流行性出血熱課件1

男性，，農(nóng)民，年月日時入院發(fā)熱、頭痛五天。淋雨后出現(xiàn)頭痛，發(fā)熱，體溫達℃。食欲下降，咽痛，自服抗感冒藥無好轉。近兩日覺乏力，伴腰痛、眼眶痛，行動困難。過去史：體健。體檢℃，顏面及頸部皮膚發(fā)紅、有散在出血點，可見抓痕，球結膜明顯充血。雙肺呼吸音粗糙、心臟聽診無異常。肝臟輕度腫大，脾未觸及。雙下肢不腫。?傷寒寒戰(zhàn)高熱、相對緩脈、不充血敗血癥感染嚴重、多器官受累血小板減少性紫癜出血淤血、較少發(fā)熱流行性腦脊髓膜炎高熱頭痛、惡心嘔吐急性白血病出血、發(fā)熱、貧血…………上呼吸道感染病情較輕、自限性…血常規(guī)尿常規(guī)糞常規(guī)血生化血培養(yǎng)骨髓穿刺

……異淋％，×、黃色軟便，()肝腎功能均正常結果未到骨髓增生活躍，無異常細胞陰性………月日上午時，患者突然出現(xiàn)血壓下降，煩躁焦慮，少尿，測血壓，心率，體溫℃，脈搏細速，肢端濕冷，口唇紫紺。神經(jīng)科體檢未見腦膜刺激征及病理反射。？平臥、吸氧、迅速建立靜脈通道；擴充血容量，晶體與膠體相結合；糾正酸中毒，補充碳酸氫鈉溶液；使用血管活性物質，盡快恢復正常血壓；必要時使用強心藥物，糾正心衰；正確使用腎上腺皮質激素；血壓恢復后，使用利尿劑，防治?！?jīng)過個小時的上述治療，患者血壓恢復正常；但是，患者的尿量持續(xù)減少，每日－；月日患者出現(xiàn)心慌、氣促、咳泡沫痰，測血壓，心率，雙肺底可聞及大量水泡音；急查血生化：

急診血液透析一次，上述癥狀緩解。’？急性腎小球腎炎鏈球菌感染、無充血出血休克中毒性腎小管壞死生物毒素、化學毒素…………腎病綜合征三高一低病程長感染性休克多器官受損、細菌培養(yǎng)敗血癥中毒癥狀重、細菌培養(yǎng)，…月日，患者尿量增加至；月日，患者尿量增加至；月日，患者尿量增加至；月日至月日，患者尿量緩慢降至每日左右，復查腎功能及血電解質正常，血常規(guī)恢復正常；月日，患者痊愈出院。月日，患者尿量增加至；？發(fā)熱、出血、腎損害；發(fā)熱出血腎損害，三紅三痛出現(xiàn)快；五期經(jīng)過要分清，白高板低淋巴怪。頭痛、腰痛、眼眶痛；面紅、頸紅、前胸紅；發(fā)熱期、休克期、少尿期、多尿期、恢復期；白細胞高、血小板低、異常淋巴細胞出現(xiàn)。腎綜合征出血熱

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同濟醫(yī)院感染科齊俊英教授歷史事件年月在綏芬河的二道崗，有名日本士兵突然出現(xiàn)發(fā)熱、浮腫，人死亡，當時稱“二道崗熱”。年月牡丹江附近，日本關東軍野戰(zhàn)炮部隊發(fā)病人，死亡人，曾稱“猩紅熱、急性腎炎”。年月日本騎兵在孫吳縣演習，名士兵出現(xiàn)發(fā)熱、出血、腎功衰，人死亡，當時稱“孫吳熱”。年在黑河附近日本士兵患類似疾病人，死亡人，曾稱“黑河病”。年據(jù)日本軍隊報告，出兵中國東北的百萬日軍中，約有萬人突發(fā)此病，死亡率高達。診斷思路臨床特點流行病學化驗檢查病原檢查治好病人臨床表現(xiàn)－發(fā)熱期

