超越降壓高血壓治療新策略-李占全課件

超越降壓，高血壓治療新策略

——高血壓的抗動(dòng)脈粥樣硬化治療遼寧省人民醫(yī)院李占全中國(guó)心血管病報(bào)告2006每年新增高血壓患者1000萬(wàn)2006年中國(guó)高血壓人數(shù)2億高血壓是我國(guó)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題高血壓是中國(guó)人群心血管病的第1位危險(xiǎn)因素高血壓治療目標(biāo)：

最大程度降低心腦血管病危險(xiǎn)中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。歐洲高血壓防治指南（2007年修訂）

高血壓的治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管疾病的總體危險(xiǎn)！劉力生等，中國(guó)高血壓防治指南2005ManciaG,etal.EurHeartJ.2007;28(12):1462-1536-60-50-40-30-20-100-52%-38%-21%-16%卒中心衰CVD死亡CHD事件收縮壓降低10-12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg風(fēng)險(xiǎn)降低(%)CollinsandPeto,1994單純降壓治療：心衰/卒中的獲益顯著，

但冠心病的獲益存在瓶頸對(duì)17項(xiàng)高血壓隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析（N＝47,667名）腦卒中冠心病下降%/DBP降低6mmHg

流行病學(xué)資料隨機(jī)試驗(yàn)流行病學(xué)資料

隨機(jī)試驗(yàn)01020304050降壓治療降低冠心病事件的幅度未達(dá)預(yù)期CollinsandPeto,1994治療的高血壓患者即使控制血壓，

高血壓患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍顯著高于常人AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.686名高血壓患者和6810名血壓正常人群，平均隨訪22-23年冠心病生存185/114→145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70246810121416182022無(wú)高血壓患者P=0.0001如何最大限度降低高血壓患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)？為了預(yù)防高血壓患者發(fā)生心血管病，不能只局限于降低血壓本身1《WHO心血管病預(yù)防指南》：冠心病的潛在病理機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化2

VolpeM.etal.AJH2004;17:1068–1074PreventionofCardiovascularDisease(WHO)武陽(yáng)豐等，中華流行病學(xué)雜志2004年10月第25卷第10期高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率更高北京石景山區(qū)1198名農(nóng)村居民（43-73歲）：橫斷面調(diào)查和頸動(dòng)脈超聲理想血壓1期高血壓2期高血壓3期高血壓OR值11.72.32.111.61.73.9不同血壓類型人群檢出斑塊的危險(xiǎn)性比較即使年輕高血壓患者，AS發(fā)生率已高達(dá)約50%PreventionandControl(2005)1:3–15PBDAY研究(PathobiologicalDeterminantsofAtherosclerosisinYouthStudy)

全球15個(gè)國(guó)家的18個(gè)臨床中心

1277名因外傷死亡的人群（年齡15-34歲）P<0.001P<0.001P<0.0010102030405060胸主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈高血壓血壓正常發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的百分比394954高血壓患者的抗動(dòng)脈粥樣硬化治療極為重要

無(wú)論一級(jí)預(yù)防，還是二級(jí)預(yù)防，高血壓患者治療的主要目的都是為了延緩或逆轉(zhuǎn)潛在的動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程?！狝HA防治缺血性心臟病高血壓治療指南(2007)Circulation2007;115:2761-2788SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58在單純降壓降低腦卒中事件23%的基礎(chǔ)上，加用阿托伐他汀10mg，還進(jìn)一步顯著降低腦卒中事件27%ASCOT-LLA：降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托伐他汀，腦卒中也進(jìn)一步顯著下降27%00.51.01.52.02.53.03.5(年)卒中事件累計(jì)發(fā)生率(%)123P=0.023627%降壓藥＋阿托伐他汀，LDL-C133→90mg/dL降壓藥＋安慰劑，LDL-C133→126mg/dLASCOT研究推動(dòng)了歐洲高血壓指南的更新GuidelinesCommittee.JHypertension.2003;21:1011-1053EuropeanHeartJournal2007ESH-ESC高血壓指南(2003)無(wú)心血管病或新發(fā)糖尿病的高血壓患者，如10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>20%（高危），當(dāng)總膽固醇>3.5mmol/L(135mg/dl)時(shí)應(yīng)接受他汀治療。ESH-ESC高血壓指南(2007)高血壓患者雖無(wú)已發(fā)心血管疾病，但屬于心血管病高危患者，則不論其基線總膽固醇或LDL-C是否升高，均應(yīng)進(jìn)行他汀治療WilliamsB.JAmCollCardiol.2005;45:813-827超越降壓，

