急性缺血性卒中的處理

關(guān)于急性缺血性卒中的處理第1頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三缺血性卒中概述缺血性卒中處理原則2013年美國急性缺血性卒中處理指南小結(jié)主要內(nèi)容第2頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三在我國，每12秒鐘就有1位卒中新發(fā)患者，每21秒鐘就有1人死于卒中

第3頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三(Circulation.2011;124:314-323)腦卒中死亡率冠心病死亡率

WHO疾病負(fù)擔(dān)項目：包括全球192個國家中國卒中死亡率占總死亡的19.9%中國冠心病死亡率占總死亡的8.0%在中國慢病防控中，卒中防治至關(guān)重要第4頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化缺血性卒中定義第5頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三年齡：55歲以后，每增加10歲，缺血性卒中/腦出血增加2倍性別：男性>女性低出生體重：體重<2.5Kg是4.0Kg2倍種族：黑人>白人遺傳因素：陽性家族史增加30%卒中風(fēng)險不可干預(yù)的危險因素危險因素第6頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三證據(jù)充分的可干預(yù)因素高血壓：基線收縮壓每增加10mmHg，腦卒中發(fā)病相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中危險增加46%。吸煙糖尿病血脂異常房顫：增加卒中風(fēng)險4-5倍其他心臟?。盒穆墒С＃ǚ繐洹⒉「]等）、左心房血栓、贅生物、人工瓣膜無癥狀的頸動脈狹窄鐮狀細(xì)胞病絕經(jīng)后激素療法口服避孕藥飲食與營養(yǎng)缺乏體力活動肥胖與體脂分布危險因素第7頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三證據(jù)欠充分的潛在可干預(yù)的危險因素偏頭痛代謝綜合征飲酒藥物濫用睡眠呼吸障礙同型半胱氨酸血癥脂蛋白a升高高凝狀態(tài)：抗磷脂抗體綜合征、Ⅷ因子水平、TTP等感染和炎癥危險因素第8頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三缺血性卒中是最常見的卒中類型，占所有卒中的75%-80％Ch.C.Eschenfelder,etal.Hamostaseologie.2006Nov;26(4):298-308缺血性卒中卒中動脈粥樣硬化性卒中低灌注動脈源性栓塞穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆款潉影昴げ⌒氖已ㄆ渌[匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血卒中的TOAST分型5%30%

20%

25%

20%

85%

急性缺血性卒中分型第9頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三第10頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化--低灌注中國缺血性卒中亞型（CISS）第11頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化—

動脈-動脈栓塞中國缺血性卒中亞型（CISS）第12頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三心源性中國缺血性卒中亞型（CISS）第13頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三穿支動脈疾病中國缺血性卒中亞型（CISS）第14頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三夾層動脈炎其他病因煙霧病中國缺血性卒中亞型（CISS）第15頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三腦組織對缺血、缺氧損害非常敏感阻斷血流半分鐘，腦代謝發(fā)生改變；阻斷血流1分鐘，神經(jīng)元功能量活動停止阻斷血流5分鐘，發(fā)生不可逆的腦梗死缺血后神經(jīng)元損傷具有選擇性輕度缺血時僅有某些神經(jīng)元喪失完全持久缺血時缺血區(qū)各種神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞均壞死缺血性卒中病理生理第16頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三

急性腦梗死病灶組成中心壞死區(qū)+缺血半暗帶保護(hù)缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵缺血性卒中病理生理第17頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成血流量<10mL/100g，腦組織幾分鐘內(nèi)死亡——中心壞死區(qū)10ml<血流量<20mL/100g，存活數(shù)小時——周邊半暗帶區(qū)血流量>20mL/100g，腦組織長時間存活——正常組織缺血性卒中病理生理第18頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三再灌注時間窗——有效再灌注時間一定時間血流再通后氧與葡萄糖供應(yīng)及腦代謝恢復(fù)，腦組織損傷理應(yīng)得到恢復(fù)超過此時間窗時限，腦損傷可繼續(xù)加劇，產(chǎn)生再灌注損傷缺血性卒中病理生理第19頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三12345急性起病

局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上

腦CT或MRI排除腦出血和其他病變

腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-1521,2,3,4同時滿足為可能的缺血性卒中，24小時以上可能性更大1,2,3,4.5同時滿足為肯定的缺血性卒中急性缺血性卒中的診斷第20頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三是否為腦卒中？

是否為缺血性腦卒中?

腦卒中嚴(yán)重程度?

能否進(jìn)行溶栓治療?

病因分型?

