糖尿病腎病病例分享及血糖管理課件

病例資料一般情況：姓名：李年齡：54歲性別：女

病例資料一般情況：1病例資料2型糖尿病6年起病初始口服降糖藥物（具體不詳），未監(jiān)測血糖。4+年前，出現(xiàn)口干、多飲、多尿，于老年病醫(yī)院住院，發(fā)現(xiàn)血糖控制不佳，換用甘舒霖30R及二甲雙胍緩釋片控制血糖，偶監(jiān)測空腹血糖10。2+年前，因肉眼血尿于我科住院，行腎穿刺檢查。住院期間血糖控制不佳，改為甘舒霖R22-26-22甘舒霖N20u治療。2年前，出現(xiàn)雙下肢浮腫，復查腎功：27.93，781，574，予以建立血管通路行維持性血液透析治療，降糖方案改為：甘舒霖30R早28u，晚24u。1+年前，自行監(jiān)測空腹和餐后血糖偏低，逐漸將甘舒霖30R減量為早8u，晚10u。2天前，透析時出現(xiàn)心悸、頭痛，測血糖5.9，予以下機后收入我科。自訴病程中偶有低血糖發(fā)作，進食后緩解。

病例資料2型糖尿病6年2病歷資料高血壓病史10+年，既往口服苯磺酸氨氯地平降壓，偶測血壓150-170，2年前改為拜新同301/日+琥珀酸美托洛爾緩釋片47.51/日治療，監(jiān)測血壓120-170/80-98。痛風病史5年，每于疼痛時自購止痛藥口服治療后好轉(zhuǎn)。否認糖尿病家族史病歷資料高血壓病史10+年，既往口服苯磺酸氨氯地平降壓，偶3查體168/98，158，59，23.62右側(cè)頸部見中心靜脈導管留置。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界稍擴大，心率90次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，肝脾區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，移濁陰性。雙下肢無浮腫，雙側(cè)足背動脈搏動尚可。查體4實驗室檢查2015年3月：血常規(guī)：86；小便常規(guī)3+，3+；24小時尿蛋白定量：2572.7924h；腎功：8.0，157，558；1c：5.7%；眼科檢查：雙眼白內(nèi)障；腹部彩超示：脂肪肝，肝囊腫，膽囊壁上膽固醇沉著，雙腎實質(zhì)回聲增強，膀胱殘余尿（-）；雙下肢及頸部血管彩超提示動脈粥樣斑塊形成；頭顱磁共振示：雙側(cè)白質(zhì)半卵圓中心多發(fā)缺血變性灶，右側(cè)大腦后動脈起始段狹窄可能；腎穿刺活檢示：輕度系膜增生性糖尿病腎病伴部分腎小球硬化及中度慢性腎小管間質(zhì)損傷。實驗室檢查2015年3月：52015年9月：血常規(guī)：76；腎功：27.93，781，574；1c：5.7%。2016年7月：肌電圖：1.雙側(cè)腓神經(jīng)運動及感覺傳導損傷；2.雙側(cè)脛神經(jīng)F波損傷。心臟彩超：左心增大，左室壁增厚，升主動脈增寬，主動脈鈣化，主動脈輕微返流，右室側(cè)壁心包腔微量積液。血管彩超：雙下肢動脈粥樣硬化斑塊形成實驗室檢查2015年9月：實驗室檢查6糖尿病腎病病例分享及血糖管理課件7病例特點中年女性，病程長血糖升高，合并高血壓目前使用預(yù)混胰島素治療，血糖控制不佳合并多種糖尿病并發(fā)癥，終末期腎病行維持性血液透析治療偶有低血糖發(fā)作病例特點中年女性，病程長8病例特點病例特點9診斷1.慢性腎臟病5期2.2型糖尿病糖尿病腎病糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍血管病變3.腎性貧血4.高血壓病5.高血壓性心臟病左心增大心功能級診斷1.慢性腎臟病5期10鑒別診斷1.原發(fā)性腎小球疾病2.高血壓腎損害3.尿路感染4.肥胖相關(guān)性腎病鑒別診斷1.原發(fā)性腎小球疾病11治療方案慢性腎衰一體化治療（維持性血液透析、控制血壓、糾正貧血等）抗血小板、穩(wěn)定斑塊控制血糖治療方案慢性腎衰一體化治療（維持性血液透析、控制血壓、糾正貧12治療方案降壓方案：拜新同30安博維150琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5血壓126-158/81-94治療方案降壓方案：拜新同30安博維150琥珀酸美托洛爾緩13治療方案30R20-22uR22-26-22u，N20u30R28-24u30R14-12u30R8-10u血液透析治療方案30R20-22uR22-26-22u，N20u3014治療方案30R20-22uR22-26-22u，N20u30R28-24u30R14-12u30R8-10u血液透析R6-8-10u透析前停用當次餐前胰島素治療方案30R20-22uR22-26-22u，N20u3015診斷胰島素的選擇和血糖控制目標文獻復習診斷胰島素的選擇和血糖控制目標文獻復習16糖尿病腎病病例分享及血糖管理課件17糖尿病腎病病例分享及血糖管理課件18糖尿病腎病病例分享及血糖管理課件19糖尿病腎病病例分享及血糖管理課件20糖尿病的診斷和篩查糖尿病的診斷和篩查21糖尿病腎病病例分享及血糖管理課件22明確糖尿病是否合并明確糖尿病是否合并23明確是否合并明確是否合并24糖尿病腎病病例分享及血糖管理課件25臨床診斷依據(jù)臨床診斷依據(jù)26腎功能失代償病人血糖譜特點低血糖風險大，后果嚴重血糖波動大腎功能失代償病人血糖譜特點低血糖風險大，后果嚴重27內(nèi)源性及外源性胰島素生理代謝內(nèi)源性胰島素：正常人60-80%在肝臟代謝，肌肉、脂肪內(nèi)降解10-20%，另10-20%在腎臟代謝外源性胰島素：無肝臟首過效應(yīng)，主要在腎臟代謝腎功能不全的糖尿病患者......腎臟對胰島素的清除降低3040%

