教學(xué)查房乙肝肝硬化課件

討論內(nèi)容病史特點(diǎn)初步診斷及診斷依據(jù)鑒別診斷輔助檢查輔檢判讀及意義入院診斷治療方案預(yù)后第1頁/共39頁討論內(nèi)容病史特點(diǎn)第1頁/共39頁1一、病史特點(diǎn)1.患者，男，52歲，金安區(qū)張店人。2.因“反復(fù)尿黃3年，加重伴乏力、腹脹1月”入院。既往否認(rèn)慢性肝病病史，否認(rèn)抽煙、飲酒史，無手術(shù)、輸血史，無家族遺傳病及傳染病史；3.查體：中等體型，慢性肝病病容，全身皮膚鞏膜未見黃染，肝掌（-），蜘蛛痣（+），腹膨隆，劍突下壓痛（+），余腹無明顯壓痛、反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2cm，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢中度浮腫。第2頁/共39頁一、病史特點(diǎn)1.患者，男，52歲，金安區(qū)張店人。第2頁/共24.輔助檢查：2018.2.26六安永康消化醫(yī)院

肝功能示ALT130U/LAST140U/LTBIL26.3umol/LDBIL18.2umol/LAKP197U/LGGT78U/L；上腹部B超提示肝硬化、肝囊腫，膽囊繼發(fā)改變，脾大，大量腹水，右腎囊腫雙腎腎功能受損？左腎未見明顯異常；胃鏡提示食管下段靜脈曲張，淺表性胃炎；一、病史特點(diǎn)第3頁/共39頁4.輔助檢查：一、病史特點(diǎn)第3頁/共39頁3二、診斷及診斷依據(jù)1.根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體檢和輔助檢查，該患者的初步診斷及鑒別診斷？

初步診斷：肝硬化失代償期第4頁/共39頁二、診斷及診斷依據(jù)1.根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體檢和輔助檢查，該4二、診斷及診斷依據(jù)肝硬化定義：指由各種原因所引起的肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死，繼而出現(xiàn)肝內(nèi)纖維組織增生及肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種病變反復(fù)交替進(jìn)行，結(jié)果使原肝小葉結(jié)構(gòu)及肝內(nèi)血循環(huán)途徑被改建，而使肝臟變形、變硬。第5頁/共39頁二、診斷及診斷依據(jù)肝硬化定義：指由各種原因所引起的肝細(xì)胞彌漫5肝硬化臨床表現(xiàn)代償期乏力、食欲不振、低熱伴腹脹、惡心、厭油、肝脾輕度腫大等，肝功能正常或僅輕度異常肝功能減退門靜脈高壓二、診斷及診斷依據(jù)失代償期第6頁/共39頁肝硬化臨床表現(xiàn)代償期乏力、食欲不振、肝功能減退門靜脈高壓二、6二、診斷及診斷依據(jù)

肝硬化失代償期臨床表現(xiàn)主要包括肝功能損害及門脈高壓癥候群，主要癥狀為：全身癥狀：乏力，消瘦，面色晦暗，尿少，下肢水腫等消化道癥狀：食欲減退，腹脹，胃腸功能紊亂等出血傾向及貧血：齒齦出血、貧血、紫癜低蛋白血癥：雙下肢水腫、尿少、腹腔積液內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、皮膚色素沉著、男性乳房發(fā)育門脈高壓：脾大、側(cè)支循環(huán)的建立及開放（a.食管胃底靜脈曲張b.腹壁靜脈曲張c.痔核形成）、腹水

第7頁/共39頁二、診斷及診斷依據(jù)肝硬化失代償期臨床表現(xiàn)7三、鑒別診斷1.肝硬化病因的鑒別診斷：1）病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，約占60-80%，甲肝、戊肝不發(fā)展為肝硬化。2）慢性酒精中毒：長期大量飲酒（每日酒精攝入80g達(dá)10年以上）引起酒精性肝炎，可發(fā)展為肝硬化，在我國約占15%。3）非酒精性脂肪性肝炎：約20%的NASH可發(fā)展為肝硬化。4）膽汁淤積：持續(xù)肝內(nèi)淤膽或肝外膽管阻塞時(shí)可損傷肝細(xì)胞，引起原發(fā)性膽汁性肝硬化或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。5）肝靜脈回流受阻：慢性充血性心衰、布加綜合征、肝小靜脈閉塞病等導(dǎo)致肝臟長期淤血缺氧發(fā)生肝硬化；6）遺傳代謝性疾病：先天性酶缺陷疾病、肝豆?fàn)詈俗冃?、血色病等?）工業(yè)毒物或藥物：長期接觸四氯化碳、磷或用異煙肼、甲基多巴、甲氨喋呤等可引起中毒性或藥物性肝炎，導(dǎo)致肝硬化；8）自身免疫性肝病可發(fā)展為肝硬化；9）血吸蟲?。合x卵沉積于匯管區(qū)，出現(xiàn)竇前性門靜脈高壓，導(dǎo)致血吸蟲性肝硬化；10）隱源性肝硬化：病因不明，占5-10%。第8頁/共39頁三、鑒別診斷第8頁/共39頁8三、鑒別診斷2.脾腫大的鑒別診斷：血液病、代謝性疾病引起的脾腫大3.其它引起腹水或腹部膨隆的疾?。航Y(jié)核性腹膜炎、腹腔內(nèi)腫瘤、腎病綜合征、縮窄性心包炎和巨大卵巢囊腫等；第9頁/共39頁三、鑒別診斷第9頁/共39頁9三、鑒別診斷4.肝硬化并發(fā)癥：1）消化道出血：最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為嘔血、便血，可引起出血性休克；2）感染：易出現(xiàn)呼吸道、胃腸道、泌尿道的感染，有腹水的患者常并發(fā)自發(fā)性腹膜炎；3）肝性腦?。罕静∽顕?yán)重的并發(fā)癥，最常見的死亡原因，臨床上表現(xiàn)為行為失常、意識(shí)障礙、昏迷；4）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥、呼吸性堿中毒、代謝性堿中毒5）肝腎綜合征6）肝肺綜合征7）門靜脈血栓形成8）肝癌第10頁/共39頁三、鑒別診斷1）消化道出血：最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為嘔血、便血10四、輔助檢查1.入院后需完善哪些檢查？血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、生化全套、乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、自身免疫性肝病全套、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能等、上腹部CT，必要時(shí)完善肝靜脈門靜脈血管彩超等、腹水檢查、肝穿刺、內(nèi)鏡、腹腔鏡等。第11頁/共39頁四、輔助檢查1.入院后需完善哪些檢查？血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常11四、輔助檢查