建立抗AS為核心的高血壓治療策略他汀應(yīng)該、而且將會(huì)成為高血壓患者的常規(guī)治療，尤其是CVD風(fēng)險(xiǎn)高的患者。高血壓的主要治療目標(biāo)是降低CHD和卒中風(fēng)險(xiǎn)，他汀是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)最有力的補(bǔ)充。毫無(wú)疑問(wèn)，降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀是“超越降壓”的有效途徑。——Dr.BryanWilliams（英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)指南委員會(huì)主席）回歸臨床，

推動(dòng)高血壓抗AS治療策略付諸實(shí)踐高血壓患者

危險(xiǎn)因素越多，心血管病風(fēng)險(xiǎn)越高Hypertension.2001;37:1256-1261.前瞻性隊(duì)列研究：包括42,765名高血壓患者和22,147名正常血壓無(wú)RF對(duì)照者，評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素與心血管病風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系1.000.980.960.94心血管病存活率(%)*與正常血壓無(wú)RF對(duì)照者者相比，P<0.01高血壓合并≥3RFs者*(N=3,994)高血壓合并1~2RFs者*(N=26,321)高血壓不合并RF者(N=12,450)正常血壓無(wú)RF對(duì)照者(N=22,147)隨訪時(shí)間（年）135791113151719中國(guó)高血壓防治指南(2005)

評(píng)估高血壓的危險(xiǎn)程度要考慮合并的危險(xiǎn)因素其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179或DBP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥1100個(gè)危險(xiǎn)因素低危中危高危1~2個(gè)危險(xiǎn)因素

中危中危很高危≥3個(gè)危險(xiǎn)因素靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存的臨床情況很高危很高危很高危高血壓合并≥3個(gè)危險(xiǎn)因素的患者是高?；颊?！冠心病等危癥

有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病

BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并≧3項(xiàng)心血管病危險(xiǎn)因素者中國(guó)成人血脂異常防治指南(2007)高血壓合并多個(gè)危險(xiǎn)因素是冠心病等危癥中國(guó)成人血脂異常防治指南，人民衛(wèi)生出版社遵循指南，治療達(dá)標(biāo)

中國(guó)高血壓防治指南(2005)

中國(guó)成人血脂異常防治指南(2007)病人類型血壓治療目標(biāo)值mmHgLDL-C治療目標(biāo)值mg/dL(mmol/L)高血壓＋≥3個(gè)危險(xiǎn)因素<140/90<100(2.6)高血壓＋1-2個(gè)危險(xiǎn)因素<140/90<130(3.4)危險(xiǎn)因素包括：年齡（男≥45歲，女≥55歲）、吸煙、肥胖、早發(fā)冠心病家族史（男<55歲、女<65歲）脂紋/中間病變粥樣硬化纖維斑塊復(fù)雜病變/破裂高血壓患者的抗動(dòng)脈粥樣硬化治療

——從高血壓合并多個(gè)危險(xiǎn)因素的人群開(kāi)始SHAO100高血壓患者是否合并≥3個(gè)危險(xiǎn)因素：吸煙(Smoking)早發(fā)缺血性心血管病家族史(FamilyHistory)，低HDL-C年齡(Age)：男≥45歲，女≥55歲肥胖(Obesity)是否達(dá)到LDL-C<100mg/dL(2.6mmol/L)的目標(biāo)值但是回歸臨床，