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中診斷流程第21頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三22掌握以“TOAST”分型為基礎(chǔ)的病因診斷；重點(diǎn)尋找大動脈粥樣硬化性、心源性、小血管病變的證據(jù)；注意識別大動脈粥樣硬化性卒中的不同發(fā)病機(jī)制（穿支閉塞、動脈-動脈栓塞、低灌注/栓子清除能力下降等）；重視對引起腦卒中少見病因的認(rèn)識。最大限度減少診斷為不明原因的腦卒中的比例。加強(qiáng)對卒中危險因素的篩查。急性缺血性卒中規(guī)范化診斷的基本要求第22頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三急性缺血性卒中治療第23頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三急性缺血性卒中診斷與治療一般指發(fā)病后2周內(nèi)（多數(shù)）輕型可為1周內(nèi)重型可為1個月內(nèi)

（個體化掌握，適時啟動二級預(yù)防）

急性期的定義第24頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持

評估和診斷

一般處理

特異性治療

急性期并發(fā)癥的處理

腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞

改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)病史和體征腦病變與血管病變檢查實驗室及影像檢查選擇診斷病因分型診斷流程中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中診斷與治療第25頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三溶栓抗血小板改善腦血循環(huán)擴(kuò)張血管擴(kuò)容抗凝升高血壓中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治療第26頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三推薦不推薦評估和處理ABCs沒有醫(yī)囑不要開始進(jìn)行高血壓干預(yù)啟動心電監(jiān)護(hù)不要過度靜脈輸液吸氧，保持氧飽和度大于94%不要為非低血糖患者輸注含葡萄糖液體建立靜脈通路不要給予口服藥物監(jiān)測血糖，酌情處理不要因為院前干預(yù)治療而耽誤轉(zhuǎn)運(yùn)時間美國急性缺血性卒中早期處理指南Stroke.2013;44:870-947缺血性卒中的院前處理第27頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三所有患者非對比增強(qiáng)CT或MRI血糖氧飽和度血電解質(zhì)或腎功能檢查*全血細(xì)胞計數(shù)，包括血小板計數(shù)*心肌缺血標(biāo)志物檢查*凝血酶原時間或INR*部分活化凝血酶原時間*心電圖*缺血性卒中的急診評估和診斷美國急性缺血性卒中早期處理指南Stroke.2013;44:870-947第28頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三特定患者TT和/或蛇靜脈酶凝結(jié)時間肝功能檢查毒理學(xué)篩查血酒精濃度妊娠試驗動脈血?dú)夥治鲂夭坑跋駥W(xué)檢查腰穿查腦脊液是否為血性腦電圖缺血性卒中的急診評估和診斷美國急性缺血性卒中早期處理指南Stroke.2013;44:870-947第29頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三對急性腦缺血癥狀尚未完全緩解的患者的推薦在進(jìn)行任何急性缺血性卒中特異性治療前進(jìn)行急診影像檢查。對急性卒中患者考慮進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓或機(jī)械取栓時進(jìn)行無創(chuàng)顱內(nèi)血管檢查缺血性卒中的急診評估和診斷有靜脈溶栓適應(yīng)癥的患者，應(yīng)在患者到達(dá)急診科45分鐘內(nèi)完成能夠測定梗死核心和半暗帶的CT灌注成像、MR灌注成像和彌散成像，可以考慮用作超出溶栓時間窗的患者進(jìn)行靜脈溶栓的選擇依據(jù)第30頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三常規(guī)無創(chuàng)性腦血管成像檢查應(yīng)作為疑似TIA患者評估的一部分推薦以CT血管造影或MR血管造影對顱內(nèi)血管進(jìn)行無創(chuàng)性影像檢查對急性腦缺血癥狀尚已緩解的患者的推薦缺血性卒中的急診評估和診斷美國急性缺血性卒中早期處理指南Stroke.2013;44:870-947第31頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三心電監(jiān)護(hù)符合rtPA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)的患者，在溶栓治療前使收縮壓小于185mmHg/110mmHg意識不清或延髓功能障礙出現(xiàn)氣道不通暢時，推薦進(jìn)行氣道支持或輔助通氣給氧，維持血氧飽和度大于94%體溫大于38°C,應(yīng)使用退熱藥進(jìn)行降溫急性并發(fā)癥的全身性支持護(hù)理和治療美國急性缺血性卒中早期處理指南Stroke.2013;44:870-947第32頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三非溶栓患者，除非收縮壓大于220mmHg或舒張壓大于120mmHg，否則不應(yīng)給予降壓藥物，合理的目標(biāo)是在卒中發(fā)病后24小時內(nèi)將血壓下降15%急性并發(fā)癥的全身性支持護(hù)理和治療發(fā)病后24小時內(nèi)進(jìn)行降壓相對安全。對于之前已經(jīng)有高血壓病且神經(jīng)功能穩(wěn)定的患者，發(fā)病24小時后重新開始降壓藥物治療是合理的選擇第33頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三通過靜脈輸注生理鹽水糾正低血容量，糾正可能引起心輸出量減少的心律失常低血糖（血糖＜60mg/dL）應(yīng)當(dāng)給予治療，目標(biāo)是達(dá)到正常血糖急性缺血性卒中患者的血糖應(yīng)控制在140-180mg/dL急性并發(fā)癥的全身性支持護(hù)理和治療急性缺血性卒中患者使用降壓藥物尚無試驗數(shù)據(jù)作為指導(dǎo)如果存在惡性高血壓或其他需要強(qiáng)化降壓治療的疾病時應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的處理第34頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三納入標(biāo)準(zhǔn)缺血性卒中引起明顯神經(jīng)功能缺損的診斷癥狀出現(xiàn)到開始治療的時間小于3小時年齡≥18歲急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療第35頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三嚴(yán)重的頭部外傷或3個月內(nèi)有卒中史癥狀提示有蛛網(wǎng)膜下腔出血7天內(nèi)無法壓迫的部位進(jìn)行過動脈穿刺既往顱內(nèi)出血史顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形或動脈瘤近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)血壓增高（收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg）活動性內(nèi)出血急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療排除標(biāo)準(zhǔn)第36頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三急性出血體質(zhì)，包括但不限于以下：血小板計數(shù)＜100000/mm348小時內(nèi)用過肝素，引起aPTT異常增高正在使用抗凝藥物，且INR＞1.7或PT＞15秒正在使用直接血凝酶抑制劑或直接Xa因子抑制劑，并且敏感實驗室指標(biāo)增高血糖＜50mg/dL（2.7mmol/L）