患者入院后檢查檢驗(yàn)結(jié)果：

2018.3.9血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.6*10^9/L,血紅蛋白97g/L,血小板計(jì)數(shù)48*10^9/L,中性粒細(xì)胞百分比42.6%；

2018.3.9尿常規(guī)未見明顯異常；大便常規(guī)+OB未見異常；

2018.3.9肝功能示總膽紅素17.6umol/L,直接膽紅素8.3umol/L,間接膽紅素9.3umol/L,谷酰轉(zhuǎn)肽酶62U/L,堿性磷酸酶111U/L,白蛋白23.7g/L,GLOB36.4g/L，A/G0.65，ALT66U/L,AST77U/L；腎功能、電解質(zhì)、血糖、全套血脂未見異常；

2018.3.9甲胎蛋白測定17.90IU/mL；

第12頁/共39頁四、輔助檢查患者入院后檢查檢驗(yàn)結(jié)果：第1212四、輔助檢查患者入院后檢查檢驗(yàn)結(jié)果：

2018.3.10凝血功能示凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度60%,INR1.41,凝血酶原時(shí)間17.3S；2018.3.10輸血前檢查示乙型肝炎表面抗原陽性(+),乙型肝炎表面抗體陰性(-),乙型肝炎e抗原陽性(+),乙型肝炎e抗體陽性(-),乙型肝炎核心抗體陽性(+),丙型肝炎抗體陰性(-),人類免疫缺陷病毒抗體陰性(-),梅毒螺旋體抗體陰性(-),梅毒快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)陰性(-)；

2018.3.13HBV-DNA示1.2*10^6/L；

2018.3.10上腹部CT示1.提示肝硬化、脾大、腹腔積液；2.肝右葉多發(fā)低密度灶，考慮肝右葉多發(fā)囊腫；3.右腎囊腫；4.掃及雙側(cè)胸腔少量積液。隨訪。

第13頁/共39頁四、輔助檢查患者入院后檢查檢驗(yàn)結(jié)果：第13頁/共39頁13五、輔檢判讀及意義2.患者檢查結(jié)果異常代表的意義？

第14頁/共39頁五、輔檢判讀及意義2.患者檢查結(jié)果異常代表的意義？第14頁14五、輔檢判讀及意義1.血常規(guī)檢查：三系減少，考慮與肝硬化伴脾功能亢進(jìn)有關(guān)；2.肝功能檢查：1）ALT在肝細(xì)胞損傷時(shí)釋放入血，是目前臨床上反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)，ALT對(duì)肝病診斷的特異性比AST高。AST在心肌含量最高，依次為心、肝、骨骼肌、腎、胰腺。在肝臟，AST80%存在于肝細(xì)胞線粒體中，所以肝病時(shí)AST升高，提示線粒體損傷，預(yù)后不良。2）當(dāng)肝內(nèi)或肝外膽汁排泄受阻時(shí)，肝細(xì)胞表達(dá)的堿性磷酸酶不能排出體外而回流入血，導(dǎo)致血清AKP活性升高。谷酰轉(zhuǎn)肽酶在肝炎和肝癌的患者中可顯著增高，在膽管嚴(yán)重阻塞的情況下更嚴(yán)重。3）慢性肝炎、肝硬化、重型肝炎時(shí)白蛋白下降，γ球蛋白升高，白/球比例下降甚至倒置；4）膽紅素：膽紅素含量是反映肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。直接膽紅素在總膽紅素中的比例可反應(yīng)淤膽的程度。

第15頁/共39頁五、輔檢判讀及意義1.血常規(guī)檢查：三系減少，考慮與肝硬化伴脾15

五、輔檢判讀及意義3.AFP升高的意義：1.原發(fā)性肝癌，約一半的患者大于300ug/ml；2.生殖腺胚胎腫瘤、胃癌或胰腺癌，AFP也可升高；3.妊娠；4.病毒性肝炎、肝硬化，通常小于300ug/ml。4.凝血功能的意義：PT延長、PTA下降均與肝損害嚴(yán)重程度密切相關(guān)。PTA≤40%是診斷重型肝炎或肝衰竭的重要依據(jù)。健康成年人INR大約為1.0，數(shù)值越大，表示凝血功能越差。第16頁/共39頁

