關(guān)注干燥綜合征的診治課件

1、關(guān)注干燥綜合征的診治關(guān)注干燥綜合征的診治慢性進(jìn)展性自身免疫病，主要累及外分泌腺 淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)并取代上皮細(xì)胞致外分泌腺分泌功能低下(外分泌腺病) 相對(duì)特異的自身抗體：抗SSA/SSB 慢性進(jìn)展性自身免疫病，主要累及外分泌腺 Dr. Henrik Sjogren（1899-1986）Dr. Henrik Sjogren（1899-1986） 干燥綜合征的診斷 干燥綜合征的治療 干燥綜合征的診斷SS診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展史哥本哈根 1975日本 1984希臘 1986 美國(guó)加州 1986歐盟（第一次） 1993中國(guó) 1993歐盟（第二次） 1996日本（第二次） 1997USUE 2001國(guó)際 2002SS

2、診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展史哥本哈根 192002年修訂的干燥綜合征國(guó)際分類(lèi)（診斷）標(biāo)準(zhǔn)（Revised International Classification Criteria for Sjgrens Syndrome, 2002）2002年修訂的干燥綜合征國(guó)際分類(lèi)（診斷）標(biāo)準(zhǔn)（ReviI、口腔癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上1、每日感口干持續(xù)3個(gè)月以上；2、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大；3、吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。II、眼部癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上；2、有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺(jué)；3、每日需用人工淚液3次或3次以上。III、眼部體征：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性

3、1、Schirmer 試驗(yàn)（）（5mm/5分）；2、角膜染色（）（4 van Bijsterveld計(jì)分法）。IV、組織學(xué)檢查：下唇腺病理示 FLS 1。V、 唾液腺受損：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性；1、唾液流率（）（1.5ml/15分）；2、腮腺造影（）；3、唾液腺同位素檢查（）VI、自身抗體：抗SSA或抗SSB（）干燥綜合征分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目I、口腔癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上干燥綜合征分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目1、原發(fā)性干燥綜合征：無(wú)任何潛在疾病的情況下，有下述2 條則可診斷： a. 符合表1條目中4條或4條以上，但必須含有條目IV（組 織學(xué)檢查）和條目VI（自身抗體）； b. 條目III、IV、V、

4、VI 4條任3條陽(yáng)性。2、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y(jié)締組織 病，符合表1條目I和II中任1條，同時(shí)符合條目III、IV、 V中任2條。3、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋 巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托 品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。1、原發(fā)性干燥綜合征：無(wú)任何潛在疾病的情況下，有下述2 ESSG2002干燥綜合征分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的缺陷過(guò)于復(fù)雜，不利于臨床實(shí)踐含有主觀癥狀，客觀性較差。如“口干3個(gè)月以上”部分客觀指標(biāo)重復(fù)性不好，如Schirmer 試驗(yàn)ESSG2002干燥綜合征分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的缺陷過(guò)于復(fù)雜，不利于臨床關(guān)注干燥綜合征的診治課件關(guān)注干

5、燥綜合征的診治課件SICCA的十年SICCA的十年關(guān)注干燥綜合征的診治課件關(guān)注干燥綜合征的診治課件Classify SS with at least 2 of the following present:1. SICCA ocular surface staining grade 3 (or equivalent)2. Focal lymphocytic sialadenitis in LSG biopsy with FS 1 3. “Positive” antibodies against Ro(SS-A) or La(SS-B); or rheumatoid factor or ANA32

6、0 +SICCA協(xié)作組的初步分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（提交ACR）SICCA干燥綜合征分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：已通過(guò)ACRClassify SS with at least 2 of關(guān)注干燥綜合征的診治課件關(guān)注干燥綜合征的診治課件關(guān)于SICCA的角結(jié)膜染色關(guān)于SICCA的角結(jié)膜染色眼科：角結(jié)膜染色（剛果紅）眼科：角結(jié)膜染色（剛果紅）GdGdGdSICCA - Ocular Staining PatternLissamine green Fluorescein(conjunctiva only) (cornea only)GradeDotsGrade Dots 0 0-9 0 0 110-32 1 1-5 233-100 2

7、 6-30 3 100 3 30+1 for confluent staining+1 for pupil-area staining+1 for 1 filamentsTotal Grade for three fields, ranges from 0 to 12, per eyeGdGdGdSICCA - Ocular Staining 麗絲胺綠對(duì)外露結(jié)膜染色輕度 (1級(jí))重度(3級(jí))麗絲胺綠對(duì)外露結(jié)膜染色輕度 (1級(jí))重度(3級(jí))關(guān)于唇腺的病理什么是灶性淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)性唾液腺炎（FLS）？什么是灶性指數(shù)（FS）？關(guān)于唇腺的病理什么是灶性淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)性唾液腺炎（FLS）？診斷的問(wèn)題： 腮腺

