呼吸科病例討論39張課件

呼吸科病例討論呼吸科病例討論呼吸科病例討論呼吸科病例討論病例討論1

體檢發(fā)現(xiàn)雙肺陰影病例簡介患者，女性，50歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)雙肺陰影”于2006年7月3日入院?；颊哂?006年6月中旬體檢時胸片發(fā)現(xiàn)“左上肺實變”，后行胸腹部增強CT提示“左肺上葉縱隔旁實變影，其內(nèi)可見支氣管充氣征，支氣管略擴張，兩肺可見多發(fā)斑片狀密度影，兩肺門、縱隔、腹腔及后腹膜未見腫大淋巴結(jié)，肝臟、脾臟、胰腺、腎上腺大小形態(tài)正?！??；颊邿o發(fā)熱、盜汗、咳嗽、胸痛等任何臨床癥狀，為進一步明確診斷入院。既往有銀屑病史20余年，余既往史無特殊。呼吸科病例討論呼吸科病例討論呼吸科病例討論呼吸科病例討論病例呼吸科病例討論39張課件呼吸科病例討論39張課件呼吸科病例討論39張課件呼吸科病例討論39張課件纖維支氣管鏡下表現(xiàn)（2006-07-04）：兩肺各葉段支氣管擴張，尤以左上葉為著，各支氣管管腔通常，無明顯分泌物。

纖維支氣管鏡下表現(xiàn)（2006-07-04）：兩肺各葉段支氣管由于7月12日復查胸部CT較前無明顯變化，7月13日復查氣管鏡，于左上葉前段行灌洗和刷檢，刷檢后黏膜易出血。灌洗液及刷檢標本未查見抗酸桿菌及其他細菌，灌洗液中未找到惡性細胞，但支氣管刷檢標本中找到小細胞型惡性細胞。為進一步明確診斷，于7月18日在CT引導下對右下肺的結(jié)節(jié)病灶進行了經(jīng)皮穿刺（左肺上葉高密度影靠近乳房不易穿刺）。穿刺標本量較少，經(jīng)HE染色及免疫組化檢測考慮為淋巴組織增生性疾病，以B細胞為主，黏膜相關(guān)淋巴瘤待排。由于7月12日復查胸部CT較前無明顯變化，7月13日復查氣管7月19日行PET-CT檢查：左肺上葉前段見6.7cm×3.6cm×6.8cm不規(guī)則軟組織密度團塊影，其內(nèi)可見支氣管充氣征，氟脫氧葡萄糖（FDG）代謝不均勻性異常增高，病灶邊緣部FDG異常代謝最高處標準攝取值（SUV）＝6.2；2h后延遲顯像最高SUV=6.5；薄層CT示病灶部支氣管通暢，但黏膜欠光整。左肺舌段、右肺中葉及右肺下葉內(nèi)見結(jié)節(jié)樣或片絮狀密度增高影，SUV＝2.6-3.4；肺門、縱隔、腹腔、盆腔未見明顯腫大淋巴結(jié)7月19日行PET-CT檢查：左肺上葉前段見6.7cm×3.PET-CT（2006-07-19）：A.左肺上葉前段見不規(guī)則軟組織密度團塊影，F(xiàn)DG代謝不均勻性異常增高。B.右肺下葉內(nèi)見結(jié)節(jié)影，F(xiàn)DG代謝增高。PET-CT（2006-07-19）：A.左肺上葉前段見不規(guī)為進一步明確病理于7月27日行電視輔助胸腔鏡（VATS）下肺活檢術(shù)，術(shù)中見左肺上葉前段呈片狀增厚，局部肺組織表面水腫、質(zhì)脆，卵圓鉗取肺組織3塊，斷面呈魚肉樣改變，經(jīng)HE染色及免疫組化檢測診斷為：B細胞黏膜相關(guān)淋巴瘤?；蛑嘏艡z測結(jié)果顯示：免疫球蛋白重鏈（immunoglobulinheavychain，IgH）基因呈單克隆性重排，支持B淋巴細胞源性腫瘤為進一步明確病理于7月27日行電視輔助胸腔鏡（VATS）下肺最后診斷

