手術切口分類及抗生素應用

關于手術切口分類及抗生素應用第1頁，共24頁，2022年，5月20日，21點28分，星期四手術切口的分類（I）既往將手術切口分為三類：I類清潔切口、II類可能污染的切口及III類污染切口。在實踐中發(fā)現這種分類方法不夠完善。為了更好地評估手術切口的污染情況，目前普遍將切口分為4類(其中II+III類相當于原來的II類)第2頁，共24頁，2022年，5月20日，21點28分，星期四I類清潔切口第3頁，共24頁，2022年，5月20日，21點28分，星期四II類可能污染的切口第4頁，共24頁，2022年，5月20日，21點28分，星期四III類污染切口第5頁，共24頁，2022年，5月20日，21點28分，星期四手術切口的分類（II）列別

標準I類（清潔）切口手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸道、及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者II類（清潔－污染）切口手術進入呼吸道、及泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術III類（污染）切口

新鮮開放性創(chuàng)傷手術：手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容物有明顯溢出污染；無菌技術有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者IV類（污穢－感染）切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術

第6頁，共24頁，2022年，5月20日，21點28分，星期四手術部位感染(surgicalsiteiinfection，SSI)的定義及診斷標準

SSI是指圍手術期(個別情況在圍手術期以后)發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。

【

SSI約占全部醫(yī)院感染的15％，占外科病人醫(yī)院感染的35％－40％。

】SSI的概念比“傷口感染"要寬，因為它包含了手術曾經涉及到的器官和腔隙的感染比“手術后感染"的概念要窄而且具體，因為它不包括那些發(fā)生在手術后不同時期，但與手術操作沒有直接關系的感染，如肺炎、尿路感染等。以手術治療為中心，包含手術前、手術中以及手術后的一段時間第7頁，共24頁，2022年，5月20日，21點28分，星期四手術部位感染的診斷標準1．切口淺部感染：術后30天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：(1)切口淺層有膿性分泌物；(2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌；(3)具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放；(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染縫線膿點及戳孔周圍有分泌物不列為手術部位感染。

第8頁，共24頁，2022年，5月20日，21點28分，星期四

2．切口深部感染：術后30天內(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)、大塊人工修補材料等則術后1年內)發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

(1)從切口深部流出膿液；(2)切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動打開，細菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫>38℃，局部疼痛或壓痛；(3)臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現切口深部有膿腫：(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時累及切口淺部及深部者，應診斷為深部感染第9頁，共24頁，2022年，5月20日，21點28分，星期四3．器官／腔隙感染：術后30天內(如有人工植入物則術后1年內)、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

(1)放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物；(2)器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌；(3)經手術或病理組織學或影像學診斷器官／腔隙有膿腫；(4)外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染。

第10頁，共24頁，2022年，5月20日，21點28分，星期四抗菌藥物臨床應用的原則2004年9月衛(wèi)生部制訂了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，其目的：規(guī)范、科學用藥，提高細菌性感染的抗菌治療水平；避免用藥混亂，減少和延緩細菌耐藥減少抗菌藥物的毒副反應，保障患者用藥安全；降低醫(yī)藥費用，節(jié)約醫(yī)療資源。第11頁，共24頁，2022年，5月20日，21點28分，星期四原則一嚴格掌握抗菌藥物治療性應用的指征細菌性感染者

癥狀

體征

血尿常規(guī)

胸片真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染

第12頁，共24頁，2022年，5月20日，21點28分，星期四原則二盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物細菌藥敏試驗經驗治療

住院病人

門診病人

第13頁，共24頁，2022年，5月20日，21點28分，星期四原則三按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥藥效學

藥代學

抗菌譜抗菌活性

吸收、分布代謝、排泄

第14頁，共24頁，2022年，5月20日，21點28分，星期四原則四綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌藥物治療方案病原菌感染部位感染嚴重程度病人的生理病理情況第15頁，共24頁，2022年，5月20日，21點28分，星期四原則五聯合應用抗菌藥物必須有明確指征

病原菌未明的嚴重感染

混合感染

重癥感染

長程治療易產生耐藥

第16頁，共24頁，2022年，5月20日，21點28分，星期四5a、由于藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。5b、聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，如青霉素類、頭孢菌素類等其它－內酰胺類與氨基糖苷類聯合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合。5c、聯合用藥通常采用2種藥物，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥后藥物不良反應將增多。第17頁，共24頁，2022年，5月20日，21點28分，星期四原則六嚴格掌握抗菌藥物預防性應用的基本原則內科及兒科預防用藥外科手術預防用藥

第18頁，共24頁，2022年，5月20日，21點28分，星期四內科抗菌藥物預防用藥指征綜合病癥或易發(fā)感染

預防用藥指征

昏迷1、體溫>38℃2、周圍血象WBC>12×109/L，N>80%3、呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）4、有多器官功能衰竭5、糖尿病酮癥酸中毒6、心肺復蘇后中性粒細胞減少中性粒細胞<1×109/L重癥肝炎1、肝性腦病2、重度腹水3、使用激素

上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一項者：1、疑有繼發(fā)細菌感染2、年齡<3歲或>60歲3、周圍血象WBC>10×109/L,N>80%第19頁，共24頁，2022年，5月20日，21點28分，星期四手術預防應用抗菌藥的適應證Ⅰ類切口手術時間較短者盡量不用抗菌藥物。Ⅰ類清潔手術，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、骨關節(jié)、門脈高壓癥手術）Ⅰ類清潔手術病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅰ類清潔手術使用人工材料或人工裝置的手術Ⅱ類（清潔-污染）切口及部分Ⅲ類（污染）切口手術，主要是進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術嚴重污染的Ⅲ類切口及Ⅳ類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防第20頁，共24頁，2022年，5月20日，21點28分，星期四圍術期預防用藥的原則臨床圍術期選藥結合手術部位常見的正常菌叢與致病微生物，一般選擇一線有針對性的藥物、價格低廉、毒副反應較輕藥品。頭孢菌素類抗菌素為首選一般不用喹諾酮類藥物第21頁，共24頁，2022年，5月20日，21點28分，星期四圍術期抗菌素預防應用方法首劑用藥時機極為關鍵，應在手術開始前20～30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度(>MIC90)；在手術室給藥而不是在病房給藥；應靜脈給藥，20～30min滴完；常用-內酰胺類抗生素半衰期為1～2h，若手術時間超過３～４h或出血量〉1500ml，應給第２個劑量，必要時還可用第３次。第22頁，共24頁，2022年，5月20日，21點28分，星期四圍術期抗菌素預防應用方法抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥1次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小