心肺復(fù)蘇(院內(nèi)示教)

知識回顧第一頁，共五十四頁。定義針對心跳驟停而采取的恢復(fù)呼吸、循環(huán)功能的搶救措施稱為心肺復(fù)蘇（cardio-pulmonaryresuscitation，CPR）或心肺腦復(fù)蘇(CardiacPulmonaryCerebralResuscitation，CPCR)第二頁，共五十四頁。發(fā)展過程心肺復(fù)蘇（Cardioppulmonaryresuscitation）現(xiàn)代心肺復(fù)蘇始于60年代，1966年全美復(fù)蘇會議對CPR技術(shù)加以標(biāo)準(zhǔn)化，其三大要素體外除顫口對口人工呼吸胸外心臟按壓第三頁，共五十四頁。心肺腦復(fù)蘇（Cardio-pulmonary-cerebralresuscitation）1985年第四屆全美復(fù)蘇會議對CPR標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了評價(jià)和修改，并強(qiáng)調(diào)CPR的目的不僅僅是使患者恢復(fù)心跳和呼吸，而必須達(dá)到恢復(fù)智能和工作能力，且更為重要，將CPR的全過程稱為CPCR。發(fā)展過程第四頁，共五十四頁。心搏驟停的定義心搏驟停是指病人的心臟在正常或無重大病變的情況下受到嚴(yán)重的打擊，如急性心肌缺血、電擊、急性中毒等，致使心臟突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身嚴(yán)重缺血、缺氧。第五頁，共五十四頁。心臟呼吸驟停的原因?qū)е滦呐K呼吸驟停的原因眾多，80%以上是由于心血管疾病所致，20%左右為其他原因第六頁，共五十四頁。心血管疾病冠心?。ㄕ?0%）：急性心肌缺血、心肌梗死、心臟破裂、心功能不全、冠狀動脈栓塞等非粥樣硬化性冠狀動脈?。汗跔顒用}口狹窄、風(fēng)濕性冠狀動脈炎、冠狀動脈畸形等主動脈疾?。簥A層動脈瘤、主動脈發(fā)育異常（Marfan綜合征等）心內(nèi)膜疾?。焊腥拘孕膬?nèi)膜炎、心瓣膜病、二尖瓣脫垂。心肌疾病：肥厚梗阻性心肌病、克山病、病毒性心肌炎等。心臟腫瘤：心房黏液瘤、心臟間皮瘤等其他：高血壓心臟病、肺動脈栓塞、遺傳性Q-T間期延長、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病等第七頁，共五十四頁。意外事件：嚴(yán)重創(chuàng)傷、電擊傷、溺水、窒息機(jī)磷農(nóng)藥、滅鼠藥中毒：有各種原因所致嚴(yán)重休克酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂：酸中毒、高鉀血癥藥物所致惡性心律失常：洋地黃、抗心律失藥物其他:腦血管意外和重癥壞死性胰腺炎非心血管疾病第八頁，共五十四頁。

麻醉意外心包和胸腔穿刺心導(dǎo)管檢查和心血管造影心臟手術(shù)過程中嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)中手術(shù)及其他診療操作第九頁，共五十四頁。氣管造口，氣管插管，咽喉、氣管、支氣管吸引—咽心反射壓迫雙側(cè)眼球、雙側(cè)頸動脈竇—竇弓反射胸、腹部手術(shù)，牽拉肺門或腸系膜其他：如膽心反射、婦科檢查等迷走神經(jīng)受刺激第十頁，共五十四頁。心跳驟停的分類

依據(jù)心跳驟停后的心電圖變化臨床上分為：室顫電—機(jī)械分離心室停搏第十一頁，共五十四頁。呼吸心跳驟停的判斷意識喪失（強(qiáng)調(diào)對聲音的反應(yīng)）呼吸停止（一聽二看三感覺）脈搏消失面色灰白反射消失瞳孔散大，肌力為零強(qiáng)刺激無反應(yīng)等第十二頁，共五十四頁。時間與復(fù)蘇……第十三頁，共五十四頁。時間就是生命心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算10秒—意識喪失，突然倒地30秒—全身抽搐60秒—自主呼吸逐漸停止3分鐘—開始出現(xiàn)腦水腫6分鐘—開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡8分鐘—“腦死亡”“植物狀態(tài)”