．發(fā)熱：是的必備癥狀。熱程越長病情越重,熱退后癥狀加重!．全身中毒癥狀：①“三痛”：頭痛、腰痛、眼眶痛。②消化道癥狀：絞痛、腹瀉、呃逆嘔吐，重者可有嘔血、便血。③神經(jīng)精神癥狀.臨床表現(xiàn)發(fā)熱期⒊毛細血管損害（充血出血期）三紅：面、頸、胸（酒醉貌）皮膚出血：抓痕樣出血、瘀點、瘀斑粘膜充血水腫：球結膜、口腔粘膜少數(shù)患者有鼻衄、咯血、黑便或血尿。.腎臟損害蛋白尿和尿鏡檢發(fā)現(xiàn)管型等。低血壓休克期一般病程日血壓下降時間、程度與病情正相關臉色蒼白、四肢厥冷、脈搏細弱、尿量減少易腦水腫、、、少尿期發(fā)生于－病日，持續(xù)時間－日少于為少尿，少于為無尿。不怕、、，就怕、、，難過、、尿毒癥酸中毒和水、電解質紊亂滲出性水腫加重高血容量綜合征

移行期：－、，死亡率高多尿早期：>多尿后期：>多尿期恢復期尿量逐步恢復為以下，精神、食欲基本恢復；體力完全恢復需～個月；少數(shù)患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀。高熱面紅醉酒貌頭痛腰痛象感冒皮膚黏膜出血點惡心嘔吐蛋白尿記憶要訣：

體溫中毒癥狀出血腎損害休克輕型＜39℃輕僅有出血點輕無中39－40℃較重、水腫重明顯出血明顯尿蛋白+++以上HR＜12kpa重

≥40℃

滲出及中毒性癥狀嚴重皮膚、腔道

嚴重、少尿5日、無尿2日休克危重型

重型＋難治性休克

重要臟器出血少尿＞5日；尿閉＞2日BUN＞42.84心衰、肺水腫、腦水腫、腦出血、腦疝非典型＜38℃

散在出血點尿蛋白±

腔道出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥肺水腫（、急性左心衰）發(fā)性感染重要臟器損傷

并發(fā)癥實驗室檢查（一）血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)升高，類白血病反應。異型淋巴細胞血紅蛋白和紅細胞先升高后降低血小板減少（二）尿常規(guī)檢查蛋白尿，腎損早期出現(xiàn)，為。尿中出現(xiàn)膜狀物，為大量蛋白和脫落上皮的凝聚物。尿沉渣中發(fā)現(xiàn)巨大的融合細胞，系漢坦病毒的包膜蛋白在酸性條件下引起泌尿系脫落細胞的融合，可檢出病毒抗原。管型和紅細胞（三）血液生化檢查和升高血氣分析常見呼堿、代酸以及電解質紊亂(四)凝血功能及其他檢查時血小板明顯下降、纖維蛋白原降低、凝血酶原時間延長、凝血酶時間延長。繼發(fā)纖溶亢進時纖維蛋白降解物()升高。肝功能∶升高，少數(shù)黃疸升高。心電圖改變∶可心肌損害、傳導阻滯。胸片∶可見肺淤血、肺水腫、胸腔積液。（五）免疫學檢查可用免疫熒光或酶聯(lián)免疫法檢出病毒抗原以及特異性、抗體。病毒抗原∶血清、外周血粒細胞、尿沉渣細胞。特異性抗體∶∶陽性(確診本病的主要方法)；∶為陽性，雙份血清滴度倍以上升高有診斷價值。病原學hantavirushantavirushantavirus年，李鎬汪分離出病毒；年，中國學者分離到病毒；年，抗體檢測技術誕生。流行性出血熱病毒布尼亞病毒科漢坦病毒屬負鏈單股病毒圓形或卵圓形雙層包膜、、:聚合酶、膜蛋白、核蛋白抵抗力弱病原學的血清分型型漢灘病毒野鼠型

