糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查診斷與治療-課件

糖尿病視網(wǎng)膜病變的

篩查、診斷與治療中山大學(xué)中山眼科中心文峰1-糖尿病視網(wǎng)膜病變的

篩查、診斷與治療中山大學(xué)中山眼科中心糖尿病人最多的國(guó)家？美國(guó)？印度？中國(guó)？中國(guó)：9240萬；人群發(fā)病率3%30%糖尿病人眼部并發(fā)癥糖尿病人失明或視力下降風(fēng)險(xiǎn)

25倍于非糖尿病者2-糖尿病人最多的國(guó)家？美國(guó)？印度？中國(guó)？2-糖尿病眼病糖尿病性屈光改變及眼肌麻痹糖尿病性白內(nèi)障糖尿病性青光眼:虹膜NV糖尿病視神經(jīng)病變糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）

致盲的主要原因3-糖尿病眼病糖尿病性屈光改變及眼肌麻痹3-糖尿病性視網(wǎng)膜病變

威脅人類視力三大疾病之一

青光眼

老年性黃斑變性

糖尿病視網(wǎng)膜病變4-糖尿病性視網(wǎng)膜病變威脅人類視力三大疾病之一4-DR進(jìn)展的危險(xiǎn)因素全身危險(xiǎn)因素眼底危險(xiǎn)因素5-DR進(jìn)展的危險(xiǎn)因素全身危險(xiǎn)因素5-全身危險(xiǎn)因素病程：1型2型（80%55%10年）血糖：控制高血糖血壓：控制高血壓血脂：糾正血脂紊亂妊娠：預(yù)防性光凝

其他：控制肥胖/吸煙/飲酒/高凝

重視多重危險(xiǎn)因素的控制6-全身危險(xiǎn)因素病程：1型2型（80%55%10年）DR進(jìn)展的眼底危險(xiǎn)因素棉絨斑無灌注區(qū)（>8DD）廣泛視網(wǎng)膜內(nèi)出血靜脈串珠及靜脈襻視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常視盤新生血管視網(wǎng)膜新生血管視網(wǎng)膜前出血/玻璃體出血非增生性DR增生性DR7-DR進(jìn)展的眼底危險(xiǎn)因素棉絨斑非增生性DR增生性DR7-預(yù)示DR進(jìn)展的眼底及FFA指征散在廣泛視網(wǎng)膜內(nèi)出血無灌注區(qū)（>8DD）靜脈串珠及血管襻視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常視盤新生血管視網(wǎng)膜新生血管視網(wǎng)膜前出血8-預(yù)示DR進(jìn)展的眼底及FFA指征散在廣泛視網(wǎng)膜內(nèi)出血8-如何從視網(wǎng)膜出血判斷

DR嚴(yán)重程度？視網(wǎng)膜內(nèi)出血：線狀/火焰狀；斑狀/點(diǎn)狀深層出血—淺層毛細(xì)血管網(wǎng)—內(nèi)核層淺層出血—淺層毛細(xì)血管網(wǎng)—神經(jīng)纖維層視網(wǎng)膜前出血：舟狀/片狀（視網(wǎng)膜血管前）

玻璃體下出血—出血位于內(nèi)界膜與玻璃體后界膜內(nèi)界膜下出血—出血位于內(nèi)界膜與神經(jīng)纖維層玻璃體出血

出血突破玻璃體后界膜進(jìn)入玻璃體腔從深→淺：DR從輕→重9-如何從視網(wǎng)膜出血判斷

DR嚴(yán)重程度？視網(wǎng)膜內(nèi)出血：線狀/火焰視網(wǎng)膜靜脈串珠及靜脈襻

對(duì)嚴(yán)重視網(wǎng)膜缺血的過度反應(yīng)靜脈節(jié)段狀擴(kuò)張：串珠樣改變靜脈管道重塑：靜脈襻10-視網(wǎng)膜靜脈串珠及靜脈襻對(duì)嚴(yán)重視網(wǎng)膜缺血的過度反應(yīng)10-視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(intraretinalmicrovascularabnormalities,IRMA)概念:

視網(wǎng)膜內(nèi)跨越毛細(xì)血管床的從小動(dòng)脈流向小靜脈的不規(guī)則節(jié)段狀紆曲擴(kuò)張的異常微血管位置:常位于無灌注區(qū)邊緣FFA:無灌注區(qū)邊緣的紆曲擴(kuò)張的微小血管，無伴明顯染料滲漏意義:早期視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管

11-視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常概念:視網(wǎng)膜內(nèi)跨越毛細(xì)血管床的如出現(xiàn)下列之一者，1年內(nèi)進(jìn)展增生性DR的危險(xiǎn)性為50％，進(jìn)展高危增生性DR的危險(xiǎn)性為15％4個(gè)象限每個(gè)多達(dá)20個(gè)視網(wǎng)膜內(nèi)出血

2個(gè)象限靜脈串珠樣改變

1個(gè)象限的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常

極重度非增生性DR:符合4-2-1法則的2項(xiàng)預(yù)示非增生性向增生性DR進(jìn)展的

4-2-1法則

重度非增生性DR12-如出現(xiàn)下列之一者，1年內(nèi)進(jìn)展增生預(yù)示非增生性向增生性DR進(jìn)展如出現(xiàn)下列之二或以上者，1年內(nèi)進(jìn)展增生性DR的危險(xiǎn)性為75％，進(jìn)展高危增生性DR的危險(xiǎn)性為45％4個(gè)象限每個(gè)多達(dá)20個(gè)視網(wǎng)膜內(nèi)出血

2個(gè)象限靜脈串珠樣改變

1個(gè)象限的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常

極重度非增生性DR13-如出現(xiàn)下列之二或以上者，1年內(nèi)進(jìn)展極重度非增生性DR13-DR的國(guó)際臨床分型(2003)無明顯DR:無異常輕度非增生性DR:僅見微動(dòng)脈瘤中度非增生性DR:除微動(dòng)脈瘤外,還存在輕于重度非增生性DR的改變重度非增生性DR:出現(xiàn)以下任一改變,但無增生性DR體征:①4個(gè)象限每個(gè)多達(dá)20個(gè)視網(wǎng)膜內(nèi)出血②2個(gè)象限靜脈串珠樣改變③1個(gè)象限的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增生性DR:存在下列一種或一種以上改變:

①新生血管②玻璃體出血或視網(wǎng)膜前出血14-DR的國(guó)際臨床分型(2003)無明顯DR:無異常14-何謂高危增生性DR？視盤新生血管（NVD）：

視盤表面或距視盤1DD內(nèi)的新生血管視網(wǎng)膜新生血管（NVE）：

視盤新生血管外其他視網(wǎng)膜的新生血管高危增生性DR（下列條件之一）

視盤新生血管面積>1/4視盤面積，無論有無玻璃體/視網(wǎng)膜前出血視盤新生血管面積<1/4視盤面積，伴玻璃體/視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜新生血管>1/2視盤面積，伴玻璃體/視網(wǎng)膜前出血15-何謂高危增生性DR？視盤新生血管（NVD）：高危增生性DR（我國(guó)DR的分期標(biāo)準(zhǔn)(1985)l

Ⅰ期:微動(dòng)脈瘤或并有小出血點(diǎn)l

Ⅱ期:黃白色硬性滲出或并有出血斑l

Ⅲ期:棉絨斑或并有出血斑lⅣ期:新生血管或并有玻璃體出血l

Ⅴ期:新生血管和纖維增殖lⅥ期:新生血管和纖維增殖，伴牽拉性視網(wǎng)膜脫離

該分期根據(jù)眼底鏡所見，不包括FFA16-我國(guó)DR的分期標(biāo)準(zhǔn)(1985)l

Ⅰ期:微動(dòng)脈瘤或并有小出血DR進(jìn)展的眼底危險(xiǎn)因素棉絨斑無灌注區(qū)（8DD)廣泛視網(wǎng)膜內(nèi)出血（20個(gè)/4象限）靜脈串珠/靜脈襻（2象限)視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（1象限）視盤新生血管（>1/4DD）視網(wǎng)膜新生血管（>1/2DD）視網(wǎng)膜前出血/玻璃體出血非增生性DR增生性DR17-DR進(jìn)展的眼底危險(xiǎn)因素棉絨斑非增生性DR增生性DR17-局灶性黃斑水腫