治療依從是實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)、保證獲益的前提WeiL,etal.Heart2002;88:229-233隊(duì)列研究：入選首次發(fā)生心肌梗死的患者(N=5,590)，評(píng)價(jià)他汀治療的依從性（以堅(jiān)持服藥比例評(píng)價(jià)）與心肌梗死再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系，平均隨訪2.4年心肌梗死再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加1021.50.5風(fēng)險(xiǎn)降低堅(jiān)持服藥比例(%)0(N=5,163)<39(N=67)40-79(N=88)80-100(N=272)風(fēng)險(xiǎn)比(HR)1(對(duì)照組)0.590.510.19**與對(duì)照組相比RR下降81%,P<0.01RR:相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)踐中依從性不佳普遍存在ChapmanRH,etal.ArchInternMed.2005;165:1147-1152患者(%)10090807060504030201003 6 9 12 15

18 21 24 27 30 33 361年中僅36%患者降壓和他汀治療均依從入選后的時(shí)間（月）降壓、他汀治療均不依從依從他汀治療依從降壓治療降壓、他汀治療均依從*DeziiCM.ManagCare.2000;9(9Suppl):2-6隨訪時(shí)間（月）*P<0.05單片藥(N=1,644)兩片藥(N=624)18.8%回顧性隊(duì)列研究：入選美國(guó)醫(yī)療管理數(shù)據(jù)庫(kù)中的高血壓患者(N=2,268)，分別給予單片和兩片降壓藥治療，評(píng)價(jià)治療方案與堅(jiān)持服藥患者比例之間的關(guān)系。堅(jiān)持服藥患者比例(%)*10090807060500123485679101112減少服藥片數(shù)可顯著提高依從性CARPE研究：

氨氯地平/阿托伐他汀單片藥治療顯著改善依從性PatelBV,etal.VascularHealthandRiskManagement2008;4(3):673-681在美國(guó)大型保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)中入選新開(kāi)始服用鈣離子拮抗劑(CCB)和他汀的患者(N=4,730)，隨訪6個(gè)月。主要終點(diǎn)：依從(用藥時(shí)間≥治療時(shí)間80%)患者的比例氨氯地平/阿托伐他汀氨氯地平+阿托伐他汀氨氯地平+其它他汀其它CCB+阿托伐他汀其它CCB+其它他汀(N=795)(N=735)(N=1,163)(N=652)(N=1,358)67.7%*49.9%40.4%46.9%37.4%依從患者的比例(%)020406080*與其他組相比P<0.0001所有患者的基線Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 15.4所有患者的最終Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 8.0 差值 -7.4 基線最終3風(fēng)險(xiǎn)49.6%609121518GEMINI-AALA研究：氨氯地平/阿托伐他汀降低高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)ErdineS,etal.JofHumanHypertens.18Sept.2008;onlinepublication覆蓋27個(gè)國(guó)家和地區(qū)（包括香港/臺(tái)灣）、共計(jì)1638名高血壓合并血脂異常的患者，給予氨氯地平/阿托伐他汀治療，平均隨訪14周GEMINI-AALA研究：各種族高血壓患者均能從

氨氯地平/阿托伐他汀治療中獲益ErdineS,etal.JofHumanHypertens.18Sept.2008;onlinepublication拉丁美洲(N=140)風(fēng)險(xiǎn)：基線14.4，最終7.0風(fēng)險(xiǎn)下降：48.6%中東/非洲(N=187)風(fēng)險(xiǎn)：基線13.7，最終6.3風(fēng)險(xiǎn)下降：50.4%亞太(N=299)風(fēng)險(xiǎn)：基線12.7，最終5.7風(fēng)險(xiǎn)下降：49.6%風(fēng)險(xiǎn)平均降低(95%