有機磷中毒的診斷及藥物治療課件

有機磷中毒的診斷及藥物治療洛陽市中心醫(yī)院急診科阮靜診斷

接觸史急性有機磷殺蟲劑中毒可根據(jù)有機磷殺蟲藥的接觸史。結(jié)合臨床呼出氣多有蒜味。典型的中毒癥狀及體征AOPP典型的癥狀和體征主要有瞳孔針尖樣大小、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌纖維顫動和意識障礙等表現(xiàn)，一般即可診斷。專項化驗是指測定患者血膽堿酯酶活力。如檢測全血膽堿酯酶活力降低，可確診。診斷急性中毒分級：輕度中毒以M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力70%--50%。中度中毒M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，膽堿酯酶活力50%--30%。重度中毒除M、N樣癥狀外，合并肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，膽堿酯酶活力30%以下。實驗室檢查尿中有機磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測定：對硫磷和甲基對硫磷在體內(nèi)氧化分解生成對硝基酚由尿排出，敵百蟲中毒時，尿中出現(xiàn)三氯乙醇，均可反映毒物吸收，有助于有機磷殺蟲藥中毒的診斷。特殊的毒物檢測：是利用氣象色譜儀在高溫下不同農(nóng)藥色譜出現(xiàn)時間的不同而區(qū)分。鑒別診斷鑒別診斷應(yīng)與中暑、急性胃腸炎、腦炎等鑒別外，必須與擬除蟲菊酯類中毒相鑒別，前者的口腔和胃無特出臭味，膽堿酯酶活力正常，后者以嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎為主要表現(xiàn)而無瞳孔縮小、大汗淋漓、流涎等。治療

★一般處理

迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的繼續(xù)吸收。立即離開現(xiàn)場,脫去污染的衣服,用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。以阻止毒物從皮膚吸收。如眼有污染，可用生理鹽水或清水徹底沖洗。在迅速清除毒物的同時，應(yīng)爭取時間及早用解毒藥治療，以緩解中毒癥狀及挽救生命。治療★催吐神志清楚且能合作者，讓患者先吐再飲水300—500毫升，然后自己用手指、壓舌板、或筷子刺激咽喉壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進行，直到胃內(nèi)容物完全吐出為止。也可用藥物吐根糖漿催吐，但是患者處于昏迷、驚厥狀態(tài)時不應(yīng)催吐。治療用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲禁用）或1：5000高錳酸鉀（對硫磷忌用）反復(fù)洗胃直至洗清為止。然后再用硫酸鈉20～40g，溶于20ml水，一次口服，觀察30分鐘無導(dǎo)瀉作用則再追加水500ml口服。這種方法適用于多種中毒。一般胃管洗胃,頭24h應(yīng)反復(fù)持續(xù),以后改為間斷洗胃,洗胃過程中注意變換體位,按摩胃區(qū),避免出現(xiàn)洗胃盲區(qū)。洗胃要與阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑一起使用，緊急時可先用藥后洗胃，以挽救生命和緩解中毒癥狀。膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用肟類化合物能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性。其原理是肟類化合物的吡啶環(huán)中的季胺氮帶正電荷，能被磷?；憠A酯酶的陰離子所吸引；而其肟基與磷原子有較強的親和力，因而可與磷酰化膽堿酯酶中的磷形成結(jié)合物，使其與膽堿酯酶的酯解部位分離，從而恢復(fù)了乙酰膽堿酯酶的活力?！壳皣鴥?nèi)推薦使用氯磷定，因其使用簡單（肌注）、安全（其抑制膽堿酯酶的有效劑量比重活化劑量大2個數(shù)量級）、高效（是解磷定的1.5倍），應(yīng)作為復(fù)能劑的首選，氯磷定有效濃度為4毫克/升，肌注1-2分鐘后開始顯效，半衰期為1.0-1.5小時，且只有靜脈注射和肌注能達到有效濃度，靜脈滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，達不到血藥濃度。成人日總量不宜超過12克。

膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用

膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用表1氯磷定治療有機磷殺蟲藥中毒的用量程度首量重復(fù)量間隔時間及重復(fù)次數(shù)輕度中度重度0.5～0.75g0.75～1g1.5～2g首劑量后6h1g,用2d2h0.5g重復(fù)2次后4h1g,用2d0.5~1h1g重復(fù)2次后4h1g,用3d抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用急則治其標(biāo)，緩則治其本；對“癥”治療對“病”治療：特異性治療“標(biāo)本兼治”為最佳；※

阿托品作用機理是與積聚ACh競爭M受體使中毒癥狀消失，是治“標(biāo)”藥。對煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒有作用。在大汗、惡心、和呼吸道阻塞的情況下，必須用足量的阿托品來解除急性毒性表現(xiàn)，以利維持生命。但是，阿托品作用消失，中毒癥狀又會出現(xiàn)，所以是治“標(biāo)”藥。急救時，要“標(biāo)、本”兼治。以復(fù)能劑為主，抗膽堿藥為輔，千萬不能本末倒置。

抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用

阿托品的適用原則：“早期、適量、迅速達到阿托品化”有機磷農(nóng)藥毒性大，中毒癥狀發(fā)展快，生理拮抗（抗膽堿藥）應(yīng)用不及時可因支氣管痙攣及分泌物堵塞支氣管而至中樞性呼吸衰竭，兩者都可以導(dǎo)致死亡。阿托品具體的用法應(yīng)靈活掌握,”根據(jù)病情變,用量也變的原則“?？鼓憠A藥阿托品的應(yīng)用阿托品化的指征：臨床表現(xiàn)瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕性羅音消失及心率加快。新近阿托品化標(biāo)準(zhǔn)：皮膚粘膜干燥，肺濕性羅音消失,心率90－100次/分，越早達阿托品化越好，最好在2小時之內(nèi)。

阿托品中毒：如出現(xiàn)瞳孔擴大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留提示阿托品中毒。應(yīng)停用阿托品?？鼓憠A藥阿托品的應(yīng)用阿托品應(yīng)用的問題既要防止阿托品過量，又不可忽視阿托品不足的后果。阿托品不足：急性膽堿能危相期，阿托品劑量不足，延遲達阿托品化的時間，患者可直接因呼吸衰竭死于阿托品化前；恢復(fù)期減量過快，或停用過早，又可促使反跳的發(fā)生。兒童對阿托品敏感，12mg可以致死，應(yīng)防止阿托品中毒。長托寧應(yīng)用原則及注意事項用藥原則：盡早足量，快速達到長托寧化長托寧(首次)：輕度中毒1mgim中度中毒2mgim重度中毒3mgim中重度中毒者力爭在第三次給藥達到足早，按每30-40min觀察給藥，也就是在1.5-2h給到足量長托寧應(yīng)用注意事項觀察中應(yīng)用，應(yīng)用中觀察心率明顯加快或瞳孔明顯散大者注意減量觀察常規(guī)劑量癥狀改善不明顯者，密切觀察三干（舌干、前胸后背、肺部羅音），直到達到長托寧化中間綜合征治療：早期采用突擊量氯磷定治療：1克/次，im或iv（慢8-10分中注完），q1h×3，接著q2h×3，以后q4h，直到24h。24h后，q4-6h×2-3天，為一個療程，以后按病情而定對癥治療：特別是輔助通氣治療對癥治療對癥治療有機磷殺蟲藥中毒主要死因是肺水腫、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心臟驟停。因此對癥治療維持心肺功能為重點，保證呼吸道通暢。呼吸衰竭

呼吸衰竭是急性有機磷農(nóng)藥中毒最主要的死亡原因,故對呼吸衰竭的救治是提高搶救成功率的關(guān)鍵。AOPP引起呼吸衰竭最常見的是肺水腫,其次是呼吸肌麻痹,以及中樞性呼吸衰竭。有時兩者同時存在,病情更嚴重。呼吸衰竭呼吸肌麻痹(RMP)是中間期肌無力綜合征(IMS)中最危重的一種表現(xiàn)。對于IMS病人應(yīng)特別注意RMP的出現(xiàn)。機理:認為有機磷化合物中毒引起神經(jīng)肌肉接頭終板區(qū)持續(xù)去極化所致。即與N2受體失敏有關(guān)。治療:發(fā)生RMP后迅速氣管插管或氣管切開,機械攜氧正壓通氣。聯(lián)合應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活劑和抗膽堿藥阿托品。呼吸衰竭中樞性呼吸衰竭。發(fā)生機理:嚴重中毒時腦內(nèi)乙酰膽堿含量增高,影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)細胞突觸間沖動的傳導(dǎo),導(dǎo)致呼吸中樞麻痹。乙酰膽堿蓄積于交感神經(jīng)節(jié)前纖維和腎上腺髓質(zhì),引起相應(yīng)部位的興奮而釋放大量腎上腺素及去甲腎上腺素引起血管痙攣,腦血管痙攣時可發(fā)生腦水腫。繼發(fā)于周圍性呼吸衰竭、酸中毒、水電解質(zhì)紊亂等引起的腦缺氧、腦水腫。不恰當(dāng)?shù)倪^量使用阿托品或復(fù)能劑造成腦水腫。對癥治療出現(xiàn)呼衰時，立即吸氧、吸痰，必要時行氣管插管、人工呼吸；有肺水腫者，用阿托品同時可給與糖皮質(zhì)激素、速尿；休克用升壓藥；腦水腫用脫水劑和糖皮質(zhì)激素；按心律失常類型及時應(yīng)用抗心律失常藥；同時維持水電解質(zhì)、酸堿平衡；給予保肝、抗生素等治療。危重者可用輸血療法，以促進血中毒素排出及膽堿酯酶的恢復(fù)。預(yù)防生產(chǎn)和使用有機磷殺蟲藥時應(yīng)嚴格執(zhí)行各種