強(qiáng)調(diào)“黃金8分鐘”第十四頁，共五十四頁。生存鏈盡早呼救并到達(dá)患者身旁盡早進(jìn)行徒手CPR盡早進(jìn)行電擊除顫盡早進(jìn)行高級生命支持第十五頁，共五十四頁。復(fù)蘇步驟

基礎(chǔ)生命支持

（basiclifesupport,BLS）

高級生命支持

（advancedlifesupport,ALS）

持續(xù)生命支持

（prolongedlifesupport,PLS）第十六頁，共五十四頁。施行足以維持生命的應(yīng)急心肺復(fù)蘇措施A－開放氣道：頭后仰或托起下頜B－呼吸支持：口對口人工呼吸C－循環(huán)支持：胸外心臟按壓D－電除顫（2000年心肺復(fù)蘇指南已將除顫納入BLS）基礎(chǔ)生命支持第十七頁，共五十四頁。

初期復(fù)蘇的繼續(xù)，借助器械設(shè)備和較先進(jìn)的技術(shù)，爭取較佳療效的復(fù)蘇階段

繼續(xù)ABC＋D（藥物治療）A－開放氣道：氣管插管B－呼吸支持：簡易呼吸器或機(jī)械通氣C－循環(huán)支持：繼續(xù)胸外心臟按壓D－藥物復(fù)蘇高級生命支持第十八頁，共五十四頁。持續(xù)生命支持

以腦復(fù)蘇為主的綜合性治療第十九頁，共五十四頁。操作技術(shù)第二十頁，共五十四頁。通暢氣道通暢氣道是進(jìn)行有效人工呼吸的先決條件，也是復(fù)蘇的首要任務(wù)。如不能保持呼吸道通暢，一切措施都是徒勞1、壓額抬頸法或托下頜法：是徒手開放氣道的方法，以解除舌根后墜第二十一頁，共五十四頁。第二十二頁，共五十四頁。2、氣管插管：具備插管條件時，應(yīng)立即氣管插管，確保呼吸道通暢，防止誤吸，并為進(jìn)一步呼吸支持提供條件。通暢氣道CPR期間氣管插管必需迅速，每次中止心臟按壓時間不能超過30秒。第二十三頁，共五十四頁。3、環(huán)甲膜穿刺、切開：適用于呼吸道異物引起呼吸窒息、不能解除者。操作簡單、迅速通暢氣道第二十四頁，共五十四頁。4、氣管切開：除喉頭腫物、咽喉部外傷需立即氣管切開外，急性期不考慮氣切，氣管插管超過72小時仍不能拔管時，應(yīng)改為氣管切開通暢氣道第二十五頁，共五十四頁。人工呼吸1、徒手人工呼吸：無需任何器械，容易掌握，是早期復(fù)蘇很重要的方法。主要有口對口（鼻）、口對面罩、口對氣套管人工呼吸，其中口對口是最適用于現(xiàn)場復(fù)蘇的方法。