原發(fā)性肺黏膜相關(guān)淋巴瘤最后診斷評述

原發(fā)性肺淋巴瘤（PPL）指原發(fā)于肺的淋巴組織腫瘤，侵犯一側(cè)或雙側(cè)肺[肺實質(zhì)和（或）支氣管]，未發(fā)現(xiàn)肺外病變。PPL非常罕見，僅占全部淋巴瘤的0.4％，肺原發(fā)惡性腫瘤的0.5%～1％。淋巴瘤病理組織學分為非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）兩大類。PPL主要為NHL，包括：①低度惡性B細胞黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤。②高度惡性大B細胞淋巴瘤。③血管中心性淋巴瘤。④其他罕見類型，如血管內(nèi)淋巴瘤等。以上四種類型中大多為低度惡性B細胞MALT淋巴瘤，即原發(fā)性肺黏膜相關(guān)淋巴瘤，占全部PPL的70％~80％。評述1993年Cordier[4]制定出比較全面的PPL診斷標準：①影像學上顯示肺、支氣管受累，但未見縱隔淋巴結(jié)腫大。②既往沒有胸外淋巴瘤診斷的病史。③無肺及支氣管外其他部位淋巴瘤或淋巴細胞性白血病的證據(jù)。④發(fā)病3個月后仍未出現(xiàn)胸外淋巴瘤的征象。同時滿足上述4點者可診斷為PPL.本例患者影像學上顯示兩肺多發(fā)斑片狀密度影，CT未見縱隔有腫大淋巴結(jié)，既往無胸外淋巴瘤診斷的病史，無肺及支氣管外其他部位的淋巴瘤或淋巴細胞性白血病的證據(jù)，發(fā)病至今仍未出現(xiàn)胸外淋巴瘤的征象，符合Cordier的診斷標準，可診斷為PPL。1993年Cordier[4]制定出比較全面的PPL診斷標準多數(shù)學者認為人的支氣管黏膜正常情況下與胃黏膜有相似之處，通常不存在MALT，但通過吸煙、感染及自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、橋本甲狀腺炎、干燥綜合征等）等的影響，使肺支氣管黏膜形成獲得性MALT，獲得性MALT可發(fā)生淋巴瘤。本患者既往有銀屑病病史，銀屑病與免疫紊亂有關(guān)，有可能導致其MALT淋巴瘤的形成。原發(fā)性肺黏膜相關(guān)淋巴瘤曾稱為“假性淋巴瘤”，因其生長緩慢，病理組織表現(xiàn)相對溫和，有人對其惡性性質(zhì)表示懷疑。隨著免疫組化及分子生物學技術(shù)的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)假性淋巴瘤呈單克隆增生。因此現(xiàn)在“假性淋巴瘤”的概念已被廢棄。多數(shù)學者認為人的支氣管黏膜正常情況下與胃黏膜有相似之處，通常原發(fā)性肺黏膜相關(guān)淋巴瘤的發(fā)病年齡通常為50～60歲，30歲以下罕見。男女比例無明顯差異。近半數(shù)患者在診斷時無癥狀，意外發(fā)現(xiàn)影像學異常，如出現(xiàn)臨床癥狀則缺乏特異性，如咳嗽、輕度呼吸困難、胸痛和咯血、發(fā)熱和體重減輕等全身表現(xiàn)僅見于不到25%的患者；肺部查體不到20%的患者可聞及捻發(fā)音。影像學表現(xiàn)有多樣性，最常見（50％-90%）的為肺內(nèi)有邊界模糊或清楚的實變陰影，近50%的患者可在陰影中見到支氣管充氣征。CT觀察到病變通常雙側(cè)（60％～70%）、多發(fā)（70％～77%）。實變影中支氣管擴張是一個良好的診斷標準，其機制未明。不到10%的患者表現(xiàn)為雙肺彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影、肺不張或胸腔積液。本例患者為50歲女性，無任何臨床癥狀，查體未見異常，CT發(fā)現(xiàn)左肺上葉實變影，其內(nèi)可見支氣管充氣征，支氣管略擴張，兩肺多發(fā)斑片狀密度影，無胸腔積液。原發(fā)性肺黏膜相關(guān)淋巴瘤的發(fā)病年齡通常為50～60歲，目前國際上對本病的治療尚未達成統(tǒng)一意見。對于局限性肺黏膜相關(guān)淋巴瘤，手術(shù)是首選治療方法。Kawashina等認為患者能耐受手術(shù)盡量以手術(shù)為主，一方面可以盡量切凈病變組織，更重要的是明確病理，為下一步放療、化療提供依據(jù)。Corrider等報道的70例患者中有45例（64％）實行手術(shù)根除，另外17例（24％）是通過開胸手術(shù)病理證實。因此，外科手術(shù)既具有治療作用，又具有診斷作用。對于彌漫性病變可以隨訪觀察或化療。聯(lián)合應(yīng)用環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿和強的松的CHOP方案，未證實比單用苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤或激素的方案更有效。放療較少采用。