五、輔檢判讀及意義3.AFP升高的意義：1.原發(fā)性肝癌，約16

五、輔檢判讀及意義5.乙肝五項(xiàng)提示的意義：第17頁/共39頁

五、輔檢判讀及意義5.乙肝五項(xiàng)提示的意義：第17頁/共3917

五、輔檢判讀及意義

6.上腹部CT的意義：影像學(xué)檢查有助于鑒別阻塞性黃疸，脂肪肝，是否進(jìn)展為肝硬化及肝內(nèi)占位性病變。能夠反映肝臟表面變化，門靜脈，脾靜脈直徑，脾臟大小，膽囊異常變化等。7.HBV-DNA的意義：病毒復(fù)治和傳染性的直接標(biāo)志。對(duì)病毒復(fù)制程度，傳染性大小，抗病毒藥物療效有重要意義。第18頁/共39頁

五、輔檢判讀及意義第18頁/共39頁18

六、入院診斷患者完善檢查后目前診斷是？

肝炎肝硬化失代償期（乙型）第19頁/共39頁

六、入院診斷患者完善檢查后目前診斷是？肝炎肝硬化失代償期（19HBV感染的轉(zhuǎn)歸急性感染慢性感染肝硬化死亡1.SaikiaN,etal.PostgradMedJ.2007;83:32–39.2.ChuCM,etal.SeminLiverDis.2006;26:142–15225年內(nèi)，5%~10%的慢性乙肝病毒感染者1肝硬化失代償每年有1%~5%的慢性乙肝病毒感染者1>90%的受感染的兒童發(fā)展為慢性肝病1<5%免疫功能正常的成年感染者發(fā)展為慢性肝病1肝硬化的患者中，23%的患者在5年內(nèi)進(jìn)展到失代償期1肝癌(HCC)肝移植攜帶者每年有3%~8%的肝硬化患者2第20頁/共39頁HBV感染的轉(zhuǎn)歸急性慢性肝硬化死亡1.SaikiaN,e20七、治療方案1、一般治療：1）休息、戒酒；慎用肝損害的藥物；

2）飲食：以高熱量、高蛋白（肝性腦病時(shí)限制）和維生素豐富而易消化的食物為原則，食管靜脈曲張者避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物；必要時(shí)使用胰酶助消化。

3）保持水電解質(zhì)平衡，視情況輸注白蛋白或血漿。靜脈輸血或血制品的病情觀察（輸血反應(yīng)）：

1）發(fā)熱反應(yīng)：畏寒、高熱伴頭痛、惡心、皮膚潮紅2）過敏反應(yīng)：皮膚瘙癢、蕁麻疹、呼吸困難、喉頭水腫3）溶血反應(yīng)：腰背部酸痛、血紅蛋白尿、腎衰竭4）大量輸血反應(yīng)第21頁/共39頁七、治療方案1、一般治療：1）休息、戒酒；慎用肝損害的藥物；21七、治療方案2、保護(hù)或改善肝功能：1）去除或減輕病因--抗HBV治療；2）慎用損傷肝臟的藥物；3）保護(hù)肝細(xì)胞：過多使用可加重肝臟負(fù)擔(dān)；

抗病毒治療的目標(biāo)：使用核苷類似物持續(xù)抑制HBV復(fù)制，可減輕肝纖維化的進(jìn)一步惡化、逆轉(zhuǎn)進(jìn)展期纖維化、減少肝硬化發(fā)生，以及預(yù)防疾病進(jìn)一步進(jìn)展（如肝纖維化或肝硬化患者發(fā)生HCC）。第22頁/共39頁七、治療方案2、保護(hù)或改善肝功能：1）去除或減輕病因--抗22肝硬化抗病毒治療的指征2010年版2015年版代償期乙型肝炎肝硬化HBeAg陽性者HBVDNA≥104拷貝/mLALT正?；蛏逪BVDNA持續(xù)陽性，不論ALT或AST是否升高，無論HBeAg情況如何，只要存在肝硬化的客觀依據(jù)，均建議積極抗病毒治療HBeAg陰性者HBVDNA≥103拷貝/mL，ALT正常或升高失代償期乙型肝炎肝硬化只要能檢出HBVDNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求慢性乙型肝炎防治指南2010年慢性乙型肝炎防治指南2015年第23頁/共39頁肝硬化抗病毒治療的指征2010年版2015年版代償期乙型肝炎23七、治療方案3、抗病毒藥物的選擇及治療的時(shí)間？

