公路工程“隧道”施工資料用表

黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程洞身開挖檢查記錄表合同段：隧01表施工單位：監(jiān)理單位：工程名稱樁號及部位檢查日期項(xiàng)次檢測項(xiàng)目規(guī)定值或?qū)崪y值允許偏差硬巖（Ⅵ類圍巖）拱部中硬巖、軟巖超挖（mm） （Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類圍巖）破碎巖、軟土等（Ⅰ、Ⅱ類圍巖）邊墻 每側(cè)超挖（mm） 全寬3 仰拱、隧底超挖（ mm）外觀檢查檢 查 復(fù) 核自檢意見：質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論：監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程洞身開挖圍巖觀測檢查表合同段： 隧02表施工單位： 監(jiān)理單位：工程名稱 樁號范圍 設(shè)計(jì)圍巖級別圍巖類型、節(jié)理發(fā)肓及地下水、超欠挖情況：本茬炮進(jìn)尺m）周邊眼合計(jì)數(shù)量（個）炮眼殘痕保存情況保留眼跡的周邊眼個數(shù)（個）保存率%檢 查 復(fù) 核自檢意見：質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論：監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程現(xiàn)場監(jiān)控量測記錄表合同段：隧03表施工單位：監(jiān)理單位：工程名稱埋設(shè)日期開挖日期初讀日期儀器型號量測點(diǎn)樁號單位日測點(diǎn)號備注期記錄時量測值測值計(jì)算值測值計(jì)算值測值計(jì)算值測值計(jì)算值測值計(jì)算值間測 量 復(fù) 核自檢意見：質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論：監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程周邊收斂測試記錄表合同段：隧04表施工單位：監(jiān)理單位：工程名稱樁號量測斷面編號測測量時間觀測值溫度相對第一相對上次線修正修正后觀測值間隔時間收斂速率備注次收斂值收斂值編溫度ⅠⅡ平均值值號年月日時mmmmmmmmm℃mmmmmmmdmm/d℃測 量 復(fù) 核自檢意見：質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論：監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程收斂數(shù)據(jù)回歸分析圖合同段：隧05表施工單位：監(jiān)理單位：工程名稱樁號或部位檢查日期編號12345678910111213141516量測時間(dt)(天)實(shí)測收斂值(△u)(mm)編號17181920212223242526272829303132量測時間(dt) （天）實(shí)測收斂值(△u)(mm)實(shí)測收斂值曲線圖和收斂函數(shù)回歸曲線圖dt（天）測 量 復(fù) 核自檢意見：質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論：監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程拱頂下沉記錄表合同段：施工單位：監(jiān)理單位：工程名稱樁號或部位檢查日期測點(diǎn)測量時間（dt）水準(zhǔn)尺讀數(shù)編號儀器高程測點(diǎn)高程年月日時后視前視(測點(diǎn))測 量 復(fù) 核自檢意見：質(zhì)檢工程師：監(jiān)理結(jié)論：

