新生兒常規(guī)液體療法

關(guān)于新生兒常規(guī)液體療法第1頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四液體療法的意義體液和電解質(zhì)紊亂是新生兒的常見問題許多病理情況都可導(dǎo)致水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)障礙，因此液體療法不僅是補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的一個(gè)重要手段，也是患病新生兒治療的一個(gè)重要方面。剛出生的新生兒從母體宮內(nèi)的水生環(huán)境轉(zhuǎn)變?yōu)閷m外的干冷環(huán)境，需要一個(gè)過渡和適應(yīng)的過程，因此新生兒早期液體療法的目的也是為了讓其能夠成功地過渡。第2頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四一、新生兒期影響水及電解質(zhì)平衡的因素1、胎兒和新生兒體液總量和分布特點(diǎn)：胚胎發(fā)育初期，體內(nèi)95%由水組成，主要分布在細(xì)胞外液，隨著胎兒生長(zhǎng)、細(xì)胞增殖和脂肪沉積，細(xì)胞內(nèi)液逐漸增多，而體液總量和細(xì)胞外液逐漸減少。因此與足月兒相比，早產(chǎn)兒處于體液總量過多和細(xì)胞外液擴(kuò)張的狀態(tài)，胎齡越小，體液所占體重的比例越高，增多的部分主要是細(xì)胞外液。第3頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四由于胎兒在宮內(nèi)處于體液和電解質(zhì)超負(fù)荷狀態(tài)，生后需要經(jīng)歷體液收縮(主要是細(xì)胞外液)和排出過多的電解質(zhì)(主要是Na+)的過程，因此在生后頭幾天新生兒可出現(xiàn)利尿、利鈉和體重下降，但無(wú)任何脫水和低鈉血癥的臨床證據(jù)，稱之為生理性體重下降。胎齡越小，細(xì)胞外液越多，生理性體重下降也就越明顯，持續(xù)時(shí)間也越長(zhǎng)。生理性體重下降是新生兒對(duì)宮外生活過渡和適應(yīng)的反映，若此期間補(bǔ)液過多PDA、IVH、BPD發(fā)病率增高。第4頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四2、不顯性失水不顯性失水(IWL)是影響體液平衡的重要因素之一，包括經(jīng)皮膚(70%)和呼吸道(30%)的蒸發(fā)失水，但不包括出汗。在不同疾病、不同環(huán)境下IWL量差別較大：①新生兒成熟度：越早產(chǎn)的嬰兒IWL量越大。出生后隨著日齡的增長(zhǎng)，皮膚角化層迅速成熟，至第一周末IWL可明顯減少。第5頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四②呼吸率：任何可引起每分鐘通氣量增加的因素都可增加經(jīng)呼吸道的IWL。

③體溫每升高1℃，代謝率增加10%，IWL增加10~30%。④提高大氣或吸入氣的濕度可減少IWL30%。⑤啼哭和活動(dòng)時(shí)IWL可增加30~70%。⑥光療或遠(yuǎn)紅外輻射熱下，由于環(huán)境溫度升高，IWL可增加50~150%，這對(duì)VLBW兒的影響尤為重要。但若在輻射熱下用一透明塑料薄膜罩在嬰兒身上，則可使IWL減少30~50%。第6頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四3、腎臟對(duì)水和電解質(zhì)的調(diào)節(jié)

胎兒的腎臟發(fā)育在胎齡34周完成。所以胎齡<34周的早產(chǎn)兒，當(dāng)靜脈供給大量液體或電解質(zhì)時(shí)，就不能及時(shí)有效地增加尿量而易致鈉水潴留。新生兒腎臟濃縮功能較差。所以新生兒尤其是早產(chǎn)兒對(duì)水?dāng)z入不足的耐受能力較差。由于VLBW兒GFR低和遠(yuǎn)曲小管對(duì)醛固酮不敏感，以及VLBW兒常有酸中毒和負(fù)氮平衡，因此在生后頭2天內(nèi)易發(fā)生高鉀血癥。隨著日齡的增長(zhǎng)，腎臟的排鉀功能逐漸改善。第7頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四4、內(nèi)分泌對(duì)水和電解質(zhì)平衡的影響抗利尿激素(ADH)與醛固酮在新生兒期能起作用，但早產(chǎn)兒對(duì)其不敏感。當(dāng)新生兒窒息缺氧和顱腦損傷時(shí)?？