常見“三基”考題及答案

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)常見“三基”試題及答案休克的定義、分類和治療原則休克是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減，使組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過程。休克一般分為低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克和過敏性休克五類。治療休克的重點(diǎn)是恢復(fù)灌注和對(duì)組織提供足夠的氧，防止多器官功能障礙綜合癥。治療原則如下：一般緊急治療：取頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°體位。建立靜脈通路，維持血壓，吸氧，保濕。補(bǔ)充血容量：先晶體液，后膠體液，必要時(shí)輸血。積極處理原發(fā)?。喝鐑?nèi)臟大出血的控制、壞死腸袢的切除、消化道穿孔修補(bǔ)和膿液引流等。糾正酸堿平衡失調(diào)：不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物，寧酸毋堿。根本措施是改善組織灌注，并適時(shí)地給予堿性藥物。血管活性藥物的應(yīng)用：血管收縮劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心藥等。治療DIC改善微循環(huán)：可用肝素抗凝。皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用：皮質(zhì)類固醇可用于感染性休克和其他較嚴(yán)重的休克。加強(qiáng)營養(yǎng)代謝支持和免疫調(diào)節(jié)治療，適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)和腸外營養(yǎng)，可加用生長激素和谷氨酰胺。水、電解質(zhì)、酸堿失衡的診斷和處理原則詳見三基訓(xùn)練指南【外科】分冊(cè)P5~P15。多器官功能障礙綜合征（MODS）的臨床特點(diǎn)和治療原則MODS是指嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染后，同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)或器官的功能不全或衰竭。臨床特點(diǎn)：臨床上MODS有兩種類型：①速發(fā)型，是指原發(fā)急癥在發(fā)病24h后有兩個(gè)或更多的器官同時(shí)發(fā)生功能障礙。對(duì)于發(fā)病24h內(nèi)因器官衰竭而死亡者，一般只歸于復(fù)蘇失敗，而不作為MODS。②遲發(fā)型，是先發(fā)生一個(gè)器官或系統(tǒng)的功能障礙，經(jīng)過一段時(shí)間維持，繼而發(fā)生更多器官系統(tǒng)的功能障礙。除了器官衰竭這個(gè)共同特點(diǎn)外，MODS還具有許多區(qū)別于其他器官衰竭的臨床特點(diǎn)。（1）與創(chuàng)傷、休克和感染的關(guān)系密切：幾乎所有的MODS都有明確的創(chuàng)傷、休克或感染等誘因。（2）高動(dòng)力型循環(huán)：伴發(fā)膿毒癥的病例在病程早、中期幾乎均表現(xiàn)出高排低阻的高動(dòng)力型循環(huán)狀態(tài)，心排量可達(dá)10L/min以上，而外周阻力卻很低，嚴(yán)重時(shí)需使用升壓藥物方能維持血壓。（3）高代謝：MODS常伴有代謝障謝，但與饑餓狀態(tài)有很大不同，其代謝模式有三個(gè)突出特點(diǎn)：①持續(xù)性的高代謝，基礎(chǔ)代謝率可達(dá)到正常的2～3倍以上。②耗能途徑異常，機(jī)體通過大量的分解蛋白質(zhì)獲得能量，糖的利用受到抑制。③對(duì)外源性營養(yǎng)底物反應(yīng)差。（4）病情兇險(xiǎn)：MODS往往來勢兇猛，病情進(jìn)展急劇，故死亡率很高。（5）缺乏特異性病理改變：在病理學(xué)上主要的發(fā)現(xiàn)是廣泛的急性炎癥反應(yīng)，如炎癥細(xì)胞浸潤、組織細(xì)胞水腫、器官濕重增加等。治療原則：（1）控制原發(fā)病：只有有效控制原發(fā)病，才能防止和治療MODS。明確的感染灶必須及時(shí)引流，對(duì)壞死組織也要徹底清除，使用有效抗生素。（2）重點(diǎn)監(jiān)測病人的生命體征：生命體征最能反映病人的器官或系統(tǒng)變化。如呼吸淺快應(yīng)警惕病人發(fā)生肺功能障礙，血壓下降應(yīng)考慮周圍循環(huán)衰竭。（3）改善循環(huán)，避免缺血時(shí)間過長和持續(xù)的低灌注，糾正休克，提高復(fù)蘇質(zhì)量。（4）改善氧代謝，糾正低氧血癥：在MODS病人，臨床發(fā)生頻率最高、時(shí)間最早、癥狀最明顯的往往是ARDS，為此，往往不可避免地給予機(jī)械通氣。（5）加強(qiáng)全省支持治療，盡可能采用經(jīng)口攝食。心肺復(fù)蘇的徒手處置步驟及電除顫步驟徒手心肺復(fù)蘇的步驟（1）判斷意識(shí)，（2）高聲呼救，（3）清除呼吸道異物，開放氣道，（4）判斷呼吸，（5）口對(duì)口/口對(duì)鼻人工呼吸2次，（6）觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，（7）胸外按壓。