隧06表實(shí)測溫度備 注（℃）年 月 日監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程拱頂下沉測量計(jì)算表合同段：隧07表施工單位：監(jiān)理單位：工程名稱檢查日期樁號及測點(diǎn)測線測量時間(dt)觀測值溫度修正后測相對初次相對上次間隔收斂實(shí)測溫度測點(diǎn)高程(m)修正值點(diǎn)高程下沉值(△V)下沉值時間速率備注編號年月日時第一次第二次平均（mm）（mm）（mm）（mm）（d）（mm/d）(℃)測 量 復(fù) 核自檢意見:質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論:監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程拱頂下沉數(shù)據(jù)回歸分析圖合同段：隧08表施工單位：監(jiān)理單位：工程名稱樁號或部位檢查日期編號12345678910111213141516量測時間(dt)(天)實(shí)測收斂值(△u)(mm)編號17181920212223242526272829303132量測時間(dt)（天）實(shí)測收斂值(△u)(mm)實(shí)測收斂值曲線圖和收斂函數(shù)回歸曲線圖dt（天）測量復(fù)核自檢意見：質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論：監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程隧道噴射混凝土檢查表合同段：隧09表施工單位：監(jiān)理單位：工程名稱樁號或部位檢查日期錨桿類型圍巖級別設(shè)計(jì)實(shí)測厚度檢查孔規(guī)定值或厚度(mm)300300允許偏差(mm)300130022033300300443003055檢查孔示意圖（ ）砼試件抗壓強(qiáng)度齡期 試驗(yàn)報(bào)告單編號 強(qiáng)度(MPa)7天28天空洞檢查噴面實(shí)際情況檢 查 復(fù) 核自檢意見:質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論:監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程洞身錨桿支護(hù)檢查表合同段： 隧10表施工單位： 監(jiān)理單位：工程名稱樁號或部位 圍巖級別 檢查日期錨桿類型項(xiàng)次檢查項(xiàng)目允許值檢查頻率設(shè)計(jì)值實(shí)測值1錨桿數(shù)量（根）2錨桿拔力（KN）3孔位偏差（mm）4鉆孔深度（mm）5錨桿孔徑（mm）6錨桿長度（mm）7砂漿配合比（水泥：砂）砂漿水灰比外觀鑒定檢 查 復(fù) 核自檢意見：質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論：監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程鋼筋網(wǎng)安裝檢查表合同段： 隧11表施工單位： 監(jiān)理單位：工程名稱樁號或部位 檢查日期檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或允許偏差 設(shè)計(jì)值 實(shí) 測 值長鋼筋網(wǎng)(mm)寬網(wǎng)格尺寸(mm)鋼筋保護(hù)層厚 (mm)與受噴巖面的間隙 (mm)外觀檢查：檢 查 復(fù) 核自檢意見:質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論:監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程鋼拱支撐（格構(gòu)梁）構(gòu)件加工檢查表合同段： 隧12 表施工單位： 監(jiān)理單位：工程名稱樁號或部位 適用圍巖初期支護(hù)級別檢查構(gòu)件數(shù)量 檢查構(gòu)件名稱、規(guī)格所放大樣幾何尺寸檢查 (mm) R1= R2=彎制設(shè)備及工藝（格構(gòu)梁焊接情況） ：頂 構(gòu) 件 邊 構(gòu) 件項(xiàng) 目端部 中點(diǎn) 端部 端部 中點(diǎn) 端部圓弧度軸線比樣誤差 偏差(mm)長度聯(lián)接鋼板斜面聯(lián)接鋼板加工及端部焊接情況：分段拼裝成鋼拱后，拱頂對齊，兩拱對齊，兩拱腰及拱腳的總體比樣誤差：點(diǎn)位示意圖點(diǎn) 位 1 2 3 4 5誤差（mm）檢 查 復(fù) 核自檢意見:質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論:監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程鋼拱支撐（格構(gòu)架）構(gòu)件安裝檢查表合同段： 隧13表施工單位： 監(jiān)理單位：工程名稱 檢查部位樁 號 圍巖級別檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或允許偏差 實(shí)測值安裝間距mm）保護(hù)層厚度mm）傾斜度（°）安裝 橫向偏差（mm） 縱向拼裝偏差mm）縱向連接筋規(guī)格、間距及與鋼支撐連接情況拱腳基礎(chǔ)情況 與錨桿連接情況銹蝕情況 接頭情況拱頂 拱腰 拱腳鋼支撐高程 設(shè)計(jì)m）實(shí)測檢 查 復(fù) 核自檢意見:質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論:監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程隧道Yas排水半管檢查表合同段： 隧14表施工單位： 監(jiān)理單位：工程名稱樁號或部位 檢查日期檢查內(nèi)容：檢 查 復(fù) 核自檢意見：質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論：監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程隧道洞身防水層檢查表合同段： 隧15表施工單位： 監(jiān)理單位：工程名稱樁號或部位 檢查日期檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或允許值偏差 設(shè)計(jì)值 實(shí) 測 值搭接寬度(mm)焊接縫寬(mm)粘接拱部固定點(diǎn)間距(m)側(cè)墻材料質(zhì)量、規(guī)格、性能：外觀檢查：檢 查 復(fù) 核自檢意見：質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論：監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程隧道止水帶檢查表合同段： 隧16表施工單位： 監(jiān)理單位：工程名稱樁號或部位 檢查日期檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或允許值偏差 設(shè)計(jì)值 實(shí) 測 值縱向偏位(mm)偏離初砌中心線 (mm)止水帶的材質(zhì)、規(guī)格：外觀檢查：檢 查 復(fù) 核自檢意見：質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論：監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程排水管安設(shè)檢查表合同段：隧17表施工單位：監(jiān)理單位：工程名稱樁號或檢查日期位置點(diǎn)位樁號左/右 左/右 左/右 左/右 左/右 左/右 左/右設(shè)計(jì)標(biāo)實(shí)測高誤差排水管型號、規(guī)格、材質(zhì)：排水管口布設(shè)位置及 T連接：接頭連接及安設(shè)：過濾層設(shè)置：檢 查 復(fù) 核自檢意見：質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論：監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程隧道檢查井檢查表合同段： 隧18表施工單位： 監(jiān)理單位：工程名稱樁號或部位 檢查日期檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或允許值偏差 設(shè)計(jì)值 實(shí) 測 值砂漿強(qiáng)度(MPa)軸線偏位(mm)圓井直徑或方井長、寬(mm)井底高程(mm)井蓋與相鄰路面高差（ mm）外觀檢查：檢 查 復(fù) 核自檢意見：質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論：監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程排 水 溝 檢 查 表合同段: 隧19表施工單位： 監(jiān)理單位：工程名稱檢查樁號 檢查日期砼配合比檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或允許偏差 設(shè)計(jì)值 實(shí) 測 值砼強(qiáng)度(MPa)斷面尺寸（mm）壁厚（mm）高度（mm）溝底高程（mm）外觀檢查：檢 查 復(fù) 核自檢意見：質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論：監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程明洞外貼式防水層檢查表合同段： 隧20表施工單位： 監(jiān)理單位：工程名稱樁號或部位 檢查日期檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或允許偏差 設(shè)計(jì)值 實(shí) 測 值搭接長度(mm)卷材向隧道延伸長度 (mm)卷材于基底的橫向長度 (mm)瀝青防水層每層厚度 (mm)要求拱圈背部檢查實(shí)際要求防水卷材安裝檢查實(shí)際要求粘土隔水層檢 查實(shí)際檢 查 復(fù) 核自檢意見:質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論:監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程仰拱(隧底)開挖檢查表合同段： 隧21表施工單位： 監(jiān)理單位：工程名稱樁號圍巖級別V級檢查日期取點(diǎn)示意圖點(diǎn)位102里程設(shè)計(jì)標(biāo)設(shè)計(jì)標(biāo)超+/欠-設(shè)計(jì)標(biāo)高/實(shí)測超+/欠-超+/欠-高/實(shí)測高/實(shí)測0：仰拱(隧底)中心1、2:仰拱拱腰或隧底半寬中點(diǎn)基地地質(zhì)描述:地下水發(fā)現(xiàn)情況及處理 :仰拱(隧底)清理情況:檢 查 復(fù) 核自檢意見：質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論：監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程仰拱（隧底）檢查表合同段： 隧22表施工單位： 監(jiān)理單位：工程名稱 檢查樁號及部位 圍巖級別檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或允許偏差 實(shí) 測 值混凝土強(qiáng)度（MPa）仰拱厚度（mm）鋼筋保護(hù)層厚度 (mm)施工前隧底清理情況，混凝土外觀鑒定：施工混凝土方量，片石混凝土及片石數(shù)量：施工時縱向排水管設(shè)置情況，縱向排水管與橫向排水管及排水半管的聯(lián)結(jié)情況：施工前后隧底、仰拱高程（附示意圖） ：檢 查 記 錄自檢意見：質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論：監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程襯砌鋼筋安裝檢查表合同段: 隧23表施工單位： 監(jiān)理單位：工程名稱樁號或部位 檢查日期檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或允許偏差 設(shè)計(jì)值 實(shí) 測 值主筋間距(mm)箍筋間距(mm)兩層鋼筋間距(mm)Ⅰ級鋼受拉綁扎 Ⅱ級鋼搭接長度 Ⅰ級鋼受壓Ⅱ級鋼鋼筋加工 鋼筋長度(mm)外觀檢查：檢 查 復(fù) 核自檢意見:質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論:監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程模筑混凝土模板檢查表工程名稱 圍巖級別檢查范圍檢查日期內(nèi)拱頂標(biāo)高(O點(diǎn))設(shè)計(jì)標(biāo)實(shí)測標(biāo)高高差高A/BA/BA/B(㎜)點(diǎn)設(shè)計(jì)凈空(cm)實(shí)測寬度(cm)誤差(cm)取點(diǎn)示意圖位hbABAB凈2空3檢4查5678點(diǎn)設(shè)計(jì)實(shí)測厚度(cm)超(+)欠(-)(cm)厚度位ABAB(cm)襯1砌2厚3度4檢5查67取點(diǎn)示意圖8模板(板縫、平整、脫模劑、固定情況)堵頭板安設(shè)與固定伸縮縫、沉降縫、工作縫處置橡膠止水帶安設(shè)預(yù)留孔洞、預(yù)埋件設(shè)置檢 查 復(fù) 核自檢意見：質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論：監(jiān)理工程師： 年 月 日合同段： 隧24表施工單位： 監(jiān)理單位：黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程混凝土施工記錄表合同段： 隧25表施工單位： 監(jiān)理單位：工程名稱施工部位樁號石料規(guī)格產(chǎn)地砂子規(guī)格產(chǎn)地拌合及搗實(shí)方式水泥品種及等級混凝土設(shè)計(jì)配合比施工配合比每盤用量(kg)外加劑實(shí)測坍落度(cm)試件取樣施工間斷情況記錄