梢餉DH分泌增多而產(chǎn)生抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)，可有尿少、水潴留和嚴(yán)重的低鈉血癥。血滲透壓降低和尿滲透壓升高是其特征。此時(shí)必須嚴(yán)格限制入液量(每天30~50ml/kg)，鈉鹽只需維持生理需要量(每天2~3mmol/kg)。增加鈉鹽攝入反可導(dǎo)致細(xì)胞外液進(jìn)一步增多而使病情加重。第8頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四二、液體療法1、正常新生兒維持液需要量維持液是指補(bǔ)充正常情況下體液的丟失量和生長(zhǎng)所需量。體液通過三個(gè)途徑從體內(nèi)丟失：經(jīng)皮膚和肺的IWL；經(jīng)腎臟的丟失；和經(jīng)胃腸道的丟失。第9頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四對(duì)于一個(gè)基礎(chǔ)情況下的足月新生兒，IWL大約為每天20ml/kg，尿量取決于水的攝入量、腎臟的濃縮功能和需經(jīng)腎臟排泄的溶質(zhì)負(fù)荷，約每天25~50ml/kg，大便中水的丟失約為每天5~10ml/kg，若體重增長(zhǎng)按每天10~20g/kg計(jì)算，生長(zhǎng)所需的水大約為每天10ml/kg。第10頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四新生兒在生后第一周，糞便中丟失的水很少，生長(zhǎng)也還未開始，甚至在生理性體重減輕時(shí)，允許負(fù)水平衡每天10ml/kg。因此對(duì)足月新生兒生后頭幾天所需的維持量約為每天60ml/kg(IWL20ml/kg+尿量50ml/kg-負(fù)水平衡10ml/kg)。隨著日齡增長(zhǎng)和開始腸道喂養(yǎng)，腎溶質(zhì)負(fù)荷和糞便中丟失增加，以及生長(zhǎng)發(fā)育所需水，至生后第2周，足月兒維持液需要量應(yīng)增加至每天120~150ml/kg。第11頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四而早產(chǎn)兒維持液需要量較大，因?yàn)樵绠a(chǎn)兒的IWL較高，且隨出生體重或胎齡的減少而增高。因此生后第1天小早產(chǎn)兒大約需要維持液為每天80ml/kg(IWL60ml/kg+尿40ml/kg-負(fù)水平衡20ml/kg)。生后第2~3周應(yīng)增加至每天150ml/kg。對(duì)<1000g的ELBW兒由于IWL極高，維持液的需要量可能更高。第12頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四正常新生兒液體每日需要量（ml/kg）出生時(shí)體重（g）<1000~1500~2500>2500生后第1日80~11070~9060~8040~60生后第2日100~12080~11070~10060~80生后3-7日120~140100~13090~11070~90>7日140~180120~180120~160120~150第13頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四三、補(bǔ)充電解質(zhì)、微量元素等電解質(zhì)的需要主要根據(jù)不顯性損失和尿液的排泄，第1日尿量少可不補(bǔ)充電解質(zhì)，生后因紅細(xì)胞的破壞，血鉀升高，3天內(nèi)不補(bǔ)鉀；自發(fā)性利尿排鈉多，可導(dǎo)致低鈉，日齡越少，越明顯，2天后可補(bǔ)鈉。第14頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四電解質(zhì)和礦物質(zhì)每日mmol/kg微量元素每日μmol/kg維生素每日總量鈉2~3鐵2.0A250~750IU鉀1~2銅0.6~1B10.3mg氯2~3鈷1.7

B20.4mg鈣0.25鋅0.6B120.3mg磷0.133~0.267碘0.04

