護(hù)士的職業(yè)防護(hù)

護(hù)士的職業(yè)

防護(hù)

概述護(hù)士工作每天在與病人平凡接觸，特別是手術(shù)室、產(chǎn)房、急診室、重癥監(jiān)護(hù)室更是與病人血液、體液、分泌物密切接觸。因此感染一些血源性傳播疾病的概率較高。最常見(jiàn)的有乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等。因此對(duì)護(hù)士，特別是才參加工作的新進(jìn)護(hù)士要進(jìn)行職業(yè)危害的防護(hù)教育，是必要的。職業(yè)暴露：病人的血液或具有傳播HBV、HCV、HIV的體液包括（精液、陰道分泌物、腦脊液、滑膜、胸膜腹膜及心包積液、羊水等）經(jīng)醫(yī)務(wù)人員破損的皮膚而污染時(shí)或被針刺傷或利器割傷或污染了醫(yī)務(wù)人員的粘膜。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：對(duì)院內(nèi)所有的病人采用的預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)，如果可能接觸到病人的A血液、B所有體液（除汗液）不管是否含有可視血、C非完整皮膚、D粘膜都采取預(yù)防。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體防護(hù)措施

醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套、戴具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生體液、血液飛濺的，應(yīng)穿戴具有防滲透的隔離衣和圍裙。帶護(hù)目鏡的口罩醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液、的診療和護(hù)理操作時(shí)，必須戴雙層手套。二.危害因素一常見(jiàn)的職業(yè)危害因素1．生物因素生物因素不僅危害醫(yī)護(hù)人員的健康，也是造成醫(yī)院感染的主要原因之一，主要包括人類免疫缺陷病毒(HIV)、乙肝病毒、丙肝病毒、柯薩奇病毒、禽流感病毒以及流感和支原體病毒、冠狀病毒等。護(hù)士經(jīng)常接觸患者血液、體液和分泌物，經(jīng)常接觸各種感染患者，特別是重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、婦產(chǎn)科、手術(shù)室、血透室、供應(yīng)室以及各臨床科室的護(hù)士，更易受到職業(yè)傷害。我國(guó)目前人口乙肝總感染率達(dá)到60％左右，乙肝病毒攜帶者已有1.3億（相當(dāng)于每10個(gè)中國(guó)人就有1個(gè)是HBV病毒攜帶者。）而艾滋病的發(fā)病率在我們發(fā)展中國(guó)家正呈現(xiàn)迅猛增長(zhǎng)趨勢(shì)。我們正面臨著嚴(yán)峻的職業(yè)暴露。實(shí)踐證明——針刺傷時(shí)只要0.004ml帶有HBV的血液足以使傷者感染HBV，其概率為6%～30%而感染HIV概率是0.3％。病毒感染后到發(fā)生血轉(zhuǎn)化有一期限，HBV、HCV為8周，HIV為6個(gè)月。感染到發(fā)病又有一定的潛伏期，前兩個(gè)為45～60天，艾滋病為12年。這段時(shí)間傷者本身也是病毒攜帶者的危險(xiǎn)因素之一。2.化學(xué)因素2.1各種消毒劑、清潔劑、固定劑的應(yīng)用如甲醛、含氯消毒劑、戊二醛、過(guò)氧乙酸等，可通過(guò)呼吸道和皮膚粘膜對(duì)人體造成傷害，長(zhǎng)期接觸可引起視力下降、神經(jīng)系統(tǒng)的損傷及頭痛、心悸、失眠等。2．2各種化療藥物和抗生素護(hù)士在臨床護(hù)理工作中，頻繁接觸各種抗腫瘤藥物和抗生素，這些藥物在配制過(guò)程中揮發(fā)入空氣內(nèi)的微粒可通過(guò)皮膚、呼吸道、消化道吸收，對(duì)人體造成潛在的危害，可致白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)減少、脫發(fā)、月經(jīng)異常、疲勞、皮膚過(guò)敏，重者可致骨髓造血功能抑制、過(guò)敏性休克、猝死等2．3各種毒性垃圾血壓計(jì)、體溫計(jì)、熒光燈等損壞破碎后漏出的水銀，占醫(yī)院衛(wèi)生材料絕大部分的一次性PVC產(chǎn)品等等，均可造成人體的慢性中毒和其他危害。2．4各種廢氣、污染氣體醫(yī)院工作環(huán)境復(fù)雜，各種廢氣、污染氣體對(duì)護(hù)士均可構(gòu)成職業(yè)威脅。有報(bào)道顯示，長(zhǎng)期暴露于微量麻醉廢氣的污染環(huán)境，有引起自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒畸變和生育力降低的可能。3物理因素銳器與針刺傷是常見(jiàn)的職業(yè)傷害因素，不僅是其本身造成的直接傷害，最主要的其是引起許多血液傳播性疾病最重要的傳染途徑。據(jù)報(bào)道，美國(guó)每年有36名醫(yī)務(wù)人員感染HIV，2000名醫(yī)務(wù)人員感染丙型肝炎，400名醫(yī)務(wù)人員感染乙型肝炎。具報(bào)道----------意外針刺、刀割傷，污血濺落到眼睛里或污染皮膚等即—經(jīng)過(guò)粘膜和非完整皮膚傳播，不會(huì)通過(guò)吸入血?dú)馊苣z傳播。皮下接觸HIV的危險(xiǎn)性是0.3％，粘膜接觸則為0.09％，針刺感染危險(xiǎn)性1.8％?！纱丝梢?jiàn)：注射針刺傷的發(fā)生潛在危險(xiǎn)更大。分析原因