早期使用多年的俯臥壓背法和仰臥舉臂壓胸法人工呼吸，效果差，已不再使用。第二十六頁，共五十四頁。第二十七頁，共五十四頁?？趯冢ū牵┤斯ず粑旖萦行o需任何器械適用于院前或院內(nèi)未作氣管插管病人深呼吸后呼出氣體含氧量為18％，可滿足病人需要?？趯Ρ侨斯ず粑m用于病人口部受傷、張口困難者，基本方法同口對口人工呼吸。第二十八頁，共五十四頁?？趯诤粑夹g(shù)要求★通暢氣道：頭后仰或托起下頜★避免漏氣：吹氣時捏住患者鼻孔，急救者口閉封狀罩住患者口。★緩慢吹氣，吹氣量800－1200ml，胸部抬舉即可。★每次吹氣持續(xù)2秒以上，10－12次／分?！锍Ｒ姴l(fā)癥：胃擴(kuò)張：吹氣壓力過大或呼吸道不暢，氣體進(jìn)入胃所致、嚴(yán)重者胃破裂。醫(yī)患交叉感染。第二十九頁，共五十四頁。2、簡易人工呼吸器（呼吸球囊通氣）：可與面罩、氣管導(dǎo)管連接。攜帶方便、操作容易、效果可靠，是院前、院內(nèi)急救比較理想的通氣方法。人工呼吸第三十頁，共五十四頁。3、機(jī)械通氣：是后期復(fù)蘇及復(fù)蘇后治療重要措施。機(jī)械通氣可完全代替病人自主呼吸、并能改善病人肺功能狀況。一旦有條件應(yīng)立即氣管插管或氣管切開，進(jìn)行機(jī)械通氣。人工呼吸第三十一頁，共五十四頁。循環(huán)支持心臟按壓技術(shù)：胸外心臟按壓仍是臨床搶救中最常用、有效的技術(shù)。第三十二頁，共五十四頁。

胸外按壓前先試行胸前捶擊一次，對某些心律失常可轉(zhuǎn)復(fù)。適用于目擊下心跳驟停或停止1分鐘內(nèi)。無效時立即行胸外按壓。方法：單手握拳，捶擊胸骨中部。標(biāo)準(zhǔn)而有效的胸外按壓

動脈壓可達(dá)80－100mmHg，但舒張壓不超過10mmHg。心輸出量可達(dá)正常的1／4到1／3，但隨時間延長而減少。胸外按壓第三十三頁，共五十四頁。1）合適的體位：病人仰臥，臥硬板床，急救者在病人一側(cè)。2）正確的按壓部位：雙手掌重疊貼在胸骨下半部，肘關(guān)節(jié)伸直，垂直全力壓在胸骨上。3）合適的按壓力度：胸骨下陷4－5cm，放松與按壓間隔比為1：1，放松時使胸骨恢復(fù)到按壓前位置，但雙手不離開胸壁。技術(shù)要求第三十四頁，共五十四頁。4）頻率：80－100次／分2005年中際CPR指南規(guī)定為100次／分。5）按壓／通氣：30：2常見并發(fā)癥：脅骨骨折、脅骨胸骨分離、血?dú)庑?、肺挫傷、肝脾裂傷等。正確的按壓方法可減少并發(fā)癥技術(shù)要求第三十五頁，共五十四頁。有效指征可觸及大動脈搏動恢復(fù)自主呼吸紫紺減退上肢收縮壓大于60mmHg第三十六頁，共五十四頁。常見錯誤1）手指壓在胸壁上易致肋骨、肋軟骨骨折2）按壓用力不垂直，導(dǎo)致按壓無效或骨折3）肘部彎曲，按壓力度不夠4）沖擊式按壓或猛壓，效果差、易致骨折第三十七頁，共五十四頁。5）放松時手離開胸壁定位點(diǎn)，造成下次按壓部位錯誤。6）放松時未能使胸壁充分松馳，使血液難以回流至心臟。7）雙手不是重疊，而是交叉放置。8）按壓過快或過慢，影響按壓效果。常見錯誤第三十八頁，共五十四頁。電除顫早期除顫是提高復(fù)蘇成功率的重要措施1、心跳驟?；颊咴缙贓CG，80％以上表現(xiàn)為室顫2、終止室顫的最有效方法是電除顫：及時的CPR雖可維持腦和心臟功能，延長室顫持續(xù)時間，但不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律3、室顫如不及時進(jìn)行除顫，數(shù)分鐘后即轉(zhuǎn)為心搏停止，每延遲1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7－10％

