正確處理三個產(chǎn)程課件

正確處理三個產(chǎn)程邱春艷總產(chǎn)程

分娩全過程，是指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出。第一產(chǎn)程宮頸擴張期，從開始出現(xiàn)間歇5～6分鐘的規(guī)律宮縮到宮口開全。第三產(chǎn)程胎盤娩出期，胎兒娩出到胎盤娩出。一第一產(chǎn)程的處理

初產(chǎn)婦約需11~12小時。潛伏期從臨產(chǎn)到宮口擴張3cm?；钴S期宮口擴張3cm到宮口開全。（一）待產(chǎn)

2活動及休息鼓勵產(chǎn)婦下地活動及進易消化的食物。有胎膜早破，心臟病，妊高征者應臥床休息。3做好精神鼓勵與安慰，消除緊張恐懼，鼓勵進食，協(xié)助排尿。1確定臨產(chǎn)的確切時間臨產(chǎn)的標準：有規(guī)律的宮縮（10分鐘至少2次，每次30秒）陣縮漸強，間歇漸短，宮口有進行性擴張，宮頸展平。2.每4小時測TPR1次，血壓定期觀察。3注意破膜情況（無論是自然或人工）人工破膜是加強宮縮，加速產(chǎn)程進展的一項非常有效的措施，必須正確使用。否則，有可能引起臍帶脫垂，宮縮過強，產(chǎn)程過快，羊水栓塞等嚴重并發(fā)癥。人工破膜適應癥急性羊水過多。部分性前置胎盤。胎盤早期剝離?；钴S期宮口擴張或胎頭下降異常。宮縮乏力。過期妊娠。妊高征妊娠肝內膽汁淤積癥。胎兒宮內發(fā)育遲緩（IUGR）。死胎引產(chǎn)。禁忌癥明顯頭盆不稱。產(chǎn)道有梗阻者。胎位不正（臀位，橫位）。宮頸不成熟。臍先露。血管前置。胎盤功能嚴重減退。破膜時機一般情況時：胎頭已入盆，宮口開大3cm左右。特殊情況時：妊高征，過期妊娠，妊娠肝內膽汁淤積癥，IUGR,宮頸成熟，宮口已開，潛伏期延長，入產(chǎn)房即行破膜。破膜方法在無菌條件下，不做人工剝膜，宮縮間歇時，用長針頭，在羊膜蘘最低點破膜。4嚴密觀察產(chǎn)程——用產(chǎn)程圖監(jiān)護產(chǎn)程，觀察宮口開張及胎先露下降情況，認真描繪產(chǎn)程圖，并予以相應處理。產(chǎn)程圖的使用（一）產(chǎn)程圖的特點產(chǎn)程圖是一種坐標曲線圖，橫坐標表示分娩的時數(shù)和時間，縱坐標表示宮口擴張程度和胎頭下降程度。根據(jù)分娩進展及檢查結果，分別描繪宮口擴張和胎頭下降二條曲線，以判斷產(chǎn)程是否正常。實踐證明它有一下優(yōu)點：是識別預測異常產(chǎn)程的有效手段，有助與指導異常產(chǎn)程的處理，也是觀察處理效果的重要指標。方法簡單，一目了然，易于推廣，適合各級醫(yī)療保健機構，特別是農(nóng)村基層。（三）產(chǎn)程圖的分期與時限

分期正常平均時數(shù)正常最長時潛伏期8小時14小時活躍期4小時8小時

胎兒娩出期1小時2小時潛伏期潛伏期宮口開張較慢，胎頭下降不明顯，平均每3～4小時開大1cm，約需8小時。潛伏期延緩：>8小時；潛伏期延長：>10小時。潛伏期達到或超過10小時，應處理。活躍期正常值：宮口開張率>1cm/小時；胎頭下降率>1cm/小時。異常產(chǎn)程的識別（1）觀察潛伏期的起點角度（活躍期宮頸擴張曲線與水平線間形成的角度）>30正常<30異常（2）觀察活躍期的起點角度（活躍期宮頸擴張曲線與水平線間形成的角度）>50。