針刺傷相關(guān)因素刺傷深度深度刺傷引起感染的幾率大于淺表刺傷攜帶血液量中空針頭沾染血液量大，引起感染機(jī)會(huì)大接觸路徑針刺傷感染幾率大于黏膜接觸時(shí)間長(zhǎng)短剛被污染的針頭刺傷感染幾率大于放置數(shù)小時(shí)后的針頭醫(yī)務(wù)人員相關(guān)因素健康狀態(tài)醫(yī)務(wù)人員健康狀況決定接觸后感染與否的幾率接觸的頻率頻率越高感染幾率越大傷口的處理處理及時(shí)得當(dāng)感染幾率小免疫措施暴露后的快速免疫措施有研究表明，臨床工作中，護(hù)士在回套針帽、分離針頭、整理用過(guò)的針頭等使用或處理不當(dāng)，導(dǎo)致針刺傷機(jī)率最高。其次我們操作中的不良行為習(xí)慣也是造成類似傷害的原因。比如：物品使用后不及時(shí)歸位；使用過(guò)的注射器未套上針帽，隨意丟棄，被下一操作者無(wú)意間刺傷；安瓿在掰開(kāi)時(shí)未用砂輪鋸開(kāi)，或不墊放紗球就掰開(kāi)等操作易造成傷害。再如，我們操作時(shí)護(hù)理對(duì)象的不合作，如兒科病人、醉酒或神志不清、躁動(dòng)不安的病人由于不合作也是導(dǎo)致護(hù)士意外針刺傷害的原因。此外，護(hù)理過(guò)程中接觸到的粉塵可引起呼吸道的損傷；病室空調(diào)、床頭傳呼器、蒸汽開(kāi)熱水桶、凈化設(shè)備、消毒機(jī)等的噪聲可引起護(hù)士易疲勞、煩躁、頭痛、頭暈等；X線、同位素、紫外線等可致人體WBC計(jì)數(shù)下降、抵抗力降低、電光性眼炎等；長(zhǎng)期在病房來(lái)回奔走，可致腰肌勞損、靜脈曲張。職業(yè)接觸中特殊感染控制的預(yù)防WHO提出：避免受到針頭和其它銳利物體的損傷；避免接觸開(kāi)放的創(chuàng)口和黏膜；避免通過(guò)污染的器械傳播；防止血液或其它體液外溢到身體表面；對(duì)廢棄物作妥善處理；同時(shí)要求說(shuō)有可能接觸病人血液的員工在培訓(xùn)期就應(yīng)該接受乙肝疫苗注射。五.意外損傷的處理被污染過(guò)的針、刀等損傷：立即擠出傷口中的血液，用含碘類消毒劑（最好用碘酒）消毒，乙肝病毒用酒精消毒無(wú)效。皮膚接觸血液體液：立即用肥皂、清水沖洗，必要時(shí)用消毒劑清洗。黏膜接觸血液體液：若病人的血液或體液濺入口腔、眼睛，應(yīng)即刻用大量清水或生理鹽水沖洗，而后點(diǎn)滴含有抗生素的眼藥水。四.防范措施建立體檢制度。對(duì)新入院?jiǎn)T工要進(jìn)行兩對(duì)半檢測(cè)，如表面抗體陰性，要注射乙肝疫苗，這是目前預(yù)防乙肝最有效的措施，而且對(duì)丙肝也有一定預(yù)防作用。將血源性疾病防護(hù)教育作為崗前培訓(xùn)的重要內(nèi)容，有利于提高護(hù)理人員自我防護(hù)意識(shí)。建立針刺傷等意外傷害報(bào)告制度，有登記、上報(bào)制度。護(hù)士其他方面的職業(yè)傷害夜班：醫(yī)院為患者提供24小時(shí)全天候服務(wù)，護(hù)士則是夜班工作的主體成員。由于夜班打亂了護(hù)士的生活規(guī)律及生物鐘節(jié)律，加上單獨(dú)上班等因素，輪值夜班已成為主要的職業(yè)壓力源。