CT提示多個腦葉梗死（低密度灶＞1/3大腦半球）急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療排除標(biāo)準(zhǔn)第37頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三只有輕微的卒中癥狀或卒中癥狀快速改善妊娠以癲癇為首發(fā)表現(xiàn)，伴癲癇后遺留神經(jīng)功能障礙近期有胃腸或尿道出血（21天內(nèi)）近期急性心肌梗死（3個月內(nèi)）

急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療相對排除標(biāo)準(zhǔn)第38頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三納入標(biāo)準(zhǔn)缺血性卒中引起明顯神經(jīng)功能缺損的診斷癥狀出現(xiàn)到開始治療間隔時間在3—4.5小時內(nèi)相對排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重卒中（NIHSS大于25分）口服抗凝藥物，無論INR多少同時存在糖尿病史和既往卒中史3-4.5小時進(jìn)行rtPA靜脈溶栓的附加納入和排除標(biāo)準(zhǔn)急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療第39頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三2022/10/1740幾個代表性的溶栓研究并未排除房顫或其他心源性栓塞心源性腦栓塞不是國際指南中溶栓的禁忌癥但是：容易導(dǎo)致MCA主干閉塞、容易出血轉(zhuǎn)換、可能在溶栓時神經(jīng)功能缺損過重(NIHSS>25,NINDS排除標(biāo)準(zhǔn))關(guān)于單獨(dú)評價心源性腦栓塞患者的溶栓的研究較少NINDS研究中納入了115例房顫患者，結(jié)果顯示卒中后3個月溶栓組神經(jīng)功能康復(fù)優(yōu)于安慰劑組A.以房顫為代表的心源性腦栓塞是否溶栓？早期再通（溶栓）中基于分型的特殊問題第40頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三2022/10/1741經(jīng)典溶栓研究并未將腔隙性梗死排除在外，整體獲益目前可供分析的資料罕見早期因為時間窗關(guān)系，無法確定基底節(jié)或腦橋的小梗死是動脈粥樣硬化閉塞穿支，還是真正的小/微血管病變B.CISS中的小/微血管病變是否溶栓？在時間窗內(nèi)，符合溶栓指征者，啟動溶栓，而不必考慮是否真正的微/小血管病！早期再通（溶栓）中基于分型的特殊問題第41頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三2022/10/1742動脈粥樣硬化閉塞穿支、動脈-動脈栓塞：溶栓！低灌注：？栓子清除障礙（傳統(tǒng)分水嶺梗死）：？C.CISS中動脈粥樣硬化性腦梗死的溶栓問題1)