肝硬化失代償期患者抗病毒治療首選核苷（酸）類似物治療，2015年指南推薦的治療首選一線藥物為恩替卡韋、替諾福韋；禁用干擾素；治療時(shí)間推薦終身用藥，用藥過程中注意監(jiān)測耐藥情況及藥物的不良反應(yīng)（如乳酸酸中毒等）。第24頁/共39頁七、治療方案3、抗病毒藥物的選擇及治療的時(shí)間？肝24七、治療方案4、胸腹水產(chǎn)生的原因及治療？1.腹水產(chǎn)生的原因：是肝功能減退和門靜脈高壓的共同作用，主要機(jī)制包括：1）門靜脈高壓，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織也會(huì)吸收減少而漏入腹腔；2）有效循環(huán)血容量不足，腎小球率過濾降低，排鈉、排尿量減少；3）低白蛋白血癥，白蛋白低于30g/L，血漿膠體滲透壓減低，毛細(xì)血管內(nèi)液體漏入腹腔或組織間隙；4）肝臟對(duì)抗利尿激素和醛固酮滅能作用減弱，導(dǎo)致繼發(fā)型醛固酮增多和抗利尿激素增多。2.腹水的治療：1）限制鈉和水的攝入2）利尿劑3）提高血漿膠體滲透壓4）難治性腹水的治療：大量排放腹水加輸注白蛋白、自身腹水濃縮回輸、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）、肝移植3.胸水產(chǎn)生的原因：分為滲出液和漏出液，主要原因包括胸膜炎癥，胸膜腫瘤，肝硬化、低蛋白血癥等所致的漏出液等。第25頁/共39頁七、治療方案4、胸腹水產(chǎn)生的原因及治療？1.腹水產(chǎn)生的原因：25七、治療方案5、對(duì)癥治療1.保持水電解質(zhì)平衡2.防止并發(fā)癥3.手術(shù)治療：肝移植、門靜脈高壓的分流和斷流、TIPS手術(shù)等第26頁/共39頁七、治療方案5、對(duì)癥治療1.保持水電解質(zhì)平衡第26頁/共3926七、治療方案6、如果患者突發(fā)煩躁明顯、意識(shí)模糊，需考慮哪種并發(fā)癥？肝性腦病第27頁/共39頁七、治療方案6、如果患者突發(fā)煩躁明顯、意識(shí)模糊，需考慮哪種27前驅(qū)期輕度性格改變及行為異常多無撲翼震顫，腦電圖無明顯異常，波的頻率可減少。病人應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但有吐字不清且較緩慢。此其持續(xù)數(shù)天機(jī)及數(shù)周，因癥狀不明顯而易被忽視?；杳郧捌诰皴e(cuò)亂，意識(shí)模糊，常出現(xiàn)撲翼震顫，腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，椎體束征（-）常出現(xiàn)異常慢波（Q波）。腦電圖異常。定向力和理解力均減退不能完成簡單計(jì)算。言語不清，舉止反常，多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，昏睡期以昏睡和精神錯(cuò)亂為主。各種神經(jīng)體征持續(xù)存在或加重，病人大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。撲翼樣震顫仍存在，腦電圖有異常表現(xiàn)，出現(xiàn)明顯Q波昏迷期神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，腱反射肌張力亢進(jìn)，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時(shí)：各種反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，腦電圖明顯異常。出現(xiàn)Q波。肝性腦病第28頁/共39頁前驅(qū)期輕度性格改變及行為異常多無撲翼震顫，腦電圖無明顯異常，28七、治療方案治療：1.及早識(shí)別及去除HE發(fā)作的誘因慎用鎮(zhèn)靜藥及損傷肝功能的藥物糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂止血和清除腸道積血預(yù)防和控制感染防治便秘，避免大量蛋白質(zhì)飲食；2.減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成和吸收限制蛋白質(zhì)飲食清潔腸道、乳果糖口服口服抗生素、益生菌制劑等3.促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)4.人工肝5.肝移植等

第29頁/共39頁七、治療方案治療：第29頁/共39頁29

1.15%肝硬化腹水患者1年內(nèi)死亡，44%肝硬化腹水患者5年死亡；

2.Child-Pugh分級(jí)與預(yù)后密切相關(guān)，C級(jí)最差，死亡原因常為合并并發(fā)癥。

八、預(yù)后第30頁/共39頁

1.15%肝硬化腹水患者1年內(nèi)死亡，44%肝硬化腹水患者530思考題如何早期識(shí)別肝硬化？第31頁/共39頁思考題第31頁/共39頁31謝謝！第32頁/共39頁謝謝！第32頁/共39頁32肝硬化臨床表現(xiàn)代償期乏力、食欲不振、低熱伴腹脹、惡心、厭油、肝脾輕度腫大等，肝功能正常或僅輕度異常肝功能減退門靜脈高壓二、診斷及診斷依據(jù)失代償期第33頁/共39頁肝硬化臨床表現(xiàn)代償期乏力、食欲不振、肝功能減退門靜脈高壓二、33三、鑒別診斷1.肝硬化病因的鑒別診斷：1）病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，約占60-80%，甲肝、戊肝不發(fā)展為肝硬化。2）慢性酒精中毒：長期大量飲酒（每日酒精攝入80g達(dá)10年以上）引起酒精性肝炎，可發(fā)展為肝硬化，在我國約占15%。3）非酒精性脂肪性肝炎：約20%的NASH可發(fā)展為肝硬化。4）膽汁淤積：持續(xù)肝內(nèi)淤膽或肝外膽管阻塞時(shí)可損傷肝細(xì)胞，引起原發(fā)性膽汁性肝硬化或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。5）肝靜脈回流受阻：慢性充血性心衰、布加綜合征、肝小靜脈閉塞病等導(dǎo)致肝臟長期淤血缺氧發(fā)生肝硬化；6）遺傳代謝性疾病：先天性酶缺陷疾病、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒀〉龋?）工業(yè)毒物或藥物：長期接觸四氯化碳、磷或用異煙肼、甲基多巴、甲氨喋呤等可引起中毒性或藥物性肝炎，導(dǎo)致肝硬化；8）自身免疫性肝病可發(fā)展為肝硬化；9）血吸蟲?。合x卵沉積于匯管區(qū)，出現(xiàn)竇前性門靜脈高壓，導(dǎo)致血吸蟲性肝硬化；10）隱源性肝硬化：病因不明，占5-10%。第34頁/共39頁三、鑒別診斷第34頁/共39頁34五、輔檢判讀及意義2.患者檢查結(jié)果異常代表的意義？