目前國際上對本病的治療尚未達成統(tǒng)一意見。對于局限性肺原發(fā)性肺黏膜相關(guān)淋巴瘤預(yù)后較好，5年生存率＞80%，中位生存時間＞10年。影響預(yù)后的因素包括：年齡＞60歲，β2-MG升高，以及對一線治療反應(yīng)不完全。多變量分析只有β2-MG升高是影響預(yù)后的因素。還有文獻報道，腫瘤內(nèi)淀粉樣蛋白沉積提示預(yù)后差，而淋巴上皮病變提示預(yù)后好。本例患者年齡50歲，β2-MG正常，病理見淋巴上皮病變，故未做進一步治療，隨訪觀察。原發(fā)性肺黏膜相關(guān)淋巴瘤預(yù)后較好，5年生存率＞80%，病例討論1

支氣管內(nèi)膜結(jié)核胸悶一天，咳嗽半天病例討論1

支氣管內(nèi)膜結(jié)核胸悶一天，咳嗽半天病例簡介患者，男性，22歲，主因“胸悶1天，咳嗽半天”入院?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)胸悶1天，咳嗽半天，伴有少量黃痰，無寒戰(zhàn)高熱、咯血，不伴有乏力、納差、午后低熱等癥狀。查體：體溫36.8℃，呼吸20次/分，兩側(cè)胸廓不對稱，左側(cè)胸部膨飽滿，右側(cè)胸部平坦。右肺呼吸音粗，可聞及喘鳴音，左肺呼吸音清，雙肺觸覺語顫對稱、叩診呈清音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。病例簡介輔助檢查2010-4-29胸片：1.右肺肺炎。2.右肺致密影進一步檢查2010-4-29血系列：白細胞10.7x109中性粒細胞百分比0.6。輔助檢查2010-4-29本院胸片示

