膽總管結石臨床路徑（縣級醫(yī)院版）

1、ADDIN CNKISM.UserStyle膽總管結石臨床路徑一、膽總管結石臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽總管結石（ICD-10:K80.5）行膽總管探查取石術（和/或膽囊切除）+膽總管T管引流術或內鏡下取石（或引流）術（ICD-9-CM-3: 51.41）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、黃家駟外科學（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯征：腹痛、黃疸、發(fā)熱）或膽源性胰腺炎。輔助檢查（超聲、CT或MRCP）懷疑或提示膽總管結石。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-外科學分冊（中華

2、醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、黃家駟外科學（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等?；颊弑救擞惺中g治療意愿；生命體征穩(wěn)定；無重要臟器衰竭表現的可行膽總管探查取石術（和/或膽囊切除）+膽總管T管引流術或內鏡下取石（或引流）術。（四）標準住院日為7-12天。（五）進入路徑標準。第一診斷必須符合ICD-10:K80.5膽總管結石。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院第1-3天。1.必需的檢查項目： （1）血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)潛血；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血淀粉酶、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；（3）

3、腹部超聲、心電圖、胸部X線平片、腹部X線平片。2.根據患者病情可選擇檢查項目：腹部CT 、MRCP等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行。肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術預防應用建議使用第一、二代頭孢菌素或頭孢XX甲硝唑。對頭孢菌素類藥過敏者，針對革蘭陽性菌選用克林霉素（0.6g，q12h）；針對革蘭陰性菌選用氨曲南（1g，q12h）或者磷霉素（一日4-12g，分2-3次）或氨基糖苷類（阿米卡星0.2g，q12h）。（1）一代推薦頭孢唑啉靜脈注射：成人：于術前0.5-1h肌內注射或靜脈給藥lg，術后0.5-1g，術后每6-8h一次，每

4、次0.5-1.0g。 = 2 * GB3 兒童：1月以上嬰兒和小兒每日按體重25-50mg/kg，分3-4次給藥。 = 3 * GB3 腎功能減退者的肌酐清除率大于55ml/min時，可按正常劑量給藥。肌酐清除率為3554ml/min時，每8小時0.5g；肌酐清除率為1134ml/min時，每12小時0.25g；肌酐清除率小于10ml/min時，每1824小時0.25g。所有不同程度腎功能減退者的首次劑量為0.5g； = 4 * GB3 對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用； = 5 * GB3 使用本藥前須進行皮試。（2）二代推薦頭孢呋辛鈉靜脈注射： = 1 *

5、GB3 成人：1.5g/次，一日2-3次； = 2 * GB3 腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次； = 3 * GB3 對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用； = 4 * GB3 使用本藥前須進行皮試。（3）頭孢XX鈉靜脈滴注： = 1 * GB3 成人：1g/次，qd； = 2 * GB3 對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有

6、過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5-1小時，手術超過3小時或超過所用藥物半衰期的 2 倍以上加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時。3.造影劑選擇：碘過敏試驗陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗陽性者，選用有機碘造影劑。 4. 其他治療藥物推薦： （1）改善肝臟儲備功能的藥物（必要時） 甘草酸二胺150mg+ 10%GS 250ml，ivgtt，qd 硫普羅寧0.2g+ 5%GS或NS 250ml，ivgtt，qd（2）酌情霧化吸入Bid0.9%NS 20ml+特布他林5mg霧化吸入Bid（3）必要時使用制酸劑及生長抑素

7、西咪替丁0.2g+5%葡萄糖注射液或0.9%氧化鈉注射液250500ml 稀釋后靜脈滴注，滴速為每小時l-4mg/kg，q6h。 奧美拉唑40mg+0.9%生理鹽水靜脈注射bid生長抑素（合并胰腺炎或內鏡治療時使用）（八）手術治療日為入院3天內。1.麻醉方式：全身麻醉。 2.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.輸血：視術中情況而定。（九）術后住院恢復5-9天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血淀粉酶。2.術后用藥：應用覆蓋革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌，并主要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。如無感染，應于術后24h內停藥。3.嚴密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并作相應處理。4.各種