第三十九頁，共五十四頁。能量選擇間接經(jīng)胸壁除顫兒童：2J/kg；成人：首次選擇200J，如有必要，隨后可用200至360J（動物研究提示在低溫下這種劑量亦有效）直接開胸除顫成人的初始能量調(diào)整在5J，可增加到20J。第四十頁，共五十四頁。電極板選擇成人電極伴直徑為10~13cm嬰兒4~5cm兒童8cm第四十一頁，共五十四頁。注意事項(xiàng)除顫前確定患者除顫部位無潮濕、無敷料。如患者帶有植入性起搏器，應(yīng)注意避開起搏器部位至少10厘米除顫前確定周圍人員無直接或者間接與患者接觸操作者身體不能與患者接觸，不能與金屬類物品接觸動作迅速，準(zhǔn)確保持除顫器完好備用第四十二頁，共五十四頁。電極放置位置兩個電極不能相碰并且應(yīng)緊貼在胸表面，以減小胸壁阻抗，增加流過心臟的電流

1前尖位一個電極放在右前壁鎖骨下，靠近但不與胸骨重疊，第二個電極板放在心尖。2前后位一個電極放在右前壁鎖骨下，另一個電極板放在背部左肩胛下。3尖后位一個電極板放在心尖部，另一個電極板放在病人背后右肩胛角，適用于右胸部裝有永久起搏器者。第四十三頁，共五十四頁。第四十四頁，共五十四頁。腦復(fù)蘇第四十五頁，共五十四頁。腦復(fù)蘇心肺復(fù)蘇后腦損害是制約預(yù)后的重要因素。既往認(rèn)為腦缺血、缺氧超過5分鐘，腦細(xì)胞將發(fā)生不可逆改變。近年來，隨著腦復(fù)蘇的研究進(jìn)展，認(rèn)為在理想條件下，腦缺血15分鐘內(nèi)是可能獲得腦復(fù)蘇成功的。第四十六頁，共五十四頁。

50年代初，已有將冬眠低溫應(yīng)用于腦復(fù)蘇治療，近年來大量研究表明，亞低溫能顯著降低顱腦外傷、腦缺血病人的死亡率，改善病人預(yù)后，同時無明顯并發(fā)癥。目前亞低溫已廣泛應(yīng)用于顱腦損傷和心肺復(fù)蘇病人的治療，并取得明顯療效。亞低溫第四十七頁，共五十四頁。

一些研究表明復(fù)蘇后早期通過應(yīng)用多巴胺，使病人血壓維持稍高于平時血壓，有利于腦內(nèi)微循環(huán)的重建，改善病人預(yù)后。誘發(fā)高血壓第四十八頁，共五十四頁。提高氧分壓，增加氧含量，降低腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，激活上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)，有利于腦復(fù)蘇高壓氧第四十九頁，共五十四頁。鈣離子拮抗劑能解除腦血管痙攣，改善腦血供，同時有減少自由基生成，抑制興奮性氨基酸的過度釋放，減輕再灌流損害，阻斷鈣離子對神經(jīng)元的毒性作用，是腦復(fù)蘇中有應(yīng)用前景的藥物。鈣離子拮抗劑第五十頁，共五十四頁?？偨Y(jié)第五十一頁，共五十四頁。復(fù)蘇有效指標(biāo)自主心跳恢復(fù)可聽到心音，觸及大動脈搏動，心電圖示竇性心律，房性或交界性心律，即使為心房撲動或顫動亦是自主心跳恢復(fù)的表現(xiàn)瞳孔變化散大的瞳孔回縮變小，對光反應(yīng)恢復(fù)。腦功能開始好轉(zhuǎn)的跡象

意識好轉(zhuǎn)肌張力增加自主呼吸恢復(fù)吞咽動作出現(xiàn)第五十二頁，共五十四頁。復(fù)蘇結(jié)果評價(jià)腦功能分級（CPC）