正常

<50

。異常（3）宮口開張率及胎先露下降率<1cm/小時為異常，產(chǎn)程進展慢。（4）宮口開張曲線與胎頭下降曲線交叉位置。宮口開5cm，胎頭下降至Ｓ。為正常。（5）根據(jù)分娩時間潛伏期>14小時活躍期>8小時第二產(chǎn)程>2小時總產(chǎn)程>24小時(三）異常產(chǎn)程的處理1·潛伏期異常的處理原因;子宮發(fā)育不良引起的原發(fā)性宮縮無力，宮頸不成熟的假性臨產(chǎn)，頭盆不稱，或過早或過多的使用鎮(zhèn)靜劑。原則：以支持療法，安靜休息為主，不急于干預。處理如下：（1)支持療法：精神安慰，消除緊張恐懼，鼓勵飲食，補充營養(yǎng)，必要輸液，協(xié)助排尿，左側臥位。（2）治療性休息：度冷丁100mg肌注或安定10mg肌注。用藥后宮縮停止，提示假性臨產(chǎn)。若宮縮不停也不增強，應排除分娩梗阻，并作進一步處理。（3）無明顯分娩梗阻者，可行雙蘘助產(chǎn)，人工破膜或催產(chǎn)素靜滴催產(chǎn)。（4）有人用安定10mg作宮頸局封效果好。（5）有明顯分娩梗阻因素者宜及早做剖宮產(chǎn)。2·活躍期異常的處理原因：多因胎位不正，相對性頭盆不稱，宮縮乏力等引起。處理原則：應積極處理——發(fā)現(xiàn)異常即處理。（1）首先要排除胎位不正，頭盆不稱。分娩梗阻因素明顯者，宜及早做剖宮產(chǎn)。（2）若繼續(xù)陰道分娩者，應作精神安慰，鼓勵進食，協(xié)助排尿，可靜脈點滴能量，注意糾正酸中毒。（3）宮口開張3～4cm，可行人工破膜或宮頸局封。兩法不可同時使用，以防羊水栓塞。（4）經(jīng)上述處理2小時無進展者，可加用催產(chǎn)素靜滴催產(chǎn)。（5）再經(jīng)上述處理2～4小時后無進展者，宜剖宮產(chǎn)。上述各種催產(chǎn)處理方法不能同時聯(lián)用，且在使用時遵守使用原則。每種方法用后應觀察至少2小時。要用手觸摸宮縮的強度，持續(xù)和間隔時間，每60分鐘聽胎心音一次并記錄。3·活躍期停滯的處理宜作剖宮產(chǎn)4·晚期分娩方式的選擇除了根據(jù)宮縮，胎位，產(chǎn)道等因素外，主要根據(jù)產(chǎn)道受壓程度（有無子宮破裂或子宮先兆破裂），胎頭高低及頭盆關系松緊程度。產(chǎn)道受壓不明顯，胎頭低，頭盆關系松則可爭取陰道分娩，反之宜剖宮產(chǎn)。產(chǎn)程中常用措施的正確使用度冷丁過去常用，現(xiàn)已很少使用。適應癥1·高張性子宮收縮乏力；2·宮縮過強；3·潛伏期延長或產(chǎn)婦疲勞；4·活躍期宮口擴張或胎頭下降異常；5·宮頸水腫；6·真假臨產(chǎn)不確定時；7·重度妊高征；使用方法根據(jù)病情可以肌注或靜脈注射。劑量一般50～100mg.安定產(chǎn)程中常用，度冷丁的所有適應癥均可用安定代替。適應癥1·宮頸因素（不成熟，厚，彈性差，宮頸水腫等）所引起的潛伏期或活躍期異常。2·臀位因宮頸痙攣引起的后出頭困難；雙胎第一胎娩出防止宮口縮小者或宮口已縮小者；3·產(chǎn)力異常；4·產(chǎn)婦精神緊張，焦慮或極度疲勞者；5·先兆子癇，子癇時（預防或控制抽搐）；6·催產(chǎn)素引產(chǎn)時可同時加用安定；中期引產(chǎn)因宮頸因素使產(chǎn)程進展不順者；7·假臨產(chǎn)者，用藥后宮縮消失，真臨產(chǎn)者，用藥后宮縮加強；9·陰道手術產(chǎn)時；10·宮口縮小，胎盤嵌頓。使用方法可肌肉注射亦可直接靜脈注射，靜脈注射的效果要好些。劑量一般10mg，子癇時可加大用量。使用注意事項1·先排空膀胱；2·靜脈注射時，速度要慢（約2～3分鐘），速度快時有抑制呼吸的危險；3·病情需要時，間隙4～6小時可重復使用；4·用于控制子癇抽搐時，劑量可達90mg/天；5·青光眼，重癥肌無力者禁用。催產(chǎn)素催產(chǎn)素靜脈點滴是一項加強宮縮和加快產(chǎn)程進展非常有效的措施，但必須正確使用。否則，有可能引起宮縮過強，宮縮過頻，產(chǎn)程過快，羊水栓塞等嚴重并發(fā)癥。適應癥1·引產(chǎn)方面（1）過期妊娠，無胎兒宮內窘迫；（2）胎膜早破；（3）部分性前置胎盤（需先破膜）（4）胎盤早剝（需先破膜）（5）死胎；（6）妊娠并發(fā)癥或合并癥治療無效者，如妊高征，妊娠肝內膽汁淤積癥，重癥肝炎，腎炎等。