彌漫性/囊樣黃斑水腫缺血性黃斑水腫

糖尿病黃斑病變18-局灶性黃斑水腫

糖尿病黃斑病變18-糖尿病視神經(jīng)病變糖尿病視盤病變：年輕人糖尿病前部缺血性視神經(jīng)病變：老年人遺傳性少年型糖尿病綜合征性視神經(jīng)萎縮糖尿病視神經(jīng)萎縮19-糖尿病視神經(jīng)病變糖尿病視盤病變：年輕人19-DR的治療光凝：局部、格柵、全視網(wǎng)膜

聯(lián)合控制血糖（血紅蛋白≤7.0）、血壓（<130mmHg)血脂（膽固醇<2.5，甘油三酯<2.0）玻璃體注射TA：高眼壓、3個(gè)月后復(fù)發(fā)抗VEGF治療DR之黃斑水腫：

每月1次，3月后光凝治療開始6個(gè)月每月1次，后按需注射24個(gè)月：60%視力增進(jìn)（0.6）

FFA顯示缺血性黃斑病變者，抗VEGF療效欠佳玻璃體手術(shù)：玻璃體或膜牽連抗VEGF+光凝治療：推薦的治療方法20-DR的治療光凝：局部、格柵、全視網(wǎng)膜20-21-21-對(duì)于光凝后黃斑水腫加劇的可能原因光凝后產(chǎn)生的炎癥因子聚集光凝后黃斑區(qū)血流動(dòng)力學(xué)改變激光誘發(fā)視網(wǎng)膜產(chǎn)生的熱效應(yīng)作用22-對(duì)于光凝后黃斑水腫加劇的可能原因光凝后產(chǎn)生的炎癥因子聚集22別等視力下降再去看眼科

定期檢測(cè)血糖就夠了嗎？早期DR病變不影響視力如嚴(yán)重影響視力已發(fā)展到DR晚期定期眼底檢查重要性

DR在不知不覺中發(fā)展23-別等視力下降再去看眼科定期檢測(cè)血糖就夠了嗎？23-怎樣防治DR？控制血糖：關(guān)鍵控制血壓：降低眼底出血危險(xiǎn)控制血脂：降低眼底滲出危險(xiǎn)低脂低鹽高蛋白飲食：減少眼底滲出避免劇烈運(yùn)動(dòng)：降低眼底出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)情緒、避免暴怒及戒煙眼底“年檢”、定期眼科隨診DR的及時(shí)完全光凝DR黃斑水腫：抗VEGF+光凝24-怎樣防治DR？控制血糖：關(guān)鍵24-ThankYou!!25-ThankYou!!25-

糖尿病視網(wǎng)膜病變的

篩查、診斷與治療中山大學(xué)中山眼科中心文峰26-糖尿病視網(wǎng)膜病變的

篩查、診斷與治療中山大學(xué)中山眼科中心糖尿病人最多的國(guó)家？美國(guó)？印度？中國(guó)？中國(guó)：9240萬；人群發(fā)病率3%30%糖尿病人眼部并發(fā)癥糖尿病人失明或視力下降風(fēng)險(xiǎn)

25倍于非糖尿病者27-糖尿病人最多的國(guó)家？美國(guó)？印度？中國(guó)？2-糖尿病眼病糖尿病性屈光改變及眼肌麻痹糖尿病性白內(nèi)障糖尿病性青光眼:虹膜NV糖尿病視神經(jīng)病變糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）