K,T,A,.,2001,24(5):886-890.低血糖的原因內(nèi)源性及外源性胰島素生理代謝內(nèi)源性胰島素：K,T,28尿毒癥毒素導致胰島素抵抗加重，肝臟糖異生增加，外周組織對糖的利用減少葡萄糖吸收減少：腎功衰竭患者食欲低下、惡心、嘔吐、不規(guī)律進食。血糖波動大的原因高血糖低血糖尿毒癥毒素導致胰島素抵抗加重，肝臟糖異生增加，外周組織對糖的29血糖波動大的原因外源性胰島素降解減少，半衰期延長，且胰島素為大分子物質(zhì)，不可被血液透析清除。腎衰病人胰島素清除減少，同時腎臟糖異生減少無糖透析液的使用：葡萄糖分子量小，能自由透過透析器膜，一次治療（4h）損失葡萄糖25-30g。血液透析前后患者的糖代謝、胰島素代謝與敏感性等方面存在明顯的差異血糖波動大的原因外源性胰島素降解減少，半衰期延長，且胰島素為30單純與合并糖尿病無心血管疾病的存活率比較單純與合并糖尿病無心血管疾病的存活率比較31血糖與終末期腎病良好的血糖控制可以延緩糖尿病腎病的進展，降低透析病人的死亡率如何使用胰島素達到血糖的良好控制？目標？

,:,2005血糖與終末期腎病3210名2型糖尿病腎病患者，平均透析時間2.3年，給予每日2200標準飲食，行24小時正葡萄糖鉗夾,以使在透析前24h、透析中及透析后24h的血糖維持于5.5±1.1，記錄上述三個階段胰島素需要量透析對胰島素需要量的影響,9,2010透析前后基礎(chǔ)胰島素需要量會有25%的下降餐前胰島素需要量并未有明顯變化胰島素總需要量在透析后有15%的減少透析當天及透析后基礎(chǔ)胰島素注意減量透析對胰島素需要量的影響,9,20133腎功能衰竭時胰島素清除減少當<=20時胰島素清除明顯減少其中肝臟和肌肉的分解也會減少胰島素半衰期延長，低血糖風險增加美國內(nèi)科醫(yī)師學會推薦：當在50-10時，胰島素劑量應(yīng)該減少25%當小于10時，胰島素劑量應(yīng)該減少50%腎功能衰竭時胰島素清除減少當<=20時胰島素清除明顯減少胰島34G,A,B,.,2003,20:642-645.患者隨降低，胰島素需要量可降低達一半，尤其是對于透析的患者G,A,B,.,2003,20:635該患者胰島素總量在透析后降低73%血液透析該患者胰島素總量在透析后降低73%血液透析362013年版中國糖尿病防治指南征求意見稿腎功能不全患者優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥嚴重腎功能不全患者應(yīng)采用胰島素治療，宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生控制血糖的藥物選擇血液透析R6-8-10u30R8-10u2013年版中國糖尿病防治指南征求意見稿腎功能不全患者優(yōu)先選37血糖控制目標

及研究將血糖控制于正?；蚪咏Ｋ娇梢詼p少微血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展p<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001相對危險下降(%)?