2·催產(chǎn)方面（1）宮縮乏力；(2)低張性子宮收縮乏力；（3）活躍期宮口開張或胎頭下降異常。禁忌癥1·絕對禁忌癥（1）明顯頭盆不稱；（2）軟產(chǎn)道梗阻，宮頸疾病，盆腔腫瘤；（3）橫位；（4）完全性前置胎盤；（5）疤痕子宮；（6）嚴重心血管疾?。ㄐ墓δ苋壱陨希?）骨盆狹窄。2·非絕對禁忌癥，但應用時需慎重。（1）輕度頭盆不稱試產(chǎn)者；(2)枕后位，臀位；(3)高齡初產(chǎn)，雙胎；（4）羊水過多（須破膜）；（5）巨大兒；（6）心功能二級；使用方法方法：持續(xù)靜脈點滴法，不主張肌注，穴位注射或鼻粘膜給藥，分三步：第一，打好靜脈點滴，用0·9％NS或5％GNS500ml；第二，調好滴數(shù)，開始一般以8～12滴/分；第三，加催產(chǎn)素，再往500ml內加催產(chǎn)素。劑量：一般用量為500ml+催產(chǎn)素2.5~5u。大多數(shù)主張用2.5u。如2.5u/500ml=5u/1000ml=500mu/100ml=5mu/ml,0.333mu/滴，若8滴/分，就是每分鐘滴入2.5mu。滴注1小時后，宮縮仍不好，可加快滴數(shù)。方法為每分鐘加4滴，觀察30分鐘左右，視宮縮情況，調至每分鐘30滴左右，宮縮仍不好，則增加濃度。將滴數(shù)降至每分鐘12滴左右，再加藥，原則是剩下液體，按每100ml＝1u催產(chǎn)素。每分鐘進入的量是0.67mu/滴點滴時間：白天點滴效果較好，每瓶約需點滴8～12小時，晚上休息注意事項1·催產(chǎn)素靜脈滴注時，要觀察到第一次宮縮出現(xiàn)的時間，即催產(chǎn)素進入血液的時間。及時發(fā)現(xiàn)對催產(chǎn)素高度敏感人，一旦發(fā)現(xiàn)立即停藥。2·要注意做到12個字，即小劑量，低濃度，慢速度，專人守候，預防并發(fā)癥發(fā)生。3·一天用催產(chǎn)素的總量不超過10u。4·當日無效，次日再用，三天無效為失敗。5·催產(chǎn)時嚴密觀察宮縮強度，頻率，及持續(xù)時間：胎心，宮口開張和先露下降情況及腹形變化。6·滴助過程中出現(xiàn)胸悶，發(fā)紺，寒戰(zhàn)，發(fā)抖，嘔吐時，首先要想到羊水栓塞的可能。7·催產(chǎn)素靜脈滴注前及過程中，不行人工剝膜術。8·合理安排破膜與催滴術，潛伏期時，可先行催滴，活躍期時應先行破膜，觀察30分鐘后，無宮縮，再行催滴。9·使用GNS或NS行催滴，新生兒黃疸發(fā)生率較用GS行催滴低。10·高張性子宮收縮乏力者為禁忌癥。11·催滴時，宮縮不宜過強。12·當催產(chǎn)素用以引產(chǎn)或催產(chǎn)時，不宜使用肌注，鼻粘膜滴入，穴位注射等。