致盲的主要原因28-糖尿病眼病糖尿病性屈光改變及眼肌麻痹3-糖尿病性視網(wǎng)膜病變

威脅人類視力三大疾病之一

青光眼

老年性黃斑變性

糖尿病視網(wǎng)膜病變29-糖尿病性視網(wǎng)膜病變威脅人類視力三大疾病之一4-DR進(jìn)展的危險(xiǎn)因素全身危險(xiǎn)因素眼底危險(xiǎn)因素30-DR進(jìn)展的危險(xiǎn)因素全身危險(xiǎn)因素5-全身危險(xiǎn)因素病程：1型2型（80%55%10年）血糖：控制高血糖血壓：控制高血壓血脂：糾正血脂紊亂妊娠：預(yù)防性光凝

其他：控制肥胖/吸煙/飲酒/高凝

重視多重危險(xiǎn)因素的控制31-全身危險(xiǎn)因素病程：1型2型（80%55%10年）DR進(jìn)展的眼底危險(xiǎn)因素棉絨斑無灌注區(qū)（>8DD）廣泛視網(wǎng)膜內(nèi)出血靜脈串珠及靜脈襻視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常視盤新生血管視網(wǎng)膜新生血管視網(wǎng)膜前出血/玻璃體出血非增生性DR增生性DR32-DR進(jìn)展的眼底危險(xiǎn)因素棉絨斑非增生性DR增生性DR7-預(yù)示DR進(jìn)展的眼底及FFA指征散在廣泛視網(wǎng)膜內(nèi)出血無灌注區(qū)（>8DD）靜脈串珠及血管襻視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常視盤新生血管視網(wǎng)膜新生血管視網(wǎng)膜前出血33-預(yù)示DR進(jìn)展的眼底及FFA指征散在廣泛視網(wǎng)膜內(nèi)出血8-如何從視網(wǎng)膜出血判斷

DR嚴(yán)重程度？視網(wǎng)膜內(nèi)出血：線狀/火焰狀；斑狀/點(diǎn)狀深層出血—淺層毛細(xì)血管網(wǎng)—內(nèi)核層淺層出血—淺層毛細(xì)血管網(wǎng)—神經(jīng)纖維層視網(wǎng)膜前出血：舟狀/片狀（視網(wǎng)膜血管前）

玻璃體下出血—出血位于內(nèi)界膜與玻璃體后界膜內(nèi)界膜下出血—出血位于內(nèi)界膜與神經(jīng)纖維層玻璃體出血

出血突破玻璃體后界膜進(jìn)入玻璃體腔從深→淺：DR從輕→重34-如何從視網(wǎng)膜出血判斷

DR嚴(yán)重程度？視網(wǎng)膜內(nèi)出血：線狀/火焰視網(wǎng)膜靜脈串珠及靜脈襻

對(duì)嚴(yán)重視網(wǎng)膜缺血的過度反應(yīng)靜脈節(jié)段狀擴(kuò)張：串珠樣改變靜脈管道重塑：靜脈襻35-視網(wǎng)膜靜脈串珠及靜脈襻對(duì)嚴(yán)重視網(wǎng)膜缺血的過度反應(yīng)10-視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(intraretinalmicrovascularabnormalities,IRMA)概念:

視網(wǎng)膜內(nèi)跨越毛細(xì)血管床的從小動(dòng)脈流向小靜脈的不規(guī)則節(jié)段狀紆曲擴(kuò)張的異常微血管位置:常位于無灌注區(qū)邊緣FFA:無灌注區(qū)邊緣的紆曲擴(kuò)張的微小血管，無伴明顯染料滲漏意義:早期視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管

36-視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常概念:視網(wǎng)膜內(nèi)跨越毛細(xì)血管床的如出現(xiàn)下列之一者，1年內(nèi)進(jìn)展增生性DR的危險(xiǎn)性為50％，進(jìn)展高危增生性DR的危險(xiǎn)性為15％4個(gè)象限每個(gè)多達(dá)20個(gè)視網(wǎng)膜內(nèi)出血