C30~50mg鎂0.125~0.225D400~800IUE1.5mgK0.1mg煙酸5mg葉酸60μg第15頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四補(bǔ)液目的：1.維持血鈉135－145mmol/l2.維持尿量>1ml/kg/h，尿比重≤1.0123.維持體重在生理性下降的范圍之內(nèi)(5~15%)。4.在營(yíng)養(yǎng)攝入足夠的情況下每天體重增加25－35g/日。第16頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四補(bǔ)液特點(diǎn)：1.日齡越小，補(bǔ)液越多。2.早期新生兒因細(xì)胞外液的丟失，可有生理性體重下降的過程。3.補(bǔ)液量一般每日增加15－20ml/kg。4.早期補(bǔ)液可以無(wú)張力或低張力。第17頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四四、新生兒熱能的需要量

周數(shù)日齡熱能每日（kcal/kg）第一周1~3日4~5日6~7日(20~40)(40~60)(60~80)第二周(80~100)第三周(100~120)第四周(120~130)第18頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四上述能量來源比例（熱卡）：糖40~50%脂肪30~40%蛋白質(zhì)7~15%（糖1克=4Kcal熱量；氨基酸1克=4Kcal熱量脂肪乳1克=9Kcal熱量）混合后以輸液泵持續(xù)均勻輸入，時(shí)間》18小時(shí)第19頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四葡萄糖用量：開始用量每日增加最大量第二周用量總量速度濃度總量速度濃度g/kg.dMg/kg.minGS%g/kg.dg/kg.dMg/kg.minGS%足月兒126~87.5~10218~2012~1410~12.5早產(chǎn)兒6~84~65~7.5216~1811~1310第20頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四氨基酸，脂肪乳劑用量：1.脂肪乳劑0.5－1mg/kg/d漸增至2.5－3.5mg/kg/d，10%脂肪乳劑脂肪含量高，甘油三酯，膽固醇均高。20％磷脂含量合理，較好。脂肪乳劑可和膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白受體，增加黃疸的危險(xiǎn)，在黃疸病人應(yīng)慎用。2.氨基酸0.5－1mg/d漸增加2.5－3.0ml/kg/d非蛋白熱卡≥50卡/kg/天，才用氨基酸，否則氨基酸作為能量消耗，不能達(dá)到正氮平衡。第21頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四上述的維持液需要量?jī)H僅是理論上的估計(jì)，適用于適中溫度和相對(duì)濕度30~50%環(huán)境下的正常新生兒。許多因素都可影響維持液的估計(jì)，如遠(yuǎn)紅外下需水量應(yīng)增加每天45~60ml/kg，光療下需水量應(yīng)增加每天20ml/kg，而在機(jī)械通氣時(shí)吸入充分濕化的氣體應(yīng)減少需水量每天10ml/kg等。當(dāng)存在腎功能衰竭、心力衰竭、PDA時(shí)也必須限制入液量。第22頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四液體療法期間，要定期記錄出入量，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括體重、尿量、尿比重、血糖、尿糖、血pH和電解質(zhì)等。若尿量>每小時(shí)4ml/kg，應(yīng)限制液體攝入量，以免補(bǔ)液過多，若血Na+>150mmol/L，則提示入液量不足或補(bǔ)鈉量過多，均應(yīng)重新設(shè)計(jì)補(bǔ)液方案。第23頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四新生兒低血糖的危害與防治第24頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四新生兒胰島反應(yīng)差，胰島分泌少，受體器官對(duì)胰鳥素敏感下降，對(duì)血糖變化不敏感，易致血糖波動(dòng)。第25頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四病例報(bào)道1.男性，G1P1剖宮產(chǎn)出生，胎齡41周，出生體重3350g，出生史無(wú)殊。2.父母無(wú)糖尿病史。3.患兒生后因母親無(wú)泌乳，僅予開水喂養(yǎng)。4.生后47h開始出現(xiàn)反應(yīng)差、全身陣發(fā)性發(fā)紺，伴四肢震顫、呼吸暫停，無(wú)發(fā)熱、嘔吐。第26頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四5.