標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保電子病歷管理辦法

沈陽市標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保電子病歷管理方法（暫行）標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保電子病歷作為醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理體系的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)審核和網(wǎng)上結(jié)算監(jiān)管的必要條件和前提。為保證標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保電子病歷的準(zhǔn)確性、及時(shí)性和安全性，進(jìn)一步規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保電子病歷的傳輸、使用和管理，特制定本方法。一、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保電子病歷的組成標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保電子病歷以定點(diǎn)醫(yī)院電子病歷為基礎(chǔ)，以選取非主觀描述病歷和獲取最小信息量為原那么，有選擇性的提取定點(diǎn)醫(yī)院病歷信息。根據(jù)系統(tǒng)審核及網(wǎng)上結(jié)算監(jiān)管要求，標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保電子病歷主要包括：病案首頁、手術(shù)記錄、出院記錄、輔助檢查、醫(yī)囑、首次病程記錄。（一）病案首頁病案首頁包含定點(diǎn)醫(yī)院電子病歷病案首頁的全部?jī)?nèi)容以及醫(yī)保補(bǔ)充信息。定點(diǎn)醫(yī)院上傳的病案首頁各工程，分為必傳項(xiàng)和選傳項(xiàng)。必傳項(xiàng)包含兩方面內(nèi)容:一是為填寫內(nèi)容不可為空，屬于必須填寫和上傳工程。此種必傳項(xiàng)包括付費(fèi)方式、個(gè)人編號(hào)、住院（門診）號(hào)、病案號(hào)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼、入院途徑、入院時(shí)間、入院科別、出院時(shí)間、出院科別、門（急）診診斷、門（急）診診斷編碼、實(shí)際住院天數(shù)、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、出院診斷主要診斷名稱、出院診斷主要診斷編碼、出院診斷主要診斷入院病情、離院方式。二是必傳項(xiàng)為選擇填寫工程，如此工程存在有關(guān)病歷信息，那么必須將信息上傳，確無填寫內(nèi)容可不必上傳。包括：出院診斷其他診斷名稱、出院診斷其他診斷疾病編碼、出院診斷其他診斷入院病情、手術(shù)及操作編碼、手術(shù)及操作日期、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)及操作名稱、手術(shù)及操作醫(yī)師、切口愈合等級(jí)、麻醉方式、麻醉醫(yī)師、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。選傳項(xiàng)是除必傳工程以外的病案首頁工程。定點(diǎn)醫(yī)院可根據(jù)各自實(shí)際情況選擇上傳相關(guān)信息。選傳工程中的成人體重為醫(yī)院病案首頁工程外的新增工程，此項(xiàng)可于患者體溫單中提取。（二）手術(shù)記錄手術(shù)記錄包含手術(shù)及重要操作記錄（診斷及治療性操作，如冠脈造影和介入治療等）。根據(jù)手術(shù)記錄的格式及上傳工程的不同，手術(shù)記錄分為“描述類手術(shù)記錄”、“表格類手術(shù)記錄”。上傳工程包括:姓名、性別、年齡、手術(shù)日期、實(shí)施手術(shù)名稱、術(shù)前診斷、術(shù)中（后）診斷、術(shù)者、助手、麻醉醫(yī)師、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過、記錄醫(yī)師，有關(guān)圖像內(nèi)容不需上傳。（三）出院記錄根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院病歷電子化的程度，標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保電子病歷的出院記錄分為兩種模式：.普通出院記錄。直接將定點(diǎn)醫(yī)院電子病歷中的出院記錄全部上傳。此模式適于定點(diǎn)醫(yī)院病歷已全部實(shí)現(xiàn)電子化管理，包括所有影像檢查、理化檢查、病理報(bào)告、醫(yī)囑單等工程。