（8）每作15次按壓，需作2次人工呼吸，如此反復(fù)進(jìn)行。電除顫的基本步驟。（1）患者仰平臥位；（2）手控電除極涂以專用導(dǎo)電膠或者粘貼一次性監(jiān)護(hù)或者除顫電極；（3）開啟除顫器；（4）選擇能量，成人首次除顫用200J，第二次200至300J，第三次360J。嬰幼兒為41J/Kg；（5）除顫器充電；（6）確定兩電極正確安放在胸部，APEX（左第四肋間腋中線），STEMUM（右鎖骨下）；（7）確定無周圍人員直接或者間接和患者接觸；（8）同時(shí)按壓兩個(gè)放電按鈕進(jìn)行除顫。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的治療原則ARDS是繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及感染等疾病過程中，肺實(shí)質(zhì)損傷導(dǎo)致的以進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征。其病理變化有肺血管內(nèi)皮和肺泡的損害、肺間質(zhì)水腫等。臨床上患者雖能自主呼吸，但呼吸極度困難并有窘迫癥狀，動(dòng)脈血氧分壓進(jìn)行性下降，進(jìn)展后可危及生命。原發(fā)病的治療：如果膿毒癥被證明或被懷疑為ARDS的原因，在得到培養(yǎng)結(jié)果以前，應(yīng)先給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。循環(huán)支持治療：目的是恢復(fù)和提高組織器官的氧供和氧耗，即血液氧合充分和增加心輸出量。故首先通過液體復(fù)蘇提高有效循環(huán)血量，使用正性肌力及血管活性藥物維持收縮壓在100mmHg以上。機(jī)械通氣：在考慮診斷的同時(shí)，用高的吸氧濃度（FiO2）治療致命性低氧血癥是必需的，緊接著應(yīng)重復(fù)動(dòng)脈血?dú)夥治?，以保證足夠的氧供。因?yàn)槊嬲治醭ｋy以治療低氧血癥，故需要迅速氣管插管行機(jī)械通氣及加用呼氣終末正壓（PEEP）。全身營養(yǎng)支持：在72h內(nèi)應(yīng)開始經(jīng)腸道或腸道外途徑補(bǔ)充營養(yǎng)，提高血漿的膠體滲透壓，必要時(shí)輸注白蛋白或血漿，以減輕肺間質(zhì)水腫。肺血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：經(jīng)呼吸道途徑給予一氧化氮（NO）或前列腺素E1（PGE1）,可選擇性地舒張有通氣功能肺泡的血管，并有明顯的抗炎作用，有助于ARDS的恢復(fù)。此外，低分子右旋糖酐可改善肺的微循環(huán)也可考慮使用。體位治療：由仰臥位改變?yōu)楦┡P位可使血流重新分布，部分萎限肺泡再膨脹，可改善通氣/血流比例，降低肺內(nèi)分流。其他治療：皮質(zhì)激素的效果未得到證實(shí)，可選用腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松等，可減輕炎癥反應(yīng)，但只宜短時(shí)間使用。彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）DIC：是許多疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的一種嚴(yán)重的病理生理狀態(tài)和并發(fā)癥，是一種獲得性出血性綜合征。其特征是凝血功能亢進(jìn)，微血管內(nèi)廣泛的微血栓形成，導(dǎo)致消耗性低凝和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)等病理變化。表現(xiàn)為出血、休克、器官功能損害和血管內(nèi)溶血等。治療：消除病因及原發(fā)病的治療：治療原發(fā)病是DIC治療的根本措施，控制DIC誘發(fā)因素是防治DIC的重要方面。積極接觸微循環(huán)障礙：急性DIC患者均有嚴(yán)重的微血管痙攣和微血栓形成。要有效治療DIC，就必須積極改善微循環(huán)。山莨菪堿（654-2）、東莨菪堿、酚芐明等有解除微動(dòng)脈痙攣的效果；血小板解聚劑（如潘生丁、阿司匹林、前列腺素、丹參、川芎嗪等）可減少ADP引起的血小板聚集；低分子右旋糖酐可降低血液粘滯度且可減少血小板的粘附性和聚集力。肝素的使用：肝素是抗凝血酶Ⅲ的激活劑，應(yīng)用肝素有效治療DIC，主要是阻止凝血活性和防止微血栓形成，但不能溶解已經(jīng)形成的血栓。肝素宜在DIC早期使用，劑量應(yīng)根據(jù)具體情況，以凝血時(shí)間延長1倍為度。低分子量肝素（LMWH）的應(yīng)用正日益廣泛，具有抗凝作用較弱而抗血栓作用較強(qiáng)的特點(diǎn)。抗血小板藥物：可減輕微血栓形成，從而制止DIC的發(fā)展。臨床上對(duì)于輕型的DIC或可疑的DIC而未肯定診斷的，或處于高凝狀態(tài)的患者，可在控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上，單獨(dú)應(yīng)用抗血小板藥物，往往能獲得良好的臨床效果。止血和輸血的治療問題：應(yīng)輸注全血或新鮮冷凍血漿以補(bǔ)充消耗的凝血因子。