8、同位素檢查：沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，意義待定 LSG：什么是灶性淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)性唾液腺炎（FLS）？ 什么是灶性指數(shù)（FS）？唇線病理是診斷SS的重要指標(biāo)之一，但其特定內(nèi)涵需明確診斷的問(wèn)題： 腮腺同位素檢查：沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，意義待定唇線病理病例1： F，32 2011年4月因發(fā)現(xiàn)PLT減少（3.2萬(wàn)/mm3)2月當(dāng)?shù)鼐驮\。有口干，眼干不明顯，偶口腔潰瘍和關(guān)節(jié)痛，無(wú)皮疹，無(wú)腮腺腫大史。 檢查：WBC3.8，ANA1:1000，抗SSA+，r球蛋白36%，補(bǔ)體、肝腎功和尿常規(guī)無(wú)明顯異常。 腮腺同位素檢查：功能低下 LSG：散在淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)，有灶性聚集。 診斷：干燥綜合征 2011年11月協(xié)和檢查：24小時(shí)蛋白尿

9、3.2克病例1： F，32 2011年11月協(xié)和檢查唇腺病理的診斷：正常非特異性慢性唾液腺炎慢性硬化性唾液腺炎肉芽腫性炎癥 (如：結(jié)節(jié)病，TB等)灶性淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)性唾液腺炎 (FLS) (如： SS) 灶性指數(shù) (0 to 10 foci/4 mm2, if confluent 12) 生發(fā)中心形成 導(dǎo)管增生肥大唇腺病理的診斷：正常非特異性慢性唾液腺炎（Chronic Sialadenitis）的組織學(xué)特征：腺泡萎縮 (導(dǎo)管樣征象) 間質(zhì)纖維化 導(dǎo)管擴(kuò)張散在/灶性淋巴細(xì)胞侵潤(rùn) 淋巴細(xì)胞 漿細(xì)胞 其它灶性指數(shù)和炎癥嚴(yán)重程度無(wú)相關(guān)性非特異性慢性唾液腺炎（Chronic Sialadeniti非特異

10、性慢性唾液腺炎x16非特異性慢性唾液腺炎x16關(guān)注干燥綜合征的診治課件硬化性唾液腺炎: 腺體萎縮, 間質(zhì)纖維化, 導(dǎo)管擴(kuò)張硬化性唾液腺炎: 腺體萎縮, 間質(zhì)纖維化, 導(dǎo)管擴(kuò)張關(guān)注干燥綜合征的診治課件關(guān)注干燥綜合征的診治課件灶性淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)性唾液腺炎(FLS)的組織學(xué)特征：腺體中淋巴細(xì)胞密集聚集 ( 50 cells)少量漿細(xì)胞侵潤(rùn) 腺泡被侵潤(rùn)的淋巴細(xì)胞取代，相鄰腺泡大體正常少有纖維化，少有導(dǎo)管擴(kuò)張，少有腺體萎縮灶性指數(shù)（FS）是評(píng)價(jià)FLS嚴(yán)重程度的指數(shù)， FS 1 和SS密切相關(guān)灶性淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)性唾液腺炎(FLS)的組織學(xué)特征：腺體中淋淋巴細(xì)胞灶淋巴細(xì)胞灶不同大小的4個(gè)淋巴細(xì)胞灶不同大小的4個(gè)

11、淋巴細(xì)胞灶x40組織學(xué)特征x40組織學(xué)特征伴有生發(fā)中心形成伴有生發(fā)中心形成灶性指數(shù)（FS）是評(píng)價(jià)灶性淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)性唾液腺炎（FLS）嚴(yán)重程度的指標(biāo)灶性指數(shù)（FS）是評(píng)價(jià)灶性淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)性唾液腺炎（FLS）嚴(yán)FLS的分級(jí)：0級(jí)：無(wú)淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)1級(jí)：輕微2級(jí)：中度，但小于1個(gè)灶 正常：23（女）；9（男）3級(jí)： 1個(gè)灶4級(jí)： 2個(gè)灶 灶：50或以上淋巴細(xì)胞FLS的分級(jí)：0級(jí)：無(wú)淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)Focus score ：grade 1Focus score ：grade 2Focus score ：grade 1Focus scor6 LSGs, 85 foci, 35 mm2, LFS = 10 fo

12、ci / 4 mm2Estimate biopsy section area from gland diameter:Gland Diameter Gland section area 1.0 mm 1 mm2 1.5 mm 2 mm2 2.0 mm 3 mm2 2.5 mm 5 mm2 3.0 mm 7 mm2灶性指數(shù)（FS）的計(jì)算6 LSGs, 85 foci, 35 mm2, LFS 關(guān)注干燥綜合征的診治課件關(guān)注干燥綜合征的診治課件 F，32 2011年4月因發(fā)現(xiàn)PLT減少（3.2萬(wàn)/mm3)2月當(dāng)?shù)鼐驮\。有口干，眼干不明顯，偶口腔潰瘍和關(guān)節(jié)痛，無(wú)皮疹，無(wú)腮腺腫大史。 檢查：WBC3.8