出院記錄上傳工程包括:姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、入院（初步）診斷、出院診斷、入院情況、診治經(jīng)過及結(jié)果（含手術(shù)日期名稱及結(jié)果）、出院情況（含治療效果）、出院醫(yī)囑、科別、記錄醫(yī)師。.標(biāo)準(zhǔn)化出院記錄。以醫(yī)院現(xiàn)有的出院記錄格式為基礎(chǔ)，將診治經(jīng)過的描述內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、制訂模板式的出院記錄。標(biāo)準(zhǔn)化出院記錄適用于實(shí)行局部電子病歷管理的定點(diǎn)醫(yī)院，為使醫(yī)院病歷主要內(nèi)容全部上傳、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保局系統(tǒng)審核，將必需的病歷信息于標(biāo)準(zhǔn)化出院記錄中表達(dá)。標(biāo)準(zhǔn)化出院記錄上傳內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、入院（初步）診斷、出院診斷、入院情況、診治經(jīng)過、與診斷相關(guān)的主要檢查結(jié)果（影像及超聲檢查、化驗(yàn)檢查、病理檢查、其他檢查、手術(shù)日期及名稱、主要用藥）、出院情況（含治療效果）、出院醫(yī)囑、科別、記錄醫(yī)師。出院記錄同時(shí)包含死亡記錄以及住院缺乏24小時(shí)的患者出院記錄。（四）醫(yī)囑醫(yī)囑由定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)囑表單、手術(shù)麻醉及病理等收費(fèi)醫(yī)囑共同組成，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑上傳工程包括：醫(yī)囑工程類別、醫(yī)囑開始日期及時(shí)間、醫(yī)囑工程名稱、用法、用量、頻次、是否計(jì)價(jià)、下醫(yī)囑醫(yī)師、執(zhí)行護(hù)士、執(zhí)行時(shí)間、停止醫(yī)囑醫(yī)師、停止執(zhí)行日期及時(shí)間、停止護(hù)士、停止執(zhí)行時(shí)間、作廢標(biāo)志。臨時(shí)醫(yī)囑上傳工程包括：醫(yī)囑工程類別、醫(yī)囑開始日期及時(shí)間、醫(yī)囑工程名稱、用法、用量、是否計(jì)價(jià)、下醫(yī)囑醫(yī)師、執(zhí)行護(hù)士、執(zhí)行時(shí)間、作廢標(biāo)志。（五）輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保電子病歷的輔助檢查上傳工程應(yīng)是與疾病診斷直接相關(guān)的、符合單病種標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定的主要陽性檢查結(jié)果報(bào)告單，而不是全部輔助檢查內(nèi)容。此工程上傳應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保（科）辦負(fù)責(zé)初審確認(rèn)。標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保電子病歷的輔助檢查包括：影像及超聲檢查、化驗(yàn)檢查、病理檢查三局部。輔助檢查上傳的內(nèi)容為除外圖像資料的檢查結(jié)果報(bào)告單的所有內(nèi)容。（六）首次病程記錄屬于主觀描述病歷局部，故僅對(duì)局部單病種標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定時(shí)有選擇性上傳，屬于特殊病歷信息管理。二、定點(diǎn)醫(yī)院電子病歷傳輸操作管理.定點(diǎn)醫(yī)院電子病歷的傳輸操作管理統(tǒng)一由各定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科（辦）負(fù)責(zé)。.定點(diǎn)醫(yī)院上傳的電子病歷范圍為基本醫(yī)療及生育保險(xiǎn)住院患者病歷（不含家庭病床）。.定點(diǎn)醫(yī)院上傳電子病歷內(nèi)容中，病案首頁、出院記錄、醫(yī)囑均屬于必傳工程，即一條住院信息應(yīng)隨之上傳此三項(xiàng)病歷信息。病案首頁中如存在手術(shù)及操作內(nèi)容，那么手術(shù)記錄也為必傳工程。對(duì)于尚未實(shí)現(xiàn)電子化醫(yī)囑的定點(diǎn)醫(yī)院，允許通過標(biāo)準(zhǔn)化出院記錄代替，經(jīng)申請(qǐng)備案后，可暫不作為必傳項(xiàng)管理。.定點(diǎn)醫(yī)院上傳電子病歷信息前，需對(duì)全部上傳信息進(jìn)行審核確認(rèn)，標(biāo)注審核標(biāo)識(shí)后方可上傳至醫(yī)保局標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷信息庫。.