右肺門約第2-4前肋片狀影，密度不均勻，第5-6后肋近脊椎處一致密影，邊緣清晰。提示：1.右肺肺炎。2.右肺致密影進一步檢查。2010-4-29本院胸片示

右肺門約第2-4前肋片狀影，密給予左氧氟沙星0.2，頭孢噻污4.0日1次，治療8天。治療第三天右肺呼吸音好轉(zhuǎn)，喘鳴音消失，第8天復查胸片，病灶無吸收，到河西區(qū)醫(yī)院行CT示：右肺中葉大葉性肺炎。給予左氧氟沙星0.2，頭孢噻污4.0日1次，治療8天。治療第2010-5-6本院胸片示右肺中葉陰影較前吸收不明顯2010-5-6本院胸片示右肺中葉陰影較前吸收不明顯2010-5-6河西區(qū)醫(yī)院CT2010-5-6河西區(qū)醫(yī)院CT呼吸科病例討論39張課件改用左氧氟沙星0.2，頭孢呋辛2.0，Q12h靜點。期間請山醫(yī)一院呼吸科胡主任看過胸片后，建議支氣管鏡檢查進一步確診。改用左氧氟沙星0.2，頭孢呋辛2.0，Q12h靜點。2010-5-17山大醫(yī)院痰涂片：未見抗酸桿菌。2010-5-21山大醫(yī)院支氣管鏡檢查：右上葉前端支氣管刷檢標本：鏡下可見纖毛柱狀上皮細胞，組織細胞，炎細胞，個別細胞核大。病理診斷：支氣管粘膜慢性炎癥，部分區(qū)域可見肉芽腫性結(jié)節(jié)，未見干酪性壞死，考慮支氣管粘膜結(jié)核，未見癌，請結(jié)合臨床。2010-5-17山大醫(yī)院痰涂片：未見抗酸桿菌。呼吸科病例討論39張課件呼吸科病例討論39張課件腫瘤相關(guān)的巨噬細胞是指移行到腫瘤間質(zhì)的巨噬細胞，其表面標記為CD68，是機體抗腫瘤免疫中重要的效應(yīng)細胞，它在腫瘤免疫中的作用日益受到人們的重視。CD68陽性細胞在腫瘤微環(huán)境中具有促進腫瘤血管生成作用，影響腫瘤的生物學行為導致腫瘤轉(zhuǎn)移。LCA肺癌相關(guān)抗原腫瘤相關(guān)的巨噬細胞是指移行到腫瘤間質(zhì)的巨噬細胞，其表面標記為右上葉前端支氣管開口被粉紅色結(jié)節(jié)狀物完全阻塞右上葉前端支氣管開口被粉紅色結(jié)節(jié)狀物完全阻塞2010-5-21-18：40診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核（肺不張）？，支氣管內(nèi)膜結(jié)核？轉(zhuǎn)入太原市結(jié)核病院進一步診治。2010-5-21-18：40診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核（肺不張）？支氣管內(nèi)膜結(jié)核(EBTB)是發(fā)生于支氣管粘膜或粘膜下層的結(jié)核性病變。其臨床、X線表現(xiàn)不典型，臨床上易被誤診，從而延誤治療，可導致不可逆性支氣管狹窄、肺不張等。同時，由于EBTB又是肺結(jié)核的一個重要傳染源，傳染性強，因此，應(yīng)引起臨床高度重視。支氣管內(nèi)膜結(jié)核(EBTB)是發(fā)生于支氣管粘膜或粘膜下層的結(jié)支氣管結(jié)核多見于中青年患者，女多于男，以左側(cè)支氣管為主，可能與左側(cè)主支氣管較右側(cè)主支氣管細長的解剖特點有關(guān)。臨床表現(xiàn)以咳嗽為主，繼發(fā)于肺結(jié)核時易漏診.早期確診率低，發(fā)現(xiàn)時大多為中晚期病變。痰找抗酸桿菌陽性率不高（27%），支氣管結(jié)核早期病理改變?yōu)橹夤苷衬さ难仔越?、滲出為主，表現(xiàn)為粘膜的充血水腫，治療效果較好，中晚期出現(xiàn)肉芽腫、增殖和纖維瘢痕則療效不佳。支氣管結(jié)核發(fā)病4～6月內(nèi)支氣狹窄發(fā)生率可達68%，隨著時間延長，發(fā)生率將進一步提高，嚴重的支氣管狹窄和阻塞可引起肺不張，反復感染，呼吸衰竭和窒息，為死亡的主要原因

。支氣管結(jié)核多見于中青年患者，女多于男，以左側(cè)支氣管為主，可能確診EBTB的患者，均有明顯的呼吸道癥狀，咳嗽明顯，咯痰不多，僅少數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱，而胸悶患者較多。臨床癥狀缺乏特異性，無明顯消瘦、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。查體發(fā)現(xiàn)大多患者有局限性吸氣相哮鳴音（60%），但仍有患者無陽性體征發(fā)現(xiàn)。X線胸片檢查均無異常發(fā)現(xiàn)。所有患者院外行抗炎、對癥治療無效。確診EBTB的患者，均有明顯的呼吸道癥狀，咳嗽明顯，咯痰不多纖維支氣管鏡檢查對內(nèi)膜結(jié)核的診斷起著決定性的意義。為減少EBTB誤診和漏診，我們在臨床工作中，對于不明原因的呼吸道癥狀如咳嗽、胸悶、痰中帶血、哮喘、咯痰者，經(jīng)抗炎、對癥治療2周無效時，應(yīng)及時行纖維支氣管鏡檢查，纖維支氣管鏡檢查是診斷EBTB必需的檢查手段，鏡下的活檢、刷檢對提高EBTB的診斷率、避免誤診具有重要的意義。纖維支氣管鏡檢查對內(nèi)膜結(jié)核的診斷起著決定性的意義。早期支氣管結(jié)核病理改變以支氣管粘膜的炎性浸潤、滲出為主，表現(xiàn)為粘膜的充血水腫，治療效果較好，中晚期出現(xiàn)肉芽腫、增殖和纖維瘢痕則療效不佳。EBTB的手術(shù)適應(yīng)證是：(1)氣管狹窄合并嚴重呼吸困難,有窒息先兆者;(2)氣管,支氣管疤痕狹窄超過管腔周徑2/3者,并合并反復感染,或有毀損肺和支氣管擴張者;(3)支