰竭病人的護(hù)理20臨床表現(xiàn)一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（一）鈉、水平衡失調(diào)：失水或水過多，高鈉或低鈉。（二）鉀的平衡失調(diào)：高鉀血癥 （三）代謝性酸中毒（四）鈣和磷的平衡失調(diào)： 低鈣高磷血癥（五）高鎂血癥20腎衰竭病人的護(hù)理21二、各系統(tǒng)癥狀（一）心血管和肺癥狀1.高血壓 水鈉潴留即容量依賴型，占多數(shù)； 腎素分泌增多腎素依賴型。2.心力衰竭 原因：水鈉潴留，導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重；高血壓；尿毒癥性心肌?。盒呐K擴(kuò)大、持續(xù)性心動 過速、奔馬律、心律失常等。 21腎衰竭病人的護(hù)理223.心包炎：表現(xiàn)為左胸痛，隨呼吸而加重，心包摩擦音等。偶見心包填塞。 4.加速性動

8、脈粥樣硬化：主要與高血壓、高血脂有 關(guān)。5.呼吸系統(tǒng)癥狀：嚴(yán)重酸中毒時(shí)：出現(xiàn)呼吸深而大。尿毒癥性肺炎、胸膜炎：表現(xiàn)為胸痛、肺部細(xì)濕羅音，抗生素治療無效，X線：蝴蝶翼征。血液透析后消失。22腎衰竭病人的護(hù)理23（二）血液系統(tǒng)表現(xiàn)1.貧血：是尿毒癥必有的癥狀，為正色素正細(xì)胞性貧血。a、促紅細(xì)胞生成素(EPO)生成減少b、鐵的攝入減少納差所致c、失血： 如消化道出血d、毒素抑制紅細(xì)胞的生成e、毒素使紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短 23腎衰竭病人的護(hù)理242.出血傾向：表現(xiàn)為皮下出血、牙齦出血、 鼻衄、消化道出血。 與血小板減少、血小板功能異常有關(guān)。 3.白細(xì)胞異常： 數(shù)量減少，功能減弱，易感染。24腎衰竭病人的

9、護(hù)理25（三）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀1. 精神癥狀：早期可有失眠、疲乏、注意力不集中；晚期出現(xiàn)性格改變、行為異常、反應(yīng)淡漠、昏迷。2. 神經(jīng)肉興奮增加的表現(xiàn) 如呃逆、肌肉痙攣、抽搐。3. 周圍神經(jīng)病變 肢體麻木、肌肉無力、肢端襪套樣感覺喪失。 25腎衰竭病人的護(hù)理26（四）胃腸道癥狀：是本病最早和最常見的癥狀，如惡心、嘔吐、食欲不振、上腹不適、口腔有尿臭味、消化道出血等。（五）皮膚癥狀：皮膚騷癢、面部膚色加深萎黃和輕度浮腫。26腎衰竭病人的護(hù)理27（六）腎性骨營養(yǎng)不良表現(xiàn)：骨酸痛、行走不便。包括：纖維性骨炎、尿毒癥性骨軟化癥、骨質(zhì)疏 松癥、骨硬化癥。原因：繼發(fā)性甲旁亢；1,25-(OH)2-D3；

10、營養(yǎng)不良；鋁中毒、鐵負(fù)荷過重。診斷：需依靠X線檢查和骨活檢。27腎衰竭病人的護(hù)理28（七）內(nèi)分泌失調(diào)A. 促紅細(xì)胞生成素(EPO)生成減少，導(dǎo)致腎性貧血；B. 1,25-(OH)-D3合成減少，導(dǎo)致腎性骨病。（八）易于并發(fā)感染 如肺部感染、尿路感染等。 28腎衰竭病人的護(hù)理29（九）代謝失調(diào)及其他1.體溫過低2.碳水化合物代謝異常3.高尿酸血癥4.脂代謝異常29腎衰竭病人的護(hù)理輔助檢查 .血常規(guī)檢查.尿常規(guī)檢查.腎功能檢查.血生化檢查.超30腎衰竭病人的護(hù)理32二、延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展（一）飲食治療1.優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食： 50 ml/min時(shí)開始。GFR 10-20ml/min時(shí)：0.6g/kg