防護(hù)措施：合理飲食，中國(guó)自古就有“醫(yī)食同源，藥食同根”的說(shuō)法。積極的飲食調(diào)養(yǎng)不但可以調(diào)養(yǎng)因夜班工作帶來(lái)的胃腸道功能紊亂的問(wèn)題，還可以緩解因夜班工作而帶來(lái)的生理疲憊。如便秘者如可多食些五谷雜糧及水果；食欲不振者可多食自己喜愛(ài)的食物；此外，多食些綠色蔬菜、水果，可達(dá)到養(yǎng)顏、抗衰老的作用。體育鍛煉，研究表明，身體鍛煉可以緩解由輪班造成的疾病反應(yīng)。規(guī)律、溫和的體育鍛煉可以愉悅心情，增加記憶力，加速對(duì)生物鐘紊亂的適應(yīng)。血液傳播疾病與職業(yè)暴露感染預(yù)防27血液傳播疾病的發(fā)現(xiàn)20世紀(jì)30-40年代：輸血傳播梅毒和瘧疾70年代：輸血傳播HBV70年代末80年代：輸血傳播HIV/AIDS90年代：輸血傳播HCV、TTV經(jīng)血傳播的疾病的種類越來(lái)越多,主要是病毒和類病毒如（朊病毒）等.28經(jīng)血傳播的病毒名稱疾病人免疫缺陷病毒(HIV1/2)艾滋病肝炎病毒(HBVHCVHDVHGVTTV)病毒性肝炎人嗜T細(xì)胞病毒(HTLVⅠ/Ⅱ)T淋巴細(xì)胞白血病EB病毒(EBV)惡性腫瘤巨細(xì)胞病毒(CMV)發(fā)熱,脾腫大等微小病毒慢性溶血性貧血朊病毒人克-雅氏病29經(jīng)血傳播的其他病原體30經(jīng)血液傳播的艾滋病傳播的效率高:

血液傳播HIV的效率在95%以上,每一份血可以制成多種血液成份,一份血可用于4名兒童,生產(chǎn)血液制品需要將3000-5000份血混合作為原料.可控制性:

血液傳播HIV多數(shù)是由于對(duì)血液沒(méi)有進(jìn)行HIV檢測(cè)或檢測(cè)不完善31輸血后肝炎肝炎病毒的種類:HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV、TTV對(duì)輸血后肝炎的認(rèn)識(shí)過(guò)程輸血后肝炎→輸血后乙型肝炎非甲非乙型肝炎→輸血后丙型肝炎、非甲-戊肝炎32經(jīng)血傳播HTLVⅠ/Ⅱ的特點(diǎn)通過(guò)感染的血細(xì)胞傳播,很少通過(guò)血漿或血漿制品傳播血液存放的時(shí)間長(zhǎng),傳播的效率低受血者年輕,多次輸血,使用免疫抑制劑等感染的危險(xiǎn)較大33血液HTLVⅠ/Ⅱ抗體檢測(cè)是防止HTLVⅠ/Ⅱ經(jīng)血傳播的有效手段同HIV一樣,檢測(cè)分為初篩和確認(rèn)二種方法,初篩陽(yáng)性標(biāo)本需確認(rèn)才能下結(jié)論是否作為血液常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目需根據(jù)各地的流行情況確定34三、職業(yè)暴露感染與預(yù)防35醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露感染醫(yī)務(wù)人員處于醫(yī)院感染和社會(huì)感染性疾病的雙重威脅下，一旦感染傳染病后，很容易將疾病傳播給病人和其他醫(yī)務(wù)人員以及家庭成員、社會(huì)接觸人員的危險(xiǎn)中。（西班牙的一名麻醉醫(yī)師Maeso使217名病人感染HCV）。36護(hù)士、外科、內(nèi)科醫(yī)生、急救中心人員、牙醫(yī)、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)醫(yī)務(wù)人員、內(nèi)鏡操作人員、理療師、藥劑師、實(shí)習(xí)學(xué)生、其他包括有關(guān)飲食人員、家政人員、污物處理、清潔工、倉(cāng)庫(kù)管理、太平間工作人員、衛(wèi)生環(huán)保等后勤醫(yī)務(wù)人員、以及志愿者，其他人員只要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中接觸感染性物質(zhì)均包括其中。醫(yī)院接觸感染性物質(zhì)人員37潛在接觸感染性物質(zhì)血液、體液、污染的醫(yī)療器械和儀器設(shè)備，污染的物表與污染的空氣之中。38醫(yī)院職工常見(jiàn)的醫(yī)院感染接觸傳染391999年WHO報(bào)導(dǎo)：

因非安全注射每年發(fā)生感染例次乙肝：8，000，000~16，000，000丙肝：2，300，000~4，700，000HIV：80，000~160，000

而發(fā)展中國(guó)家每年因非安全注射有20%的新發(fā)乙肝感染病人40醫(yī)院職業(yè)暴露感染機(jī)率HBV：2-40%HCV：3-10%HIV：0.2-0.5%41職業(yè)性HIV密切接觸臨床與防疫單位的實(shí)驗(yàn)室工作的人員，由于意外事故，致使HIV感染者的血液，體液或血性體液污染了皮膚的傷口或粘膜，或污染完整皮膚的時(shí)間較長(zhǎng),面積較大。42醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因

(n=1891)43

1891名不同類型職業(yè)暴露感染比例44每年治療因非安全注射造成的感染年花費(fèi)費(fèi)用全球 5.35億$ 中國(guó)1.42億RMB來(lái)源:Kaneetal,“TransmissionofHepatitisB,HepatitisCandHIVthroughunsafeinjectionsinthedevelopingworld”,BullWHO,October,199945職業(yè)性HIV感染的危險(xiǎn)經(jīng)皮暴露:0.3%(95%可信限0.2%-0.5%)粘膜暴露:0.09%(95%可信限0.006%-0.5%)46美國(guó)對(duì)職業(yè)性HIV感染的研究易感染人員:

檢驗(yàn)人員、護(hù)士、外科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)生、透析醫(yī)師和停尸房技師等感染的途徑:皮膚或粘膜暴露傳染性物質(zhì):血液,血性體液,體液,實(shí)驗(yàn)室濃縮的病毒使皮膚受傷的物品:注射或縫合針,碎玻璃,手術(shù)刀等47影響感染發(fā)生的因素接觸大量血液:①器械上有可見(jiàn)的病人血液②器械曾放入病人的血管③傷口大而深.48一、針刺：健康的醫(yī)務(wù)人員患傳染病80~90%是由針刺傷所致，被刺傷的醫(yī)務(wù)人員中護(hù)士占80%。職業(yè)暴露常見(jiàn)原因49