13、，ANA1:1000，抗SSA+，r球蛋白36%，補(bǔ)體、肝腎功和尿常規(guī)無(wú)明顯異常。 腮腺同位素檢查：功能低下 LSG：散在淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)，有灶性聚集。 診斷：干燥綜合征？ CTD：SS? SLE? F，32 CTD：SS? SLE?關(guān)于自身抗體的檢測(cè)關(guān)于自身抗體的檢測(cè)病例2： F，47 2012年1月因關(guān)節(jié)痛6月當(dāng)?shù)鼐驮\。有口、眼干3年，無(wú)皮疹，無(wú)腮腺腫大史。 檢查：ANA1:100，抗SSA-Ro52+，r球蛋白25%，補(bǔ)體、肝腎功和血尿常規(guī)無(wú)明顯異常。肺CT無(wú)明顯異常。 腮腺同位素檢查：功能低下 LSG：散在淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)，有灶性聚集。 診斷：干燥綜合征 治療：皮質(zhì)激素30mg/d+LEF10

14、mg/d+HCQ+白芍 2012年1月協(xié)和檢查：ANA和抗SSA（-）病例2： F，47 2012年1月協(xié)和檢查：CIE IBTCIE IBT均質(zhì)型周邊型斑點(diǎn)型核仁型均質(zhì)型周邊型斑點(diǎn)型核仁型 干燥綜合征的診斷 干燥綜合征的治療 干燥綜合征的診斷死亡率僅是正常人群的1.17倍死亡率僅是正常人群的1.17倍眼干、口干的治療 淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)的治療 狼瘡樣表現(xiàn)的治療疲勞纖維肌痛的治療眼干、口干的治療 眼干治療人工淚液自體血清淚點(diǎn)封閉潮濕眼鏡眼干治療關(guān)注干燥綜合征的診治課件口干治療人工唾液飲水口腔衛(wèi)生口干治療匹羅卡品片及Evoxac治療SS的作用機(jī)制細(xì)胞因子和/或金屬蛋白酶 神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿減少匹羅卡

15、品片或Evoxac是M3受體激動(dòng)劑刺激腺體上皮細(xì)胞 M3受體唾液分泌減少 唾液分泌增多匹羅卡品片及Evoxac治療SS的作用機(jī)制細(xì)胞因子和/袪痰劑環(huán)戊硫酮片（正瑞）眼干、口干的治療 淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)的治療 狼瘡樣表現(xiàn)的治療疲勞纖維肌痛的治療眼干、口干的治療 間質(zhì)性肺炎 間質(zhì)性腎炎 淋巴瘤 間質(zhì)性肺炎關(guān)注干燥綜合征的診治課件 肺間質(zhì)病變合并多發(fā)性肺大泡 肺間質(zhì)病變合并多發(fā)性肺大泡關(guān)注干燥綜合征的診治課件關(guān)注干燥綜合征的診治課件眼干、口干的治療 淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)的治療 狼瘡樣表現(xiàn)的治療疲勞纖維肌痛的治療眼干、口干的治療 血液系統(tǒng)異常CK升高急性肺泡炎中樞病變腎小球病變血液系統(tǒng)異常皮質(zhì)激素HCQ（年輕、狼瘡

16、表現(xiàn)豐富者）MTX、LEFMMFCD20單抗原發(fā)性干燥綜合征北京協(xié)和醫(yī)院40例原發(fā)性干燥綜合征患者1年的前瞻性研究每天服用羥氯喹400mg所有患者血常規(guī)、肝腎功能均未見(jiàn)異常 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2008史群，趙巖等，中華風(fēng)濕病學(xué)雜志原發(fā)性干燥綜合征北京協(xié)和醫(yī)院中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2008史群，HCQ治療原發(fā)性干燥綜合征主觀癥狀變化注：* P 0.01；# P 0.05HCQ治療原發(fā)性干燥綜合征主觀癥狀變化注：* P 0.01注：* P 0.01；# P 0.05HCQ治療原發(fā)性干燥綜合征客觀指標(biāo)變化注：* P 0.01；# P 0.05HCQ治療原發(fā)性干HCQ改善SS癥狀，降低IgGHCQ改善SS癥狀，降低IgG眼干、口干的治療 淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)的治療 狼瘡樣表現(xiàn)的治療疲勞纖維肌痛的治療眼干、口干的治療 如何治療：肝損傷？高球蛋白血癥？如何治療：2.淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)