At7.5to<12.5years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相關(guān)終點微血管病變心肌梗死白內(nèi)障摘除術(shù)心衰周圍血管病變21%37%14%19%16%43%結(jié)果：1c每降低1%的收益血糖控制目標

及研究p<0.0001p=0.016p<0.038

微量白蛋白尿≥4024h大量白蛋白尿≥30024h無視網(wǎng)膜病變組有視網(wǎng)膜病變組微量白蛋白尿下降34%大量白蛋白尿下降44%微量白蛋白尿下降54%大量白蛋白尿下降23%研究結(jié)果：強化治療組蛋白尿明顯減少微量白蛋白尿≥4024h大量白蛋白尿≥30024h無視網(wǎng)39對于終末期腎病患者死亡主要原因為心腦血管并發(fā)癥和感染，嚴格的血糖控制是否仍有必要？對于終末期腎病患者40指南建議、和試驗：在糖尿病病程較長、年齡較大并具有多個心血管危險因素的人群中，強化血糖控制不能減少心血管疾病和死亡風險。試驗還顯示在上述人群中，強化血糖控制與死亡發(fā)生的風險增加相關(guān)。中國2型糖尿病防治指南（2010年版）指南建議、和試驗：41腎功能失代償病人血糖控制目標.2000;13:4–8.腎功能失代償病人血糖控制目標.2000;13:4–42國內(nèi)研究：血液透析患者空腹血糖控制在8．25～11．1／L，餐后2h在11．1～16．5／L較為安全國內(nèi)研究：血液透析患者空腹血糖控制在8．25～11．1／L43指南建議血糖控制目標指南建議血糖控制目標44透析患者H1c與死亡率關(guān)系呈U型曲線。將H1c在7%～7.9%死亡發(fā)生風險定為1，低的糖化血紅蛋白控制目標(H1c<7%)或高的糖化控制目標(1c>8%)均導致死亡風險增加,,,.A1c:()[J].,2012,21透析患者H1c與死亡率關(guān)系呈U型曲線。將H1c45該患者1C波動于4.5-5.7，與血糖值不匹配該患者1C波動于4.5-5.7，與血糖值不匹配46在同樣血糖水平下，由于終末期腎病()時紅細胞的存活期異常，腎性貧血時紅細胞內(nèi)血紅蛋白糖化時間不足，其1C的水平較正常降低，不是控制血糖好的指標，而用糖化白蛋白()替代1c更好。不受透析、血紅蛋白或促紅素劑量影響，更適合糖尿病腎病血液透析患者。在同樣血糖水平下，由于終末期腎病()時紅細胞的存活期異常，腎47在1c相同的情況下低患者生存率顯著高于高患者在1c相同的情況下低患者生存率顯著高于高患者48小結(jié)糖尿病終末期腎病病人血糖影響復雜，低血糖風險大，尤其是行血液透析患者，需要制定個體化的降糖方案根據(jù)病人具體病情決定血糖控制目標，運用糖化白蛋白（）制定治療靶值可能優(yōu)于糖化血紅蛋白（1C）糖尿病終末期腎病的治療除了血糖控制以外，還應(yīng)該關(guān)注血壓、血脂及其他心腦血管并發(fā)癥的控制，以改善病人生存質(zhì)量，減少死亡風險小結(jié)糖尿病終末期腎病病人血糖影響復雜，低血糖風險大，尤其是行49謝謝！謝謝！50病例資料一般情況：姓名：李年齡：54歲性別：女

病例資料一般情況：51病例資料2型糖尿病6年起病初始口服降糖藥物（具體不詳），未監(jiān)測血糖。4+年前，出現(xiàn)口干、多飲、多尿，于老年病醫(yī)院住院，發(fā)現(xiàn)血糖控制不佳，換用甘舒霖30R及二甲雙胍緩釋片控制血糖，偶監(jiān)測空腹血糖10。2+年前，因肉眼血尿于我科住院，行腎穿刺檢查。住院期間血糖控制不佳，改為甘舒霖R22-26-22甘舒霖N20u治療。2年前，出現(xiàn)雙下肢浮腫，復查腎功：27.93，781，574，予以建立血管通路行維持性血液透析治療，降糖方案改為：甘舒霖30R早28u，晚24u。1+年前，自行監(jiān)測空腹和餐后血糖偏低，逐漸將甘舒霖30R減量為早8u，晚10u。2天前，透析時出現(xiàn)心悸、頭痛，測血糖5.9，予以下機后收入我科。自訴病程中偶有低血糖發(fā)作，進食后緩解。