定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)按規(guī)定的時(shí)間上傳電子病歷信息，原那么上患者出院結(jié)算后5天內(nèi)（不含結(jié)算當(dāng)天）上傳醫(yī)院審核后的電子病歷信息，其中病理報(bào)告應(yīng)于患者結(jié)算后至下月10號(hào)前上傳。.沈陽市醫(yī)保局對(duì)超時(shí)限上傳及未上傳電子病歷的患者信息進(jìn)行上傳限制。對(duì)于補(bǔ)充信息等特殊上傳工程，需經(jīng)醫(yī)保局同意并解除系統(tǒng)限制后，定點(diǎn)醫(yī)院方允許延遲或補(bǔ)充上傳。.對(duì)于已結(jié)算的患者信息進(jìn)行出院數(shù)據(jù)召回處理后，其電子病歷的內(nèi)容需要重新整理上傳。.如果患者住院手術(shù)記錄為多個(gè)，那么由醫(yī)保（科）辦負(fù)責(zé)確認(rèn)符合單病種審核確認(rèn)材料范圍的手術(shù)記錄，并上傳確認(rèn)標(biāo)志。.按照標(biāo)準(zhǔn)化出院記錄管理模式的定點(diǎn)醫(yī)院，同時(shí)要求標(biāo)準(zhǔn)化出院記錄納入定點(diǎn)醫(yī)院的電子病歷統(tǒng)一管理，并對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化出院記錄的電子病歷信息增加事后抽查、實(shí)地復(fù)核的環(huán)節(jié)。.醫(yī)囑是關(guān)聯(lián)住院收費(fèi)明細(xì)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑與收費(fèi)直接管控的電子病歷重要組成局部。在定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)明細(xì)上傳前，醫(yī)囑表單中的每項(xiàng)醫(yī)囑與相應(yīng)的收費(fèi)明細(xì)直接關(guān)聯(lián)。.定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)囑與收費(fèi)明細(xì)具體關(guān)聯(lián)內(nèi)容應(yīng)定期上報(bào)醫(yī)保局，對(duì)存在爭(zhēng)議的關(guān)聯(lián)內(nèi)容，醫(yī)保局將組織專家進(jìn)行確認(rèn)并與物價(jià)部門溝通統(tǒng)一確定標(biāo)準(zhǔn)。.輔助檢查上傳工程應(yīng)根據(jù)醫(yī)保單病種審核確認(rèn)材料范圍，由醫(yī)保（科）辦進(jìn)行確認(rèn)后上傳。.定點(diǎn)醫(yī)院不得擅自修改電子病歷上傳對(duì)應(yīng)的服務(wù)器IP地址和端口號(hào)。.定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)上傳失敗的電子病歷信息不能采用循環(huán)上傳的方式，應(yīng)檢查相關(guān)日志文件排查原因，對(duì)于不明事宜及時(shí)與醫(yī)保局相關(guān)工作人員聯(lián)系處理。.定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照電子病歷接口文檔規(guī)定的格式、內(nèi)容、長(zhǎng)度及要求上傳。三、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保電子病歷使用管理.沈陽市標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保電子病歷主要用于定點(diǎn)醫(yī)院的費(fèi)用審核管理和病種標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定等與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)審核監(jiān)管。.標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保電子病歷將嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門制定的病案管理法規(guī)進(jìn)行使用和管理。.標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保電子病歷的使用權(quán)限按特殊權(quán)限進(jìn)行管理，使用和查詢權(quán)限應(yīng)由主管局長(zhǎng)審批，并備案。.標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保電子病歷信息內(nèi)容不允許修改、導(dǎo)出和打