水泥 砂 碎石 水水泥 砂水泥 砂名稱組數(shù) 編號

混凝土設(shè)計(jì)強(qiáng)度(MPa)施工氣溫(℃)施工時間運(yùn)輸方式及運(yùn)輸距離水泥用量(kg/m3)外摻劑 混凝土數(shù)量3（m）碎石碎石摻入量

施工日期最高 最低開始結(jié)束設(shè)計(jì)實(shí)際水 外摻劑水 外摻劑%平均：檢 查自檢意見：監(jiān)理結(jié)論：

復(fù) 核質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程（明洞）混凝土襯砌檢查表合同段： 隧26表施工單位： 監(jiān)理單位：工程名稱 樁號 檢查日期檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或允許偏差 實(shí) 測 值混凝土強(qiáng)度（ MPa）襯砌厚度(mm)平整度(mm)接縫處治情況（mm）項(xiàng)目 部位 缺陷面積或長度 所占比例（%）蜂窩（cm2）2麻面（cm）cm2）外觀 錯臺（mm）情況明洞大樣圖檢 查 記 錄自檢意見：質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論：監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程混 凝 土 養(yǎng) 護(hù) 檢 查 表合同段： 隧27表施工單位： 監(jiān)理單位：工程名稱 施工日期施工部位外界氣溫（℃）養(yǎng)護(hù)期

最高：開始

最低：

檢查日期平均結(jié)束養(yǎng)護(hù)方法同條件養(yǎng)護(hù)試件組數(shù)齡 期同條件養(yǎng)護(hù)試件強(qiáng)度強(qiáng)度(MPa)備注檢 查 復(fù) 核自檢意見：質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論：監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程隧道檢修道電纜溝檢查表合同段：

隧

28表施工單位：

監(jiān)理單位：工程名稱樁號或部位

檢查日期項(xiàng)目

標(biāo)高(m)樁左溝底溝頂右設(shè)計(jì)實(shí)測高低設(shè)計(jì)實(shí)測高低號側(cè)項(xiàng)目水平寬度樁左中線至溝外緣寬度(cm)檢查道寬度(cm)右號側(cè)設(shè)計(jì)實(shí)測寬窄設(shè)計(jì)實(shí)測寬窄鋼筋混凝土蓋板質(zhì)量及安裝檢查：溝身混凝土質(zhì)量：預(yù)埋件及預(yù)留孔洞：檢