在時間窗內(nèi)，符合前述溶栓治療者，啟動溶栓，不必考慮

其病因或發(fā)病機(jī)制分型。2)非溶栓者，對低灌注和栓子清除障礙者，可探索早期血管

內(nèi)成形/支架術(shù)的應(yīng)用。早期再通（溶栓）中基于分型的特殊問題第42頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三對于不適合使用rtPA靜脈溶栓治療的，病程小于6小時的，因MCA阻塞導(dǎo)致的大面積梗死者，謹(jǐn)慎動脈內(nèi)溶栓治療可以獲益急性缺血性卒中的血管內(nèi)介入治療癥狀出現(xiàn)到動脈內(nèi)溶栓的時間差越短，預(yù)后越好第43頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三如果采取機(jī)械取栓，支架取栓器總體上優(yōu)于彈簧圈取栓器急性缺血性卒中的血管內(nèi)介入治療有靜脈內(nèi)溶栓禁忌癥的患者可以使用動脈內(nèi)溶栓或機(jī)械取栓術(shù)對于謹(jǐn)慎選擇的患者，取栓器可以通過單用或與藥物溶栓聯(lián)用以達(dá)到使血管再通的作用第44頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三對靜脈溶栓無應(yīng)答的大動脈梗死患者，補(bǔ)救性動脈內(nèi)溶栓或機(jī)械取栓術(shù)是一種合理的選擇急診顱內(nèi)血管成形術(shù)和/或支架置入的效果尚不肯定非選擇性患者進(jìn)行急診頸動脈顱外段或椎動脈血管成形術(shù)和/或支架的效果尚不肯定。急性缺血性卒中的血管內(nèi)介入治療第45頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三阿加曲班等凝血酶抑制劑的效果尚不肯定病灶同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄患者進(jìn)行緊急抗凝治療的效果尚不明確不推薦預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)、阻斷神經(jīng)功能惡化或改善缺血性卒中臨床轉(zhuǎn)歸，急性缺血性卒中的抗凝治療不推薦中重度卒中患者使用緊急抗凝治療處理非腦血管疾病不推薦rtPA靜脈溶栓后24小時內(nèi)開始抗凝治療第46頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三

發(fā)病后24-48小時內(nèi)口服阿司匹林，初始劑量325mg急性缺血性卒中的抗血小板治療氯吡格雷治療急性缺血性卒中的效果尚不肯定靜脈使用替羅非班和依替巴肽的效果尚不肯定不推薦其他阻斷糖蛋白IIb/IIIa受體的靜脈用抗血小板藥物不推薦靜脈溶栓24小時內(nèi)給予阿司匹林第47頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三對于全身性低血壓引起神經(jīng)后遺癥的特殊病例，可以處方血管加壓藥物以改善腦血流對大部分缺血性卒中患者而言，應(yīng)用大劑量白蛋白的效果尚不肯定使用器械增加腦血流量治療缺血性卒中患者的療效尚不肯定擴(kuò)容、血管擴(kuò)張和誘導(dǎo)高血壓治療第48頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三藥物誘導(dǎo)高血壓治療急性缺血性卒中的效果尚不肯定不推薦擴(kuò)容治療不推薦血管擴(kuò)張藥物（如己酮可可堿）擴(kuò)容、血管擴(kuò)張和誘導(dǎo)高血壓治療第49頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三對于缺血性卒中發(fā)生時已經(jīng)在使用他汀類藥物的患者，繼續(xù)在急性期進(jìn)行他汀類藥物治療是合理的選擇誘導(dǎo)低溫治療缺血性卒中患者的效果不肯定急性缺血性卒中患者使用經(jīng)顱近梗死灶激光治療的效果不肯定急性缺血性卒中的神經(jīng)保護(hù)治療第50頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三現(xiàn)有的所謂具有神經(jīng)保護(hù)作用的藥物都不能有效改善缺血性卒中的預(yù)后，因此，不推薦其他神經(jīng)保護(hù)藥物高壓氧治療效果的不肯定，該干預(yù)措施可能有害。除非卒中繼發(fā)于空氣栓塞，否則，不推薦用于治療急性缺血性卒中患者急性缺血性卒中的神經(jīng)保護(hù)治療第51頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三嚴(yán)重頸動脈狹窄或閉塞患者出現(xiàn)臨床指征或影像學(xué)檢查提示小范圍梗死核心伴大范圍風(fēng)險區(qū)（如半暗帶），或頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）術(shù)后出現(xiàn)急性神經(jīng)功能缺損，懷疑手術(shù)部位血栓形成時，進(jìn)行急診CEA的證據(jù)不充分進(jìn)展性卒中或頻繁TIA，進(jìn)行急診CEA的證據(jù)不充分急性缺血性卒中的手術(shù)干預(yù)第52頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三入院后全身情況的緊急治療包含康復(fù)的綜合專業(yè)卒中護(hù)理可疑肺炎或尿路感染者應(yīng)使用抗生素治療對不能活動的患者皮下注射抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓形成；無法使用抗凝藥物者，阿司匹林是合理的選擇，可使用間斷體表加壓設(shè)備治療推薦在患者進(jìn)食、飲水或使用口服藥物前進(jìn)行吞咽功能評估第53頁，共61頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)22分，星期三不能經(jīng)口進(jìn)食固體食物和液體食物的患者可以使用鼻飼管、鼻十二指腸管或經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺管喂食較輕的患者早期進(jìn)行運(yùn)動及采取