但應(yīng)在肝素治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行。單獨(dú)輸注血漿或凝血因子，提供血液凝固的基質(zhì)，反而有加重血管內(nèi)凝血、促進(jìn)DIC的發(fā)展而導(dǎo)致更嚴(yán)重的出血和器官功能障礙的可能?？估w維蛋白溶解藥：抗纖溶藥物一般不主張常規(guī)應(yīng)用，只有在DIC發(fā)展過程中，繼發(fā)性纖溶極度亢進(jìn)，可以在應(yīng)用足量肝素的同時(shí)，小心使用。腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素可封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除激活的凝血因子，保護(hù)溶酶體膜，不利于DIC的治療。但在原發(fā)病、基礎(chǔ)病需要應(yīng)用或已長期使用時(shí)，不宜突然停藥，可在應(yīng)用肝素的情況下繼續(xù)用藥。癌痛的三階梯療法原則基本原則：根據(jù)疼痛程度選擇鎮(zhèn)痛藥；口服給藥，一般以口服藥為主；按時(shí)服藥，根據(jù)藥理特性有規(guī)律的按時(shí)給藥；個(gè)體化應(yīng)用。第一階梯：輕度疼痛時(shí)，選用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，代表藥物是阿司匹林。也可選用胃腸道反應(yīng)較輕的布洛芬和對(duì)乙酰氨基酚等。第二階梯：在輕、中度疼痛是，單用非阿片類鎮(zhèn)痛藥不能控制疼痛，應(yīng)加用弱阿片類藥以提高鎮(zhèn)痛效果。代表藥物為可待因。第三階段：選用強(qiáng)阿片類藥，代表藥物是嗎啡。其選用應(yīng)根據(jù)疼痛的強(qiáng)度（如中、重度癌痛者），而不是根據(jù)癌痛的預(yù)后或生命的時(shí)限。常用緩釋或控釋劑型。醫(yī)院感染的基本特征醫(yī)院感染：是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染?；咎卣鳎翰≡卣鳎阂疳t(yī)院感染的微生物中，90％為機(jī)會(huì)致病菌，其中革蘭陰性菌最多。耐藥菌株的比例逐年增多，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的菌株、耐青霉素肺炎鏈球菌（PRP）等。真菌感染亦呈增多趨勢。流行病學(xué)特征：患者、病原攜帶者、醫(yī)院無生命環(huán)境以及人體“貯菌庫”的細(xì)菌均可成為醫(yī)院感染的感染源。傳播方式主要有空氣傳播、水和食物傳播、接觸傳播和醫(yī)源性傳播?；颊呤轻t(yī)院感染的主要易感者。醫(yī)院感染多為機(jī)會(huì)性感染，且以內(nèi)源性感染為多，感染以散發(fā)為主。當(dāng)醫(yī)院消毒滅菌與隔離措施失誤時(shí)可發(fā)生感染爆發(fā)；醫(yī)院感染的傳染性較小，一般可在病區(qū)針對(duì)其傳播方式進(jìn)行就地隔離。臨床特征：醫(yī)院感染易為患者的原發(fā)病和基礎(chǔ)病所掩蓋，患者免疫功能低下程度不同，易致臨床表現(xiàn)不典型；醫(yī)院感染具有診斷復(fù)雜性，病原菌往往需要多種培養(yǎng)；醫(yī)院感染應(yīng)治療與預(yù)防并重。成分輸血把人血中的各種不同成分，如紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板和血漿分別制備成高純度或高濃度的制品，再輸注給患者，不同的患者對(duì)輸血有不同的要求，輸血療法已經(jīng)從原來的輸全血發(fā)展為成分輸血。心衰、呼衰的處理原則心力衰竭：指在有適量靜脈回流的情況下，心臟排出的血液不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態(tài)。治療原則：防治基本病因，消除誘因；改善心臟舒縮功能：（1）增強(qiáng)心肌收縮功能；（2）改善心肌舒張功能；減輕心臟前、后負(fù)荷：（1）降低心臟后負(fù)荷；（2）調(diào)整心臟前負(fù)荷；控制水腫。呼吸衰竭：各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。治療原則：建立通暢的氣道：包括清除口咽部分泌物或胃內(nèi)反流物，鼓勵(lì)患者咳痰、多翻身拍背，應(yīng)用祛痰藥、解痙平喘藥，氣管插管和氣管切開建立人工氣道等。氧療：缺氧不伴二氧化碳潴留的氧療：應(yīng)給予高濃度吸氧（＞35％）；缺氧伴明顯二氧化碳潴留的氧療：應(yīng)低濃度（＜35％）持續(xù)給氧。增加通氣量，減少CO2潴留：包括對(duì)原發(fā)病的治療、保持氣道通暢、減低呼吸阻力、呼吸興奮劑的應(yīng)用及機(jī)械通氣治療。糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂?？垢腥局委煟焊鶕?jù)痰菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選擇有效藥物控制呼吸道感染。并發(fā)癥的防治：慢性呼衰常見的并發(fā)癥是慢性肺源性心臟病、右心功能不全，急性加重時(shí)可能并發(fā)消化道出血、休克和多器官功能衰竭等，應(yīng)積極防治。