病例資料2型糖尿病6年52病歷資料高血壓病史10+年，既往口服苯磺酸氨氯地平降壓，偶測血壓150-170，2年前改為拜新同301/日+琥珀酸美托洛爾緩釋片47.51/日治療，監(jiān)測血壓120-170/80-98。痛風病史5年，每于疼痛時自購止痛藥口服治療后好轉(zhuǎn)。否認糖尿病家族史病歷資料高血壓病史10+年，既往口服苯磺酸氨氯地平降壓，偶53查體168/98，158，59，23.62右側(cè)頸部見中心靜脈導管留置。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界稍擴大，心率90次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，肝脾區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，移濁陰性。雙下肢無浮腫，雙側(cè)足背動脈搏動尚可。查體54實驗室檢查2015年3月：血常規(guī)：86；小便常規(guī)3+，3+；24小時尿蛋白定量：2572.7924h；腎功：8.0，157，558；1c：5.7%；眼科檢查：雙眼白內(nèi)障；腹部彩超示：脂肪肝，肝囊腫，膽囊壁上膽固醇沉著，雙腎實質(zhì)回聲增強，膀胱殘余尿（-）；雙下肢及頸部血管彩超提示動脈粥樣斑塊形成；頭顱磁共振示：雙側(cè)白質(zhì)半卵圓中心多發(fā)缺血變性灶，右側(cè)大腦后動脈起始段狹窄可能；腎穿刺活檢示：輕度系膜增生性糖尿病腎病伴部分腎小球硬化及中度慢性腎小管間質(zhì)損傷。實驗室檢查2015年3月：552015年9月：血常規(guī)：76；腎功：27.93，781，574；1c：5.7%。2016年7月：肌電圖：1.雙側(cè)腓神經(jīng)運動及感覺傳導損傷；2.雙側(cè)脛神經(jīng)F波損傷。心臟彩超：左心增大，左室壁增厚，升主動脈增寬，主動脈鈣化，主動脈輕微返流，右室側(cè)壁心包腔微量積液。血管彩超：雙下肢動脈粥樣硬化斑塊形成實驗室檢查2015年9月：實驗室檢查56糖尿病腎病病例分享及血糖管理課件57病例特點中年女性，病程長血糖升高，合并高血壓目前使用預(yù)混胰島素治療，血糖控制不佳合并多種糖尿病并發(fā)癥，終末期腎病行維持性血液透析治療偶有低血糖發(fā)作病例特點中年女性，病程長58病例特點病例特點59診斷1.慢性腎臟病5期2.2型糖尿病糖尿病腎病糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍血管病變3.腎性貧血4.高血壓病5.高血壓性心臟病左心增大心功能級診斷1.慢性腎臟病5期60鑒別診斷1.原發(fā)性腎小球疾病2.高血壓腎損害3.尿路感染4.肥胖相關(guān)性腎病鑒別診斷1.原發(fā)性腎小球疾病61治療方案慢性腎衰一體化治療（維持性血液透析、控制血壓、糾正貧血等）抗血小板、穩(wěn)定斑塊控制血糖治療方案慢性腎衰一體化治療（維持性血液透析、控制血壓、糾正貧62治療方案降壓方案：拜新同30安博維150琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5血壓126-158/81-94治療方案降壓方案：拜新同30安博維150琥珀酸美托洛爾緩63治療方案30R20-22uR22-26-22u，N20u30R28-24u30R14-12u30R8-10u血液透析治療方案30R20-22uR22-26-22u，N20u3064治療方案30R20-22uR22-26-22u，N20u30R28-24u30R14-12u30R8-10u血液透析R6-8-10u透析前停用當次餐前胰島素治療方案30R20-22uR22-26-22u，N20u3065診斷胰島素的選擇和血糖控制目標文獻復習診斷胰島素的選擇和血糖控制目標文獻復習66糖尿病腎病病例分享及血糖管理課件67糖尿病腎病病例分享及血糖管理課件68糖尿病腎病病例分享及血糖管理課件69糖尿病腎病病例分享及血糖管理課件70糖尿病的診斷和篩查糖尿病的診斷和篩查71糖尿病腎病病例分享及血糖管理課件72明確糖尿病是否合并明確糖尿病是否合并73明確是否合并明確是否合并74糖尿病腎病病例分享及血糖管理課件75臨床診斷依據(jù)臨床診斷依據(jù)76腎功能失代償病人血糖譜特點低血糖風險大，后果嚴重血糖波動大腎功能失代償病人血糖譜特點低血糖風險大，后果嚴重77內(nèi)源性及外源性胰島素生理代謝內(nèi)源性胰島素：正常人60-80%在肝臟代謝，肌肉、脂肪內(nèi)降解10-20%，另10-20%在腎臟代謝外源性胰島素：無肝臟首過效應(yīng)，主要在腎臟代謝腎功能不全的糖尿病患者......腎臟對胰島素的清除降低3040%