2個(gè)象限靜脈串珠樣改變

1個(gè)象限的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常

極重度非增生性DR:符合4-2-1法則的2項(xiàng)預(yù)示非增生性向增生性DR進(jìn)展的

4-2-1法則

重度非增生性DR37-如出現(xiàn)下列之一者，1年內(nèi)進(jìn)展增生預(yù)示非增生性向增生性DR進(jìn)展如出現(xiàn)下列之二或以上者，1年內(nèi)進(jìn)展增生性DR的危險(xiǎn)性為75％，進(jìn)展高危增生性DR的危險(xiǎn)性為45％4個(gè)象限每個(gè)多達(dá)20個(gè)視網(wǎng)膜內(nèi)出血

2個(gè)象限靜脈串珠樣改變

1個(gè)象限的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常

極重度非增生性DR38-如出現(xiàn)下列之二或以上者，1年內(nèi)進(jìn)展極重度非增生性DR13-DR的國(guó)際臨床分型(2003)無明顯DR:無異常輕度非增生性DR:僅見微動(dòng)脈瘤中度非增生性DR:除微動(dòng)脈瘤外,還存在輕于重度非增生性DR的改變重度非增生性DR:出現(xiàn)以下任一改變,但無增生性DR體征:①4個(gè)象限每個(gè)多達(dá)20個(gè)視網(wǎng)膜內(nèi)出血②2個(gè)象限靜脈串珠樣改變③1個(gè)象限的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增生性DR:存在下列一種或一種以上改變:

①新生血管②玻璃體出血或視網(wǎng)膜前出血39-DR的國(guó)際臨床分型(2003)無明顯DR:無異常14-何謂高危增生性DR？視盤新生血管（NVD）：

視盤表面或距視盤1DD內(nèi)的新生血管視網(wǎng)膜新生血管（NVE）：

視盤新生血管外其他視網(wǎng)膜的新生血管高危增生性DR（下列條件之一）

視盤新生血管面積>1/4視盤面積，無論有無玻璃體/視網(wǎng)膜前出血視盤新生血管面積<1/4視盤面積，伴玻璃體/視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜新生血管>1/2視盤面積，伴玻璃體/視網(wǎng)膜前出血40-何謂高危增生性DR？視盤新生血管（NVD）：高危增生性DR（我國(guó)DR的分期標(biāo)準(zhǔn)(1985)l

Ⅰ期:微動(dòng)脈瘤或并有小出血點(diǎn)l

Ⅱ期:黃白色硬性滲出或并有出血斑l

Ⅲ期:棉絨斑或并有出血斑lⅣ期:新生血管或并有玻璃體出血l

Ⅴ期:新生血管和纖維增殖lⅥ期:新生血管和纖維增殖，伴牽拉性視網(wǎng)膜脫離

該分期根據(jù)眼底鏡所見，不包括FFA41-我國(guó)DR的分期標(biāo)準(zhǔn)(1985)l

Ⅰ期:微動(dòng)脈瘤或并有小出血DR進(jìn)展的眼底危險(xiǎn)因素棉絨斑無灌注區(qū)（8DD)廣泛視網(wǎng)膜內(nèi)出血（20個(gè)/4象限）靜脈串珠/靜脈襻（2象限)視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（1象限）視盤新生血管（>1/4DD）視網(wǎng)膜新生血管（>1/2DD）視網(wǎng)膜前出血/玻璃體出血非增生性DR增生性DR42-DR進(jìn)展的眼底危險(xiǎn)因素棉絨斑非增生性DR增生性DR17-局灶性黃斑水腫

彌漫性/囊樣黃斑水腫缺血性黃斑水腫

糖尿病黃斑病變43-局灶性黃斑水腫

糖尿病黃斑病變18-糖尿病視神經(jīng)病變糖尿病視盤病變：年輕人糖尿病前部缺血性視神經(jīng)病變：老年人遺傳性少年型糖尿病綜合征性視神經(jīng)萎縮糖尿病視神經(jīng)萎縮44-糖尿病視神經(jīng)病變糖尿病視盤病變：年輕人