型漢城病毒家鼠型

型普馬拿病毒棕背鼠型

型希望山病毒田鼠型

的抵抗力怕消毒劑怕熱怕紫外線三怕

病毒直接作用病毒血癥期,中毒癥狀病毒毒力與臨床癥狀輕重相關；病毒感染細胞發(fā)生病變；體外試驗。發(fā)病機制與病理生理免疫作用免疫復合物引起損傷(Ⅲ型變態(tài)反應)其他免疫應答Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型變態(tài)反應各種細胞因子和介質的作用發(fā)病機制與病理生理血管內皮損傷免疫損傷腎功能衰竭血管通透性血漿外滲出血、休克腎功能衰竭發(fā)病機制與病理生理HFRS發(fā)病機制與臨床的聯(lián)系病毒血癥發(fā)熱血漿外滲組織水腫血液濃縮病毒直接作用血容量出血腎損害休克低血壓免疫作用少尿期多尿期恢復期擴張（充血）通透性脆性炎癥介質細胞因子廣泛小血管病變內皮細胞腫脹變性壞死流行病學傳染源流行病學傳播途徑呼吸道傳播氣溶膠吸入消化道傳播接觸傳播母嬰傳播蟲媒傳播流行病學易感性和免疫力人群普遍易感流行病學流行特征流行病學流行特征診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)流行病學史：疫區(qū)、季節(jié)、鼠接觸史臨床特征：大主癥及期經(jīng)過實驗室檢查：①升高②異型淋巴細胞出現(xiàn)③血小板減少④尿蛋白大量出現(xiàn)，尿中帶膜狀物；⑤血清和尿沉渣細胞中檢出病毒抗原⑥血清中檢出特異性抗體⑦檢測病毒平均誤診率為省級醫(yī)院誤診率為（）市級醫(yī)院誤診率（）級醫(yī)院誤診率（）原因：醫(yī)院越大專業(yè)劃分越細，導致醫(yī)師對非本專業(yè)的疾病不熟悉。本病與職業(yè)及生活環(huán)境關系密切大醫(yī)院接收的非典型及危重病例較多誤診現(xiàn)狀鑒別診斷發(fā)熱期∶上感，敗血癥，急性胃腸炎、鉤體病等鑒別。休克期∶其他感染性休克(如流腦、敗血癥、毒痢等)鑒別。少尿期∶急性腎炎及其他原因引起的急性腎功能衰竭相鑒別。出血期∶流腦、消化性潰瘍出血、血小板減少性紫癜和其他原因所致鑒別。發(fā)熱性疾病診斷方法分類鑒別法：標準選對，分門別類；結論假定法：一見鐘情，步步為營；歸納總結法：特征聚齊，深信不疑；逐一排除法：大浪淘金，去偽存真。三早一就地抗病毒治療針對病理生理把好“四關”治療控制感染減輕外滲改善中毒癥狀預防免疫治療治療發(fā)熱期補充血容量糾正酸中毒血管活性藥及激素治療低血壓休克期治療原則：穩(wěn)、促、導、透穩(wěn)定內環(huán)境：補液量：前一日尿量補充能量糾正酸中毒促進利尿：速尿導瀉：硫酸鎂、大黃等透析療法：血透或腹透：高氮質血癥、高血鉀高血容量綜合癥治療少尿期適應癥:少尿持續(xù)天以上或無尿小時以上明顯氮質血癥，血>高分解狀態(tài),每日升高>血鉀>有高聳波的高鉀表現(xiàn)高血容量綜合癥或伴肺水腫者極度煩躁不安或伴腦水腫者透析終止時間:尿量達以上、下降、高血容量綜合癥或腦水腫好轉治療少尿期透析療法維持水和電解質平衡防治繼發(fā)感染

治療多尿期補充營養(yǎng)，逐步恢復工作

治療恢復期消化道出血：用肝素抗凝，補充凝血因子和血小板，纖維蛋白原肝素類物質增加時，可應用魚精蛋白。尿毒癥所致需透析治療局部治療可應用凝血酶出血嚴重伴貧血者，輸入新鮮血

治療并發(fā)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥抽搐時應用安定等靜注高熱致腦水腫或顱內高壓處理：頭部冷敷脫水地塞米松無尿時應考慮透析治療治療并發(fā)癥心力衰竭肺水腫嚴格控制輸液速度與輸入量擴張血管和利尿藥物西地蘭強心必要時透析治療安定鎮(zhèn)靜吸酒精氧

治療并發(fā)癥大劑量腎上腺皮質激素靜脈注射擴張血管酚妥拉明進行高頻通氣應用呼吸機進行呼氣末正壓呼吸（）自發(fā)性腎破裂：手術治療