不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療課件

不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療天津市塘沽醫(yī)院心內(nèi)科左國興不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）定義在相對穩(wěn)定的勞累相關(guān)性心絞痛基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸增強的心絞痛（更重，持續(xù)時間更長或更頻繁）。新出現(xiàn)的心絞痛（通常在1個月內(nèi)），由很輕度的勞力活動即可引起心絞痛。在靜息和很輕度勞力時出現(xiàn)的心絞痛。不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊特征輕至中度的冠狀動脈狹窄，狹窄30%~70%左右斑內(nèi)富含膽固醇斑塊內(nèi)膜覆蓋的內(nèi)皮薄在斑塊與正常血管壁交界處有內(nèi)膜斷裂或潰瘍內(nèi)膜損傷激活血小板聚集，促使血栓形成不穩(wěn)定斑塊裂隙破裂出血血小板聚集血栓形成血管痙攣冠狀動脈阻塞及心肌缺血不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死心臟猝死穩(wěn)定及愈合斑塊血栓溶解及再灌注實驗室及輔助檢查生化指標(biāo)：cTnT/cTnI

CPK及CPK-MBGLUT-CHOLTGLDL-CHDL-CCRP心電圖（尤其是發(fā)作時）超聲心動圖胸片放射性心肌核素檢查冠狀動脈造影UAP急性期應(yīng)避免作任何形式的負(fù)荷試驗UAP患者行冠狀動脈造影適應(yīng)癥近期內(nèi)心絞痛反復(fù)發(fā)作，胸痛持續(xù)時間長，藥物療效不滿意者可考慮及時行冠脈造影，以決定是否急診介入性治療或急診CABG原有勞力型心絞痛近期內(nèi)突然出現(xiàn)休息時頻繁發(fā)作者近期活動耐量明顯減低者梗死后心絞痛原有陳舊心梗，近期出現(xiàn)由非梗塞區(qū)缺血所致的勞力型心絞痛嚴(yán)重心律失常，LVEF〈40%或充血性心力衰竭。加拿大心臟病學(xué)會的勞力型心絞痛

分級標(biāo)準(zhǔn)（CCSC）

I級一般日?；顒永缱呗?、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時

II級日?；顒虞p度受限，心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣行走、逆風(fēng)行走或情緒波動后活動

III級日?；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時

IV級輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動，但休息時無心絞痛發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛分型初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過心絞痛）。惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閥值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會型心絞痛分級（CCSC-I-IV）加重1級以上并至少達(dá)到III級，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個月之內(nèi)。靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個月內(nèi)。梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段暫時性抬高

不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險度分層

中華心血管病雜志2000；28（6）：410

心絞痛類型發(fā)作時ST↓幅度持續(xù)時間肌鈣蛋白T或I

低危險組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作≤1mm＜20min正常中危險組A：1個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48h內(nèi)無發(fā)作者（多數(shù)由勞力型心絞痛進(jìn)展而來）B：梗死后心絞痛

＞1mm＜20min正?；蛏吒呶ｋU組A：48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛B：梗死后心絞痛＞1mm＞20min升高

不穩(wěn)定性心絞痛的治療一般內(nèi)科治療藥物治療介入性治療和外科手術(shù)治療二級預(yù)防藥物治療（一）抗血小板治療：血小板磷酸二脂酶抑制劑，如：潘生丁培達(dá)血小板ADP受體抑制劑，如：氯吡格雷，塞氯匹啶環(huán)加氧酶抑制劑如：阿司匹林血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑，如：替羅非班，拉米非班藥物治療（二）抗凝血酶治療：

1.普通肝素：改變抗凝血酶Ⅲ的構(gòu)型，抑制凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa，特別是抑制凝血酶的生成和合成。首次靜脈注射5000u，然后以600-1000u/h維持靜脈滴注2~5天，使APTT延長致對照的1.5~2倍，其后改皮下肝素7500u每12小時1次，再治療1~2天。2.低分子量肝素：分子量降低，抗Ⅹa活性作用增強，與普通肝素相比，在降低UAP患者心臟事件發(fā)生方面有更優(yōu)或至少相同的療效，且不需血凝監(jiān)測，停藥無反跳，使用更方便，常用劑量0.1ml/10kg體重，每日兩次。藥物治療（四）β-受體阻制劑：此類藥物對UAP患者控制心絞痛癥狀,改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處。常用藥物：阿替洛爾（氨酰心安）美托洛爾（倍他樂克）比索洛爾（博蘇）禁忌癥：未穩(wěn)定的左心衰，支氣管哮喘，低血壓（SBP≤90mmHg），嚴(yán)重竇性心動過緩，二度及三度房室傳導(dǎo)阻滯。藥物治療（五）鈣拮抗劑：服用此類藥物以控制心肌缺血的發(fā)作為主要目的。常用藥物：二氫吡啶類，如：短效二氫吡啶（心痛定），硝苯地平緩釋片，硝苯地平控釋片地爾硫卓（合心爽）維拉帕米

藥物治療（七）溶栓治療：國際多中心大樣本的臨床試驗（TIMIIIIB）業(yè)已證明采用AMI的溶栓方法治療UAP反而有增加AMI發(fā)生率的傾向，故已不主張采用。其原因可能有以下三方面：(1)溶栓使部分斑塊淺表性血栓溶解后，使其斑塊破裂處及受損內(nèi)膜粗糙而裸露更多，促使血小板活化，聚集，短期內(nèi)更易形成血栓。(2)溶栓藥物具有促血凝作用，因而可能導(dǎo)致凝血酶再形成或促使凝血酶從血栓內(nèi)釋放，從而使血栓形成。(3)通過釋放或產(chǎn)生新的凝血酶或由于溶栓治療對血小板的其他直接作用，血小板激活增加。至于小劑量尿激酶與充分抗血小板和抗凝血酶治療相結(jié)合是否對UAP有益，仍有待臨床進(jìn)一步研究。UAP介入治療及外科治療UAP冠脈造影嚴(yán)重的左主干病變嚴(yán)重的多支血管病變和/或左室功能不全局限性病變彌漫的遠(yuǎn)端病變無明顯的冠狀動脈病變急診CABG進(jìn)行亞急性PCI/CABG干預(yù)PCI不適宜PCI和CABG應(yīng)予藥物治療預(yù)后良好二級預(yù)防A阿司匹林(Aspirin)及抗心絞痛治療(Antianginaltherapy)B?-受體阻滯劑(?-