K,T,A,.,2001,24(5):886-890.低血糖的原因內(nèi)源性及外源性胰島素生理代謝內(nèi)源性胰島素：K,T,78尿毒癥毒素導致胰島素抵抗加重，肝臟糖異生增加，外周組織對糖的利用減少葡萄糖吸收減少：腎功衰竭患者食欲低下、惡心、嘔吐、不規(guī)律進食。血糖波動大的原因高血糖低血糖尿毒癥毒素導致胰島素抵抗加重，肝臟糖異生增加，外周組織對糖的79血糖波動大的原因外源性胰島素降解減少，半衰期延長，且胰島素為大分子物質(zhì)，不可被血液透析清除。腎衰病人胰島素清除減少，同時腎臟糖異生減少無糖透析液的使用：葡萄糖分子量小，能自由透過透析器膜，一次治療（4h）損失葡萄糖25-30g。血液透析前后患者的糖代謝、胰島素代謝與敏感性等方面存在明顯的差異血糖波動大的原因外源性胰島素降解減少，半衰期延長，且胰島素為80單純與合并糖尿病無心血管疾病的存活率比較單純與合并糖尿病無心血管疾病的存活率比較81血糖與終末期腎病良好的血糖控制可以延緩糖尿病腎病的進展，降低透析病人的死亡率如何使用胰島素達到血糖的良好控制？目標？

,:,2005血糖與終末期腎病8210名2型糖尿病腎病患者，平均透析時間2.3年，給予每日2200標準飲食，行24小時正葡萄糖鉗夾,以使在透析前24h、透析中及透析后24h的血糖維持于5.5±1.1，記錄上述三個階段胰島素需要量透析對胰島素需要量的影響,9,2010透析前后基礎(chǔ)胰島素需要量會有25%的下降餐前胰島素需要量并未有明顯變化胰島素總需要量在透析后有15%的減少透析當天及透析后基礎(chǔ)胰島素注意減量透析對胰島素需要量的影響,9,20183腎功能衰竭時胰島素清除減少當<=20時胰島素清除明顯減少其中肝臟和肌肉的分解也會減少胰島素半衰期延長，低血糖風險增加美國內(nèi)科醫(yī)師學會推薦：當在50-10時，胰島素劑量應(yīng)該減少25%當小于10時，胰島素劑量應(yīng)該減少50%腎功能衰竭時胰島素清除減少當<=20時胰島素清除明顯減少胰島84G,A,B,.,2003,20:642-645.患者隨降低，胰島素需要量可降低達一半，尤其是對于透析的患者G,A,B,.,2003,20:685該患者胰島素總量在透析后降低73%血液透析該患者胰島素總量在透析后降低73%血液透析862013年版中國糖尿病防治指南征求意見稿腎功能不全患者優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥嚴重腎功能不全患者應(yīng)采用胰島素治療，宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生控制血糖的藥物選擇血液透析R6-8-10u30R8-10u2013年版中國糖尿病防治指南征求意見稿腎功能不全患者優(yōu)先選87血糖控制目標

及研究將血糖控制于正?；蚪咏Ｋ娇梢詼p少微血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展p<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001相對危險下降(%)?

At7.5to<12.5years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相關(guān)終點微血管病變心肌梗死白內(nèi)障摘除術(shù)心衰周圍血管病變21%37%14%19%16%43%結(jié)果：1c每降低1%的收益血糖控制目標

及研究p<0.0001p=0.016p<0.088

微量白蛋白尿≥4024h大量白蛋白尿≥30024h無視網(wǎng)膜病變組有視網(wǎng)膜病變組微量白蛋白尿下降34%大量白蛋白尿下降44%微量白蛋白尿下降54%大量白蛋白尿下降23%研究結(jié)果：強化治療組蛋白尿明顯減少微量白蛋白尿≥4024h大量白蛋白尿≥30024h無視網(wǎng)89對于終末期腎病患者