查

復(fù) 核自檢意見：質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論：監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程超前小導(dǎo)管注漿現(xiàn)場質(zhì)量檢查表合同段： 隧29表施工單位： 監(jiān)理單位：工程名稱樁號或部位 檢查日期檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或允許偏差 設(shè)計(jì)值 實(shí) 測 值小導(dǎo)管長度(㎜)間距(㎜)直徑(mm)壁厚(mm)孔深(㎜)外插角(°)一個斷面上的根數(shù)注漿終壓(MPa)擴(kuò)散半徑注漿總量(m3)水泥強(qiáng)度等級漿水泥漿濃度液緩凝劑（CaCl2）摻量配合水玻璃濃度比水泥漿與水玻璃體積比漿液初凝時間水泥漿流失量檢查復(fù)核自檢意見：質(zhì)檢工程師：年月日監(jiān)理結(jié)論：監(jiān)理工程師：年月日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程超前鋼管檢查表合同段： 隧30表施工單位： 監(jiān)理單位：工程名稱樁號或部位 檢查日期檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或允許值偏差 設(shè)計(jì)值 實(shí) 測 值長度(mm)孔位(mm)鉆孔深度(mm)孔徑(mm)鋼管型號、質(zhì)量、規(guī)格外觀檢查：檢 查 復(fù) 核自檢意見：質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論：監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程超前錨桿檢查表合同段： 隧31表施工單位： 監(jiān)理單位：工程名稱樁號或部位 檢查日期檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或允許值偏差 設(shè)計(jì)值 實(shí) 測 值長度(mm)孔位(mm)鉆孔深度(mm)孔徑(mm)錨桿型號、質(zhì)量、規(guī)格外觀檢查：檢 查 復(fù) 核自檢意見：質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論：監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程隧道多級邊坡度檢查表合同段：隧32表施工單位：監(jiān)理單位：工程名稱樁號或部位檢查日期左幅右幅樁號級數(shù)邊坡度預(yù)留平臺寬度邊坡度預(yù)留平臺寬度備注設(shè)計(jì)值實(shí)測值設(shè)計(jì)值實(shí)測值偏差實(shí)測值設(shè)計(jì)值實(shí)測值偏差偏差（m）設(shè)計(jì)值偏差（m）（mm）（m）（mm）（m）檢 查 復(fù) 核自檢意見：質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論：監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程基坑檢查表合同段：隧33表施工單位：監(jiān)理單位：工程名稱樁號施工部位檢查日期施工日期開始結(jié)束開挖方式地下水位標(biāo)高排水措施支撐及圍堰幾何尺寸（cm）長度寬度軸線偏橫軸左端右端差（mm）縱軸前端后端實(shí)測標(biāo)高（m）左前右前左后右后基底地質(zhì)情況平面位置圖示單位：備注檢 查 復(fù) 核自檢意見：質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論：監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程地基處理施工檢查表合同段： 隧34表施工單位： 監(jiān)理單位：工程名稱 檢查日期施工部位施工日期 開始 結(jié) 束處理方式底面標(biāo)高（m）左前右前左后右后頂面標(biāo)高（m）左前右前左后右后幾何尺寸長度寬度總體平均厚度（cm）壓實(shí)度（%）施工尺寸及圖示單位：檢 查 復(fù) 核自檢意見：質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論：監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程隧道洞門混凝土端墻、翼墻和擋土強(qiáng)檢查表合同段： 隧35表施工單位： 監(jiān)理單位：工程名稱樁號或部位 檢查日期檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或允許偏差 設(shè)計(jì)值 實(shí) 測 值砼強(qiáng)度平面位置（㎜）長：斷面尺寸（㎜）寬：頂面高程（㎜）底面高程（㎜）表面平整度（㎜）豎直度或坡度（ %）外觀檢查：檢 查 復(fù) 核自檢意見：質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論：監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程隧道洞門砌體端墻、翼墻和擋土強(qiáng)檢查表合同段： 隧36表施工單位： 監(jiān)理單位：工程名稱樁號或部位

檢查日期檢查項(xiàng)目

規(guī)定值或允許偏差

設(shè)計(jì)值

實(shí) 測 值砂漿強(qiáng)度平面位置（㎜）斷面尺寸（㎜）長：寬：頂面高程（㎜）底面高程（㎜）表面平整度（㎜）豎直度或坡度（ %）外觀檢查：檢

查

復(fù) 核自檢意見：質(zhì)檢工程師： 年 月 日監(jiān)理結(jié)論：監(jiān)理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴(kuò)能工程明洞回填土石方檢查表合同段： 隧37表施工單位： 監(jiān)理單位：工程名稱 土石分類檢查樁號 檢查日期檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或允許偏差值 設(shè)計(jì)值 實(shí) 測 值回填層厚(mm)兩側(cè)回填高差(mm)坡 度回填壓實(shí)質(zhì)量墻背回填要求及實(shí)際回填：要求：實(shí)際：拱背兩側(cè)回填(填料、分層、夯實(shí)及兩側(cè)對稱 )情況：拱頂以上回填：回填過程中，外設(shè)防水層的損