13··當催產(chǎn)素用以引產(chǎn)或催產(chǎn)時，初產(chǎn)婦較經(jīng)產(chǎn)婦安全。雙蘘助產(chǎn)器應用雙蘘助產(chǎn)器主要用于潛伏期，是一項縮短潛伏期加快產(chǎn)程進展的非常有效的措施。它具有療效可靠，安全，非藥物性，對母嬰無害等優(yōu)點。適應癥：足月妊娠，頭盆相稱，宮頸成熟，產(chǎn)道無異常，無產(chǎn)前出血，高危妊娠（過期妊娠，妊高征，IUGR，胎膜早破，合并內科疾病）均可使用。還可用于死胎或中期妊娠引產(chǎn)。應用方法：術者食指，中指夾住小蘘送入陰道至宮口水平并維持之，助手持50ml注射器向小蘘內注入NS液或空氣至產(chǎn)婦出現(xiàn)中度腹脹痛感為止，并維持3分鐘，將小蘘內NS液或空氣放出，休息3分鐘。檢查宮口大小后，再向小蘘內注入NS液或空氣，使宮口增大1.o~1.5cm為止，并維持3分鐘，再將小蘘內NS液或空氣放出，休息3分鐘。按上法反復進行直至宮口擴大到5.ocm時，小蘘即可停用。雙蘘停在原位，手指即可退出陰道并扶持雙蘘助產(chǎn)器，向大蘘內注入NS液或空氣至產(chǎn)婦出現(xiàn)肛門墜脹感為止，并維持3分鐘，將大蘘內NS液或空氣放出，休息3分鐘。這樣重復3次，即可將雙蘘助產(chǎn)器取出，至此，雙蘘助產(chǎn)器的任務已完成。第二產(chǎn)程的處理初產(chǎn)婦約需1～2小時，經(jīng)產(chǎn)婦一般數(shù)分鐘即可完成，但也有長達1小時。第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦宮口開全二個小時胎兒未娩出者。應做到避免第二產(chǎn)程延長。（一）產(chǎn)程進展的觀察及處理1·每30分鐘聽胎心音一次。有條件者，可行連續(xù)胎心電子監(jiān)護。2·嚴密觀察宮縮強度及胎先露下降程度。3·指導產(chǎn)婦宮縮時屏氣用力，正確運用腹壓，間歇時放松休息，協(xié)助產(chǎn)婦排尿。4·宮口開全1小時產(chǎn)程無進展者，應作陰道檢查，了解胎先露高低，胎勢，雙頂徑入盆否，頭盆關系松緊程度，以便進一步?jīng)Q定分娩方式。若無頭盆不稱，陰道手術助產(chǎn)——胎吸與產(chǎn)鉗術。若胎先露高，雙頂徑未入盆，頭盆關系，緊，應及時剖宮產(chǎn)。。（二）做好接生準備1·初產(chǎn)婦胎頭撥露2～3cm，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開4cm，沖洗外陰，準備接生。2·嚴格無菌操作，積極預防感染。有感染的產(chǎn)婦，應隔離接生。