第35頁/共39頁五、輔檢判讀及意義2.患者檢查結(jié)果異常代表的意義？第35頁35七、治療方案2、保護(hù)或改善肝功能：1）去除或減輕病因--抗HBV治療；2）慎用損傷肝臟的藥物；3）保護(hù)肝細(xì)胞：過多使用可加重肝臟負(fù)擔(dān)；

抗病毒治療的目標(biāo)：使用核苷類似物持續(xù)抑制HBV復(fù)制，可減輕肝纖維化的進(jìn)一步惡化、逆轉(zhuǎn)進(jìn)展期纖維化、減少肝硬化發(fā)生，以及預(yù)防疾病進(jìn)一步進(jìn)展（如肝纖維化或肝硬化患者發(fā)生HCC）。第36頁/共39頁七、治療方案2、保護(hù)或改善肝功能：1）去除或減輕病因--抗36肝硬化抗病毒治療的指征2010年版2015年版代償期乙型肝炎肝硬化HBeAg陽性者HBVDNA≥104拷貝/mLALT正?；蛏逪BVDNA持續(xù)陽性，不論ALT或AST是否升高，無論HBeAg情況如何，只要存在肝硬化的客觀依據(jù)，均建議積極抗病毒治療HBeAg陰性者HBVDNA≥103拷貝/mL，ALT正常或升高失代償期乙型肝炎肝硬化只要能檢出HBVDNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求慢性乙型肝炎防治指南2010年慢性乙型肝炎防治指南2015年第37頁/共39頁肝硬化抗病毒治療的指征2010年版2015年版代償期乙型肝炎37謝謝！第38頁/共39頁謝謝！第38頁/共39頁38感謝您的觀賞！第39頁/共39頁感謝您的觀賞！第39頁/共39頁39討論內(nèi)容病史特點(diǎn)初步診斷及診斷依據(jù)鑒別診斷輔助檢查輔檢判讀及意義入院診斷治療方案預(yù)后第1頁/共39頁討論內(nèi)容病史特點(diǎn)第1頁/共39頁40一、病史特點(diǎn)1.患者，男，52歲，金安區(qū)張店人。2.因“反復(fù)尿黃3年，加重伴乏力、腹脹1月”入院。既往否認(rèn)慢性肝病病史，否認(rèn)抽煙、飲酒史，無手術(shù)、輸血史，無家族遺傳病及傳染病史；3.查體：中等體型，慢性肝病病容，全身皮膚鞏膜未見黃染，肝掌（-），蜘蛛痣（+），腹膨隆，劍突下壓痛（+），余腹無明顯壓痛、反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2cm，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢中度浮腫。第2頁/共39頁一、病史特點(diǎn)1.患者，男，52歲，金安區(qū)張店人。第2頁/共414.輔助檢查：2018.2.26六安永康消化醫(yī)院

肝功能示ALT130U/LAST140U/LTBIL26.3umol/LDBIL18.2umol/LAKP197U/LGGT78U/L；上腹部B超提示肝硬化、肝囊腫，膽囊繼發(fā)改變，脾大，大量腹水，右腎囊腫雙腎腎功能受損？左腎未見明顯異常；胃鏡提示食管下段靜脈曲張，淺表性胃炎；一、病史特點(diǎn)第3頁/共39頁4.輔助檢查：一、病史特點(diǎn)第3頁/共39頁42二、診斷及診斷依據(jù)1.根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體檢和輔助檢查，該患者的初步診斷及鑒別診斷？

初步診斷：肝硬化失代償期第4頁/共39頁二、診斷及診斷依據(jù)1.根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體檢和輔助檢查，該43二、診斷及診斷依據(jù)肝硬化定義：指由各種原因所引起的肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死，繼而出現(xiàn)肝內(nèi)纖維組織增生及肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種病變反復(fù)交替進(jìn)行，結(jié)果使原肝小葉結(jié)構(gòu)及肝內(nèi)血循環(huán)途徑被改建，而使肝臟變形、變硬。第5頁/共39頁二、診斷及診斷依據(jù)肝硬化定義：指由各種原因所引起的肝細(xì)胞彌漫44肝硬化臨床表現(xiàn)代償期乏力、食欲不振、低熱伴腹脹、惡心、厭油、肝脾輕度腫大等，肝功能正?；騼H輕度異常肝功能減退門靜脈高壓二、診斷及診斷依據(jù)失代償期第6頁/共39頁肝硬化臨床表現(xiàn)代償期乏力、食欲不振、肝功能減退門靜脈高壓二、45二、診斷及診斷依據(jù)