CDC估計(jì)美國(guó)每年至少有100萬(wàn)人次針刺傷，其中有2/3的未報(bào)告，每年有100-200名醫(yī)務(wù)人員死于乙肝病毒感染，因血源性傳播疾病造成醫(yī)務(wù)人員死亡人數(shù)達(dá)幾百人，幾乎每天死亡一人。50手術(shù)中傳遞剪刀及刀片縫合職業(yè)暴露常見(jiàn)原因切割51將血樣標(biāo)本注入試管中抽血：拔出針頭時(shí)職業(yè)暴露常見(jiàn)原因抽血52分離輸液器時(shí)經(jīng)常發(fā)生在患者或其他人員突然移動(dòng)時(shí)收拾手術(shù)污物職業(yè)暴露常見(jiàn)原因直接接觸53首例因施行手術(shù)而感染的醫(yī)務(wù)人員為美國(guó)新澤西州普林斯頓的耳鼻喉科的William,他在手術(shù)時(shí)因手套被刺破及手指而發(fā)生感染，并于1987年確診為艾滋病。54CDC報(bào)告1514例HIV接觸事故55護(hù)士占63%醫(yī)生占14%醫(yī)技人員占10%。

1054例被注射器等銳物刺傷或割傷中，4例發(fā)生HIV感染，占0.0038%，但粘膜接觸的147例中，沒(méi)發(fā)生一例感染。56乙肝、艾滋病等的主要途徑是皮膚被含有HIV感染血液的針頭刺傷。實(shí)心針（縫合針）空心針（注射器），注射器的危險(xiǎn)性是縫合針的10倍。

每次接種含血液量須達(dá)112微升才能引起感染，但一次注射針頭接種的平均血量為1.4ul（1/80），而實(shí)心針（縫合針）的含量會(huì)更低。57

HIV感染患者傳染給健康工作者的幾率為3/1000例次手術(shù)，醫(yī)生傳染給患者的可能性為3/10，000例次手術(shù)，甚至更低為1/42，000~1/420，000。

CDC估計(jì)：58對(duì)3家醫(yī)院的441名護(hù)理人員操作過(guò)程中戴手套情況的調(diào)查結(jié)果（%）4.1231.141.5912處理血標(biāo)本1.14.860.128.12.92.9靜脈穿刺19.35.718.132.4717.5換藥1.44.812.734.416.330.2清除血漬1.64.164.625.22.71.8注射時(shí)1.1515.446.312.719.5接觸病人破損皮膚4.34.118.442.613.417.2處理尿液0.5555.3031.503.93.9抽血其他空白從不有時(shí)經(jīng)?？偸?9預(yù)防職業(yè)性HIV感染

普遍性預(yù)防原則牢固樹(shù)立安全意識(shí):一切血液和體液,不論來(lái)源如何,都應(yīng)視作有潛在傳染性的物質(zhì)目標(biāo):減少職業(yè)性HIV等血液傳播疾病感染的危險(xiǎn)60為保障工作人員的職業(yè)安全，預(yù)防和控制在工作中發(fā)生職業(yè)暴露感染艾滋病病毒，衛(wèi)生部和中國(guó)疾病預(yù)防控制中心先后發(fā)出《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕108號(hào)）《中國(guó)疾病預(yù)防控制中心關(guān)于下?lián)馨滩〔《韭殬I(yè)暴露防護(hù)用藥的通知》（中疾控疾發(fā)〔2004〕370號(hào)）中國(guó)衛(wèi)生部與中國(guó)疾病預(yù)防控制中心文件61醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）62第一章總則

第一條為維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露感染艾滋病病毒，制定本指導(dǎo)原則。

第二條本指導(dǎo)原則所稱艾滋病病毒職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等工作過(guò)程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病病毒感染的情況。63第三條各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本指導(dǎo)原則的規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員預(yù)防與控制艾滋病病毒感染的防護(hù)工作。

第二章預(yù)防

第四條醫(yī)務(wù)人員預(yù)防艾滋病病毒感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。64第五條醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施：

（一）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

（二）在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。65（三）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。

第六條醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

66第七條

使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。67第一章：總則

第二章：預(yù)防第三章：發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施第四章：登記和報(bào)告第五章：附則第一條………第十八條本指導(dǎo)原則所稱體液包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、腦脊液、滑液、陰道分泌物等人體物質(zhì)。

第十九條本指導(dǎo)原則自2004年6月1日起實(shí)施。

68實(shí)驗(yàn)室工作人員暴露感染的預(yù)防實(shí)施醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則各項(xiàng)防止交叉感染、安全操作和個(gè)人防護(hù)的要求建立專門(mén)組織、領(lǐng)導(dǎo)和管理系統(tǒng)