3·有胎兒宮內窘迫者，應做好新生兒窒息的復蘇準備。如果行剖宮產(chǎn)時，最好有兒科醫(yī)生處理新生兒。（三）接生1·認真保護會陰，嚴防會陰三度裂傷，適度控制會陰切開。2·助產(chǎn)（1）在保護會陰同時協(xié)助胎頭俯屈。（2）胎頭娩出后，立即吸出口咽，鼻腔的粘液及羊水。（3）胎頭完成外旋轉后，先娩出前肩，再娩出后肩。加強保護會陰直至雙肩娩出。（4）雙手協(xié)助胎體及下肢娩出。(5)胎兒娩出后，立即肌注催產(chǎn)素20u以促進宮縮。并立即用積血盤置產(chǎn)婦臀下以測產(chǎn)后出血量。（四）新生兒處理1·胎兒出生后，立即放在暖臺上處理，清理呼吸道，擦干，保溫，刺激呼吸。2·斷臍，消毒后用臍帶夾斷臍。3·出生后1分鐘及5分鐘分別進行阿氏評分，有窒息者立即進行復蘇。4·給產(chǎn)婦看清胎兒性別，測出體重。5·初步檢查有無畸形，有立即給產(chǎn)婦或家屬看清。6·正確填寫嬰兒手圈標記（床位，產(chǎn)婦姓名，性別）。7·出生后半小時內開奶并進行皮膚接觸30分鐘。8·嬰兒出產(chǎn)房時，向家屬交代嬰兒情況及性別。有畸形者要讓家屬看清。第三產(chǎn)程處理約需5～6分鐘，不超過30分鐘。（一）常規(guī)應用宮縮劑。做到每個產(chǎn)婦產(chǎn)后立即使用宮縮劑。1·宮縮劑有：催產(chǎn)素或麥角新堿，可肌注，靜注或局部注射?？ㄔ兴缮嘞潞亻T粘膜，宮腔粘膜，陰道粘膜。米索前列醇可口服。2·用藥劑量：根據(jù)病情需要。（二）識別胎盤剝離，協(xié)助胎盤娩出1·胎盤未剝離前，不可揉捏子宮及牽拉臍帶，預防：子宮內翻，子宮不對稱收縮，胎盤剝離不全。胎盤剝離有4個征象：（1）陰道口外露的一段臍帶自行延長。（2）陰道少量出血。（3）子宮體變硬，子宮底升高。（4）手掌在恥聯(lián)上方輕壓子宮下段，外露臍帶不回縮。2·采用安全的胎盤助娩方法（1）傳統(tǒng)手法：胎盤已剝離，一手掌面下推子宮底，另一手同時牽拉臍帶，協(xié)助胎盤娩出。此法可能發(fā)生子宮內翻。（2）WHO推薦胎盤助娩法：胎盤已剝離，一手四指與拇指分開置于恥骨聯(lián)合上方輕握子宮下段，將宮體向上向后推，同時，另一手握住臍帶向外牽拉，即同時向相反方向用力，協(xié)助胎盤娩出。此法可預防子宮內翻。胎盤娩出時應使胎膜能完整無缺娩出。若胎盤30分鐘未娩出或發(fā)生陰道出血達200ml時，應作人工剝離胎盤。若為植入性胎盤切勿強行剝離。（三）仔細檢查胎膜胎盤1·檢查胎膜是否完整，胎膜上有否血管（有提示有副胎盤），胎膜裂口距胎盤邊緣的距離，若為雙胎，要檢查中膈有幾層。2·檢查胎盤：測量胎盤大小，厚度，有無缺損，觀察有