環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量改進(jìn)制度

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量改進(jìn)制度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量改進(jìn)制度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量改進(jìn)制度資料僅供參考文件編號：2022年4月環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量改進(jìn)制度版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度一、消毒滅菌效果監(jiān)測定期對消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。各類監(jiān)測要求如下：1、使用中的消毒劑、滅菌劑：進(jìn)行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/ml，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml，每季度一次；使用中滅菌用消毒液每月監(jiān)測一次，無菌生長；清潔用品的消毒效果監(jiān)測，未檢出致病菌為消毒合格?；瘜W(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測；使用中的戊二醛應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，常規(guī)監(jiān)測每周不少于一次。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測。2、消毒、滅菌物品：應(yīng)同時(shí)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得檢出致病性微生物，滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物；3、壓力蒸汽滅菌：必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測；工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力、時(shí)間等滅菌參數(shù)；化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行，高度危險(xiǎn)物品包、大包和難以達(dá)到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行B-D試驗(yàn)；生物監(jiān)測應(yīng)每周進(jìn)行。4、環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須做到每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測，無菌包包內(nèi)、外進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測；移植物必須等生物監(jiān)測結(jié)果為陰性時(shí)方可使用。5、紫外線燈管：紫外線消毒應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測、紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測，30W普通新燈管的照射強(qiáng)度不得低于90uW/cm2，使用中燈管不得低于70uW/cm2，每半年監(jiān)測一次。累計(jì)時(shí)間超過1000h，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。6、內(nèi)鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測：嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》、《內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)消毒效果檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)范（試行）》。各種消毒后的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)≤20cfu/件,不能檢出致病菌。凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等滅菌物品必須每月進(jìn)行生物監(jiān)測；其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格；各種滅菌后的內(nèi)鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡等）及附件應(yīng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格；7、血液凈化系統(tǒng)的監(jiān)測：包括對透析液和可重復(fù)使用的透析器的監(jiān)測；必須每月對透析液進(jìn)行監(jiān)測，標(biāo)準(zhǔn)值為：透析液細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤100cfu/ml；當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再復(fù)查；二、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測；感染高風(fēng)險(xiǎn)部門如手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流病房、血透室每季度進(jìn)行監(jiān)測；當(dāng)懷疑醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。三、院感辦負(fù)責(zé)對全院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)書面或電話反饋，并協(xié)助科室查找不合格原因，提出改進(jìn)措施。四、臨床質(zhì)控護(hù)士為科室自測項(xiàng)目的主要責(zé)任人，按規(guī)定時(shí)間和檢測項(xiàng)目完成本科室