肝硬化失代償期臨床表現(xiàn)主要包括肝功能損害及門脈高壓癥候群，主要癥狀為：全身癥狀：乏力，消瘦，面色晦暗，尿少，下肢水腫等消化道癥狀：食欲減退，腹脹，胃腸功能紊亂等出血傾向及貧血：齒齦出血、貧血、紫癜低蛋白血癥：雙下肢水腫、尿少、腹腔積液內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、皮膚色素沉著、男性乳房發(fā)育門脈高壓：脾大、側(cè)支循環(huán)的建立及開放（a.食管胃底靜脈曲張b.腹壁靜脈曲張c.痔核形成）、腹水

第7頁/共39頁二、診斷及診斷依據(jù)肝硬化失代償期臨床表現(xiàn)46三、鑒別診斷1.肝硬化病因的鑒別診斷：1）病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，約占60-80%，甲肝、戊肝不發(fā)展為肝硬化。2）慢性酒精中毒：長期大量飲酒（每日酒精攝入80g達(dá)10年以上）引起酒精性肝炎，可發(fā)展為肝硬化，在我國約占15%。3）非酒精性脂肪性肝炎：約20%的NASH可發(fā)展為肝硬化。4）膽汁淤積：持續(xù)肝內(nèi)淤膽或肝外膽管阻塞時(shí)可損傷肝細(xì)胞，引起原發(fā)性膽汁性肝硬化或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。5）肝靜脈回流受阻：慢性充血性心衰、布加綜合征、肝小靜脈閉塞病等導(dǎo)致肝臟長期淤血缺氧發(fā)生肝硬化；6）遺傳代謝性疾病：先天性酶缺陷疾病、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒀〉龋?）工業(yè)毒物或藥物：長期接觸四氯化碳、磷或用異煙肼、甲基多巴、甲氨喋呤等可引起中毒性或藥物性肝炎，導(dǎo)致肝硬化；8）自身免疫性肝病可發(fā)展為肝硬化；9）血吸蟲?。合x卵沉積于匯管區(qū)，出現(xiàn)竇前性門靜脈高壓，導(dǎo)致血吸蟲性肝硬化；10）隱源性肝硬化：病因不明，占5-10%。第8頁/共39頁三、鑒別診斷第8頁/共39頁47三、鑒別診斷2.脾腫大的鑒別診斷：血液病、代謝性疾病引起的脾腫大3.其它引起腹水或腹部膨隆的疾?。航Y(jié)核性腹膜炎、腹腔內(nèi)腫瘤、腎病綜合征、縮窄性心包炎和巨大卵巢囊腫等；第9頁/共39頁三、鑒別診斷第9頁/共39頁48三、鑒別診斷4.肝硬化并發(fā)癥：1）消化道出血：最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為嘔血、便血，可引起出血性休克；2）感染：易出現(xiàn)呼吸道、胃腸道、泌尿道的感染，有腹水的患者常并發(fā)自發(fā)性腹膜炎；3）肝性腦?。罕静∽顕?yán)重的并發(fā)癥，最常見的死亡原因，臨床上表現(xiàn)為行為失常、意識(shí)障礙、昏迷；4）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥、呼吸性堿中毒、代謝性堿中毒5）肝腎綜合征6）肝肺綜合征7）門靜脈血栓形成8）肝癌第10頁/共39頁三、鑒別診斷1）消化道出血：最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為嘔血、便血49四、輔助檢查1.入院后需完善哪些檢查？血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、生化全套、乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、自身免疫性肝病全套、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能等、上腹部CT，必要時(shí)完善肝靜脈門靜脈血管彩超等、腹水檢查、肝穿刺、內(nèi)鏡、腹腔鏡等。第11頁/共39頁四、輔助檢查1.入院后需完善哪些檢查？血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常50四、輔助檢查

患者入院后檢查檢驗(yàn)結(jié)果：

2018.3.9血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.6*10^9/L,血紅蛋白97g/L,血小板計(jì)數(shù)48*10^9/L,中性粒細(xì)胞百分比42.6%；

2018.3.9尿常規(guī)未見明顯異常；大便常規(guī)+OB未見異常；

2018.3.9肝功能示總膽紅素17.6umol/L,直接膽紅素8.3umol/L,間接膽紅素9.3umol/L,谷酰轉(zhuǎn)肽酶62U/L,堿性磷酸酶111U/L,白蛋白23.7g/L,GLOB36.4g/L，A/G0.65，ALT66U/L,AST77U/L；腎功能、電解質(zhì)、血糖、全套血脂未見異常；

2018.3.9甲胎蛋白測定17.90IU/mL；

第12頁/共39頁四、輔助檢查患者入院后檢查檢驗(yàn)結(jié)果：第1251四、輔助檢查患者入院后檢查檢驗(yàn)結(jié)果：

2018.3.10凝血功能示凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度60%,INR1.41,凝血酶原時(shí)間17.3S；2018.3.10輸血前檢查示乙型肝炎表面抗原陽性(+),乙型肝炎表面抗體陰性(-),乙型肝炎e抗原陽性(+),乙型肝炎e抗體陽性(-),乙型肝炎核心抗體陽性(+),丙型肝炎抗體陰性(-),人類免疫缺陷病毒抗體陰性(-),梅毒螺旋體抗體陰性(-),梅毒快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)陰性(-)；