8、管道處理：視具體情況盡早拔除胃管、尿管、引流管。5.T管處理（一般原則）：拔管時間須在術后2周以上，拔管前試夾T管24-48小時無異常，T管造影顯示膽管下段通暢，無狹窄，無膽管內殘余結石；T管竇道造影提示竇道形成完整（必要時）。6.鼻膽管處理：內鏡取石后無明顯癥狀和體征，血象和血淀粉酶正常，經鼻膽管膽道造影無結石殘留方可拔管。7.康復情況評估：監(jiān)測生命體征、嚴密觀察有無胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并做相應處理。觀察切口及胃腸道功能恢復情況、指導患者術后飲食。（十）出院標準。 1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2.實驗室檢查基本正常。3.無需要住院治療的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分

9、析。1.出現并發(fā)癥（胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等退出本路徑。2.合并膽道狹窄、占位者轉入相應臨床路徑。3.合并肝內膽管結石者轉入相應臨床路徑。（十二）參考費用標準：手術治療12000-15000元；內鏡治療18000-20000元。二、膽總管結石臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽總管結石（ICD-10:K80.5） 行膽總管探查取石術（和/或膽囊切除）+膽總管T管引流術或內鏡下取石（或引流）術（ICD-9-CM-3: 51.41）?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日7-12天時間住院第1天住院第2天住院第1

10、-3天（手術日）主要診療工作詢問病史與體格檢查完成病歷書寫完善檢查上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄確定診斷和初定手術日期上級醫(yī)師查房，明確下一步診療計劃術前討論，確定手術方案完成必要的相關科室會診患者及/或其家屬簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血知情同意書 術前小結和上級醫(yī)師查房記錄向患者及其家屬交待圍手術期注意事項手術術者完成手術記錄麻醉師完成麻醉記錄完成術后病程記錄上級醫(yī)師查房向病人及/或其家屬交待手術情況和術后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普通外科護理常規(guī)二級護理低脂半流食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質、血糖、血淀粉酶、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病篩查

11、 腹部超聲、心電圖、胸片超聲心動、腹部CT、MRCP（必要時）長期醫(yī)囑：患者既往基礎用藥改善肝臟儲備功能的藥物臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在全麻下行：膽總管切開取石+T管引流術（或內鏡取石術）術前禁食水明晨留置胃管、尿管（依具體情況）抗菌藥物：術前30分鐘使用長期醫(yī)囑：普通外科術后護理常規(guī)一級護理禁食水胃腸減壓接負壓吸引記量尿管接袋記量T管引流、腹腔引流、鼻膽引流管接袋記量記24小時出入量預防性應用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：心電監(jiān)護、吸氧（必要時） 補液復查血常規(guī)、血氨、凝血功能（必要時）其他特殊醫(yī)囑主要護理工作介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評估護理計劃指導患者到相關科室進行心電圖、胸片等檢查靜

12、脈取血（當天或次日晨）宣教、備皮等術前準備手術前心理護理手術前物品準備提醒患者術前禁食、水觀察患者病情變化觀察T管引流情況術后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者手術后活動夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2-4天（術后第1天）住院第3-8天（術后第2-5天）住院第8-12天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，觀察病人情況，進行手術及傷口評估，確定下一步治療方案觀察T管（或鼻膽管）引流情況對手術及手術切口進行評估，檢查有無手術并發(fā)癥完成常規(guī)病程、病歷書寫觀察患者排氣情況、腹部癥狀和體征變化 觀察T管（或鼻膽管）引流情況上級醫(yī)師查房，明確下一步診療計劃復查異常化驗指標術后12天，閉T管2-3天后撥除，撥管前先行T管（或鼻膽管）造影上級醫(yī)師查房、確定能否出院通知患者及家屬出院向患者及家屬交代出院后注意事項準備出院帶藥通知出院處將出院記錄副本交給患者如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案。重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普通外科術后護理常規(guī)一級/ = 2 * ROMAN 二級護理禁食水無感染征象時停用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：止痛傷口換藥長期醫(yī)囑：普通外科術后護理常規(guī)