11、 20ml/min： +5g 5 ml/min： 20g2.高熱量：125.6J/kg(30KCal/kg)32腎衰竭病人的護(hù)理33低鈉飲食:有水腫、高血壓和少尿者低磷飲食： 600mg/d（二）必須氨基酸（EAA）或-酮酸治療 EAA：0.1-0.2g/kg/d33腎衰竭病人的護(hù)理34(三）控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓 首選ACEI、ARB（四）其他：降血脂、降尿酸、 中醫(yī)中藥治療。34腎衰竭病人的護(hù)理35三、并發(fā)癥的治療（一）水電解質(zhì)失衡：1. 水鈉平衡失調(diào)的治療a、血容量不足者，需補(bǔ)充水份和鈉鹽；b、血容量過多者，應(yīng)限水、限鈉，同時(shí)用利尿劑；c、出現(xiàn)心衰或肺水腫者，需緊急血液透析.35

12、腎衰竭病人的護(hù)理362.高鉀血癥的處理 a. 限制鉀的攝入；停用ACEI；糾正酸中毒等；b. 增加鉀的排泄：利尿劑、吸附劑；c.當(dāng)血鉀大于6.5 mmol/L時(shí)，需以下緊急處理：10%葡萄糖酸鈣20ml，緩慢靜注；5%碳酸氫鈉100ml靜滴；50%葡萄糖溶液50-100ml+胰島素6-12u，靜滴。經(jīng)上述處理無效者，應(yīng)緊急血液透析。36腎衰竭病人的護(hù)理373.酸中毒的治療輕度酸中毒者: 口服小蘇打片 1-2g tid；COCP13.5mmol/L時(shí): 應(yīng)靜脈補(bǔ)堿；同時(shí)靜注 10%葡萄糖酸鈣防止發(fā)生低鈣抽搐。37腎衰竭病人的護(hù)理384.低鈣高磷腎性骨營養(yǎng)不良： 低磷飲食應(yīng)用磷結(jié)合劑（如碳酸鈣、氫

13、氧化鋁凝膠）。補(bǔ)鈣碳酸鈣,活性維生素D， 碳酸鈣 2g tid；（補(bǔ)鈣、結(jié)合磷促進(jìn)磷排泄） 活性維生素D（羅鈣全） 0.5ug qd。甲狀旁腺次全切除術(shù)。 38腎衰竭病人的護(hù)理39（二）心血管和肺并發(fā)癥高血壓的治療: 限制水鈉攝入；利尿；降壓藥。心衰的治療：同一般心衰治療。必要時(shí)血液透析 或腹膜透析超濾除水。 尿毒癥心包炎，肺炎：積極透析 qd.39腎衰竭病人的護(hù)理40（三）貧血治療1.輸血 2.EPO：80-120 U/kg,分3次/W， 增加25U/kg 3.鐵劑:如右旋糖酐鐵（口服或肌注 4.葉酸 5.維生素B12 目標(biāo)：Hb:110-120g/L,或 HCT：0.33-0.36，然后減量維持40腎衰竭病人的護(hù)理41（四）感染（五）神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀：充分透析41腎衰竭病人的護(hù)理 護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題 1. 焦慮 與社會經(jīng)濟(jì)狀況變化、情景危機(jī)等有關(guān) 2. 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與汗腺分泌減少、瘙癢、凝血異常等有關(guān)3. 有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體免疫力下降，白細(xì)胞功能異常有關(guān)42腎衰竭病人的護(hù)理 4. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與惡心、嘔吐、食欲不振，攝入量減少有關(guān) 5. 體液過多 與尿量減少、