查體：T36.2℃，R38次/分，HR144次/分，SpO290%，反應(yīng)差，哭聲減弱，面色發(fā)紺，皮膚彈性差，前囟平軟，雙瞳孔等大正圓，對(duì)光反射靈敏，肺部(-)，心音稍低鈍，頻發(fā)早搏，6次/分，無(wú)雜音，腹部(-)，四肢肌力、肌張力稍差，各原始反射均減弱。6.輔助檢查：血糖值0.7mmol/L。7.治療：10%葡萄糖注射液靜脈注射，續(xù)以葡萄糖液8mg/kg.min維持。8.治療結(jié)果：好轉(zhuǎn)。第27頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四問題1.新生兒科或產(chǎn)科醫(yī)生警惕到新生兒低血糖的發(fā)生了嗎？2.低血糖在新生兒中的危害到底有多大？3.發(fā)生了低血糖該怎樣處理？4.經(jīng)過處理后什么時(shí)候才能認(rèn)為低血糖已經(jīng)糾正并且平穩(wěn)？第28頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四診斷標(biāo)準(zhǔn)（既往）足月兒：最初3d內(nèi)血糖低于1.7mmol/L，3d后血糖低于2.2mmol/L。早產(chǎn)兒及小于胎齡兒：最初3d內(nèi)血糖低于1.1mmol/L，3d后血糖低于2.2mmol/L。第29頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四診斷標(biāo)準(zhǔn)（當(dāng)前）國(guó)內(nèi)外趨于低血糖統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血糖低于2.2mmol/L即診斷，不強(qiáng)調(diào)是否為足月兒或早產(chǎn)兒，亦不以日齡分界。第30頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四病因新生兒因素：生理因素：產(chǎn)能少，消耗大病理因素：早產(chǎn)兒，小于胎齡兒母親因素：生理因素：產(chǎn)乳少，缺乏哺喂經(jīng)驗(yàn)病理因素：糖尿病，妊娠高血壓綜合征、妊娠膽汁淤積第31頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四損傷機(jī)制1.葡萄糖是人體代謝尤其是大腦代謝的基本的主要的能量來源，又是合成許多物質(zhì)的前身。2.葡萄糖是新生兒期腦組織代謝的唯一能源3.低血糖主要損害新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)，即影響新生兒腦神經(jīng)樹突分支及新形成的神經(jīng)突觸。4.低血糖持久＞３０ｍｉｎ可造成腦組織壞死，即當(dāng)前所謂的低血糖腦病。第32頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的唯一能量來源是糖，低血糖影響腦代謝，最先為大腦皮層和小腦，其次皮層下中樞，嚴(yán)重者出現(xiàn)延腦生命中樞障礙。5.國(guó)外的回顧性分析發(fā)現(xiàn)新生兒期低血糖癥與2歲后孩子的認(rèn)知、社會(huì)適應(yīng)性發(fā)育及智力商發(fā)育有密切關(guān)系。6.新生兒期低血糖癥尚可能與學(xué)齡期常見的多動(dòng)癥、學(xué)習(xí)困難綜合癥有聯(lián)系。第33頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四新生兒低血糖臨床表現(xiàn)缺乏特異的臨床表現(xiàn)開始患兒出現(xiàn)面色蒼白，出汗較多，軟弱無(wú)力，哭吵要吃奶等。如低血糖不能及時(shí)糾正，可出現(xiàn)嗜睡、抽搐、昏迷、呼吸增快、呼吸暫時(shí)停止等嚴(yán)重表現(xiàn)。第34頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四治療無(wú)癥狀低血糖:靜滴10%葡萄糖，按6～8mg/(kg·min)癥狀性低血糖:靜滴10%～25%葡萄糖2～4ml/kg，速度1ml/min，后用葡萄糖液6～8mg/(kg·min)維持。注意輸糖速度應(yīng)＜15mg/(kg·min)。第35頁(yè)，共42頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)59分，星期四上述處理措施無(wú)效怎么辦？1.皮質(zhì)類激素：氫化可的松琥珀酸鈉5～10