2018.3.13HBV-DNA示1.2*10^6/L；

2018.3.10上腹部CT示1.提示肝硬化、脾大、腹腔積液；2.肝右葉多發(fā)低密度灶，考慮肝右葉多發(fā)囊腫；3.右腎囊腫；4.掃及雙側(cè)胸腔少量積液。隨訪。

第13頁/共39頁四、輔助檢查患者入院后檢查檢驗(yàn)結(jié)果：第13頁/共39頁52五、輔檢判讀及意義2.患者檢查結(jié)果異常代表的意義？

第14頁/共39頁五、輔檢判讀及意義2.患者檢查結(jié)果異常代表的意義？第14頁53五、輔檢判讀及意義1.血常規(guī)檢查：三系減少，考慮與肝硬化伴脾功能亢進(jìn)有關(guān)；2.肝功能檢查：1）ALT在肝細(xì)胞損傷時(shí)釋放入血，是目前臨床上反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)，ALT對(duì)肝病診斷的特異性比AST高。AST在心肌含量最高，依次為心、肝、骨骼肌、腎、胰腺。在肝臟，AST80%存在于肝細(xì)胞線粒體中，所以肝病時(shí)AST升高，提示線粒體損傷，預(yù)后不良。2）當(dāng)肝內(nèi)或肝外膽汁排泄受阻時(shí)，肝細(xì)胞表達(dá)的堿性磷酸酶不能排出體外而回流入血，導(dǎo)致血清AKP活性升高。谷酰轉(zhuǎn)肽酶在肝炎和肝癌的患者中可顯著增高，在膽管嚴(yán)重阻塞的情況下更嚴(yán)重。3）慢性肝炎、肝硬化、重型肝炎時(shí)白蛋白下降，γ球蛋白升高，白/球比例下降甚至倒置；4）膽紅素：膽紅素含量是反映肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。直接膽紅素在總膽紅素中的比例可反應(yīng)淤膽的程度。

第15頁/共39頁五、輔檢判讀及意義1.血常規(guī)檢查：三系減少，考慮與肝硬化伴脾54

五、輔檢判讀及意義3.AFP升高的意義：1.原發(fā)性肝癌，約一半的患者大于300ug/ml；2.生殖腺胚胎腫瘤、胃癌或胰腺癌，AFP也可升高；3.妊娠；4.病毒性肝炎、肝硬化，通常小于300ug/ml。4.凝血功能的意義：PT延長、PTA下降均與肝損害嚴(yán)重程度密切相關(guān)。PTA≤40%是診斷重型肝炎或肝衰竭的重要依據(jù)。健康成年人INR大約為1.0，數(shù)值越大，表示凝血功能越差。第16頁/共39頁

五、輔檢判讀及意義3.AFP升高的意義：1.原發(fā)性肝癌，約55

五、輔檢判讀及意義5.乙肝五項(xiàng)提示的意義：第17頁/共39頁

五、輔檢判讀及意義5.乙肝五項(xiàng)提示的意義：第17頁/共3956

五、輔檢判讀及意義

6.上腹部CT的意義：影像學(xué)檢查有助于鑒別阻塞性黃疸，脂肪肝，是否進(jìn)展為肝硬化及肝內(nèi)占位性病變。能夠反映肝臟表面變化，門靜脈，脾靜脈直徑，脾臟大小，膽囊異常變化等。7.HBV-DNA的意義：病毒復(fù)治和傳染性的直接標(biāo)志。對(duì)病毒復(fù)制程度，傳染性大小，抗病毒藥物療效有重要意義。第18頁/共39頁

五、輔檢判讀及意義第18頁/共39頁57

六、入院診斷患者完善檢查后目前診斷是？

肝炎肝硬化失代償期（乙型）第19頁/共39頁

六、入院診斷患者完善檢查后目前診斷是？肝炎肝硬化失代償期（58HBV感染的轉(zhuǎn)歸急性感染慢性感染肝硬化死亡1.SaikiaN,etal.PostgradMedJ.2007;83:32–39.2.ChuCM,etal.SeminLiverDis.2006;26:142–15225年內(nèi)，5%~10%的慢性乙肝病毒感染者1肝硬化失代償每年有1%~5%的慢性乙肝病毒感染者1>90%的受感染的兒童發(fā)展為慢性肝病1<5%免疫功能正常的成年感染者發(fā)展為慢性肝病1肝硬化的患者中，23%的患者在5年內(nèi)進(jìn)展到失代償期1肝癌(HCC)肝移植攜帶者每年有3%~8%的肝硬化患者2第20頁/共39頁HBV感染的轉(zhuǎn)歸急性慢性肝硬化死亡1.SaikiaN,e59七、治療方案1、一般治療：1）休息、戒酒；慎用肝損害的藥物；

2）飲食：以高熱量、高蛋白（肝性腦病時(shí)限制）和維生素豐富而易消化的食物為原則，食管靜脈曲張者避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物；必要時(shí)使用胰酶助消化。

3）保持水電解質(zhì)平衡，視情況輸注白蛋白或血漿。靜脈輸血或血制品的病情觀察（輸血反應(yīng)）：

1）發(fā)熱反應(yīng)：畏寒、高熱伴頭痛、惡心、皮膚潮紅2）過敏反應(yīng)：皮膚瘙癢、蕁麻疹、呼吸困難、喉頭水腫3）溶血反應(yīng)：腰背部酸痛、血紅蛋白尿、腎衰竭4）大量輸血反應(yīng)第21頁/共39頁七、治療方案1、一般治療：1）休息、戒酒；慎用肝損害的藥物；60七、治療方案2、保護(hù)或改善肝功能：1）去除或減輕病因--抗HBV治療；2）慎用損傷肝臟的藥物；3）保護(hù)肝細(xì)胞：過多使用可加重肝臟負(fù)擔(dān)；

抗病毒治療的目標(biāo)：使用核苷類似物持續(xù)抑制HBV復(fù)制，可減輕肝纖維化的進(jìn)一步惡化、逆轉(zhuǎn)進(jìn)展期纖維化、減少肝硬化發(fā)生，以及預(yù)防疾病進(jìn)一步進(jìn)展（如肝纖維化或肝硬化患者發(fā)生HCC）。第22頁/共39頁七、治療方案2、保護(hù)或改善肝功能：1）去除或減輕病因--抗61肝硬化抗病毒治療的指征2010年版2015年版代償期乙型肝炎肝硬化HBeAg陽性者HBVDNA≥104拷貝/mLALT正?；蛏逪BVDNA持續(xù)陽性，不論ALT或AST是否升高，無論HBeAg情況如何，只要存在肝硬化的客觀依據(jù)，均建議積極抗病毒治療HBeAg陰性者HBVDNA≥103拷貝/mL，ALT正?；蛏呤Т鷥斊谝倚透窝赘斡不灰軝z出HBVDNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求慢性乙型肝炎防治指南2010年慢性乙型肝炎防治指南2015年第23頁/共39頁肝硬化抗病毒治療的指征2010年版2015年版代償期乙型肝炎62七、治療方案3、抗病毒藥物的選擇及治療的時(shí)間？

肝硬化失代償期患者抗病毒治療首選核苷（酸）類似物治療，2015年指南推薦的治療首選一線藥物為恩替卡韋、替諾福韋；禁用干擾素；治療時(shí)間推薦終身用藥，用藥過程中注意監(jiān)測耐藥情況及藥物的不良反應(yīng)（如乳酸酸中毒等）。第24頁/共39頁七、治療方案3、抗病毒藥物的選擇及治療的時(shí)間？肝63七、治療方案4、胸腹水產(chǎn)生的原因及治療？1.腹水產(chǎn)生的原因：是肝功能減退和門靜脈高壓的共同作用，主要機(jī)制包括：1）門靜脈高壓，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織也會(huì)吸收減少而漏入腹腔；2）有效循環(huán)血容量不足，腎小球率過濾降低，排鈉、排尿量減少；3）低白蛋白血癥，白蛋白低于30g/L，血漿膠體滲透壓減低，毛細(xì)血管內(nèi)液體漏入腹腔或組織間隙；4）肝臟對(duì)抗利尿激素和醛固酮滅能作用減弱，導(dǎo)致繼發(fā)型醛固酮增多和抗利尿激素增多。2.腹水的治療：1）限制鈉和水的攝入2）利尿劑3）提高血漿膠體滲透壓4）難治性腹水的治療：大量排放腹水加輸注白蛋白、自身腹水濃縮回輸、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）、肝移植3.胸水產(chǎn)生的原因：分為滲出液和漏出液，主要原因包括胸膜炎癥，胸膜腫瘤，肝硬化、低蛋白血癥等所致的漏出液等。第25頁/共39頁七、治療方案4、胸腹水產(chǎn)生的原因及治療？1.腹水產(chǎn)生的原因：64七、治療方案5、對(duì)癥治療1.保持水電解質(zhì)平衡2.防止并發(fā)癥3.手術(shù)治療：肝移植、門靜脈高壓的分流和斷流、TIPS手術(shù)等第26頁/共39頁七、治療方案5、對(duì)癥治療1.保持水電解質(zhì)平衡第26頁/共3965七、治療方案6、如果患者突發(fā)煩躁明顯、意識(shí)模糊，需考慮哪種并發(fā)癥？肝性腦病第27頁/共39頁七、治療方案6、如果患者突發(fā)煩躁明顯、意識(shí)模糊，需考慮哪種66前驅(qū)期輕度性格改變及行為異常多無撲翼震顫，腦電圖無明顯異常，波的頻率可減少。病人應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但有吐字不清且較緩慢。此其持續(xù)數(shù)天機(jī)及數(shù)周，因癥狀不明顯而易被忽視?；杳郧捌诰皴e(cuò)亂，意識(shí)模糊，常出現(xiàn)撲翼震顫，腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，椎體束征（-）常出現(xiàn)異常慢波（Q波）。腦電圖異常。定向力和理解力均減退不能完成簡單計(jì)算。言語不清，舉止反常，多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，昏睡期以昏睡和精神錯(cuò)亂為主。各種神經(jīng)體征持續(xù)存在或加重，病人大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。撲翼樣震顫仍存在，腦電圖有異常表現(xiàn)，出現(xiàn)明顯Q波昏迷期神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，腱反射肌張力亢進(jìn)，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時(shí)：各種反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，腦電圖明顯異常。出現(xiàn)Q波。肝性腦病第28頁/共39頁前驅(qū)期輕度性格改變及行為異常多無撲翼震顫，腦電圖無明顯異常，67七、治療方案治療：1.及早識(shí)別及去除HE發(fā)作的誘因慎用鎮(zhèn)靜藥及損傷肝功能的藥物糾正