甲狀腺癌的診斷及治療課件

文章來源：南陽胸科醫(yī)院甲狀腺癌的診斷與手術(shù)治療進(jìn)展分化型甲狀腺癌病理分型乳頭狀癌：約占85％。早、中期多為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。濾泡狀癌：約占5-10％，中度惡性，早期血運(yùn)轉(zhuǎn)移。髓樣癌：少見，占5%。中度惡性，濾泡旁細(xì)胞。未分化癌：少見。高度惡性。中國1989-2008年新發(fā)病例數(shù)資料來源：ACancerJournalforClinicians甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)頸部逐漸增大無痛性腫塊。體檢無意發(fā)現(xiàn)。部分病人以聲音嘶啞，吞咽困難或淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。腫塊質(zhì)硬，表面光滑或不光滑。邊界清楚或不清楚。侵犯氣管或周圍組織，則較固定。甲狀腺癌的診斷彩超：可達(dá)90％以上的診斷率同位素：冷、熱結(jié)節(jié)，少用CT/MRI：結(jié)節(jié)和周圍器官的關(guān)系PET:定性診斷和定位診斷細(xì)針穿刺：定性診斷細(xì)針穿刺和彩超的對(duì)比EurJSurg2001Sep;167(9):656329nodulesin309patients：甲狀腺癌的手術(shù)變數(shù)最大的手術(shù)甲狀腺癌手術(shù)：三要點(diǎn)甲狀腺的手術(shù)淋巴結(jié)的手術(shù)危險(xiǎn)因素低危組：1.年齡大于15歲或小于45歲。2.結(jié)節(jié)直徑小于4cm。3.無放射暴露史。4.無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。5.無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。6.無其它侵潤性變異。甲狀腺切多少？單側(cè)葉全切術(shù)？182例：“一側(cè)全葉+/-峽部切除術(shù)”19.8個(gè)月后再次接受全切除術(shù)。結(jié)果：44%（80/182）對(duì)側(cè)葉有癌

12%（22/182）有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Thyroid2001Sep;11(9):877-81（It）單側(cè)腺葉全切術(shù)10年生存率：?jiǎn)蝹?cè)腺葉切除術(shù)：69.4％單側(cè)全切＋峽部＋對(duì)側(cè)大部：85％*全切或近全切：92％**Duren.WorldJSurg.2003全甲狀腺切除的弊端1.甲狀腺全切2.甲狀腺近全切>1.5cm，或多個(gè)，或侵出甲狀腺，或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或age<15歲or>45歲，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或分化差3.患側(cè)全切+對(duì)側(cè)大部切除<1cm，且單個(gè)，且未侵出甲狀腺，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且age:15～45歲，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且分化好淋巴結(jié)清掃術(shù)？淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)后預(yù)后不好的原因高并發(fā)癥再清掃難DedifferentiationUndifferentiation生長(zhǎng)迅速對(duì)I131不敏感術(shù)式發(fā)展情況一、傳統(tǒng)頸清術(shù)：Crile在1906年首創(chuàng)(132cases)：頸內(nèi)靜脈區(qū)：切除包括頸內(nèi)靜脈副神經(jīng)區(qū)：切除副神經(jīng)和胸鎖乳突肌

全頸清掃術(shù)！

CrileGW,JAMA.1906;47:1780-1785術(shù)式發(fā)展情況二、功能性頸清術(shù)：三保留手術(shù)或改良性頸清術(shù)(MRND)：保留胸鎖乳突肌保留頸內(nèi)靜脈保留副神經(jīng)

也是全頸清掃術(shù)！BoccaE.AnnOtolRhinalLaryngol,1967,76:975VIIIIIIIVVICopyrightrestrictionsmayapply.Centralandlateralcervicalcompartments淋巴結(jié)的清掃中央組先于側(cè)方組二大區(qū)域：中央組側(cè)方組甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律n=97PalazzoEurJSurgOncol2006N=208術(shù)式發(fā)展情況非全頸性清除術(shù)，有利于功能的保留針對(duì)不同的腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律三、選擇性頸清術(shù)(SND)：1991年提出RobbinsKT.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.1991;117.SND手術(shù)指征主要是用于具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)因素，但還沒有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，主要是指早期或中早期的患者。風(fēng)險(xiǎn)因素1.腫瘤較?。?.5-1cm),但年齡大于45歲2.腫瘤較?。ㄐ∮?cm），但侵出甲狀腺外膜，超聲沒有提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3.腫瘤雖然位于甲狀腺包膜內(nèi)，但腫瘤大于1cm。4雖然超聲沒有提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腫瘤較大（1-2cm）。2001版：SND名稱的正確寫法

(SelectiveNeckdissection)SND(VI)SND(VI+IV)SND(II+III+IV)…...RobbinsKT.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.2002;128.甲狀腺癌術(shù)后處理TSH抑制治療手術(shù)131I放療碘131治療機(jī)理：由于分化型甲狀腺癌細(xì)胞有攝碘功能，因此，病灶可以聚集碘131，通過輻射生物效應(yīng)，發(fā)揮治療作用。碘131治療適應(yīng)癥一、Ⅲ和Ⅳ期（TNM分期）分化型甲狀腺癌二、所有年齡小于45歲Ⅱ期分化型甲狀腺癌患者三、大多數(shù)年齡大于45歲Ⅱ期甲狀腺癌患者四、術(shù)后評(píng)估為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高危險(xiǎn)的其他情況。五選擇性Ⅰ期分化型甲狀腺癌患者，特別是腫瘤病灶多發(fā)性，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甲狀腺包膜侵潤或血管侵潤的患者注：1.腫瘤高危組是否一定行碘131治療，需做臨床評(píng)估，不能一律作為碘131治療的適應(yīng)癥。2.術(shù)后殘留甲狀腺組織超過一葉，在碘131治療前，應(yīng)爭(zhēng)取再次手術(shù)切除腺葉。TSH治療機(jī)理：甲狀腺癌做次全切除術(shù)或全切除術(shù)者應(yīng)終身服用甲狀腺素片，以預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH。乳頭狀癌和濾泡狀癌均有TSH受體，TSH通過其受體能影響甲狀腺癌的生長(zhǎng)。

TSH抑制治療高危人群：TSH<0.1mu/L低危組：0.1mu/L<TSH<0.5mu/L多年低危組：0.3mu/L<TSH<2.0mu/L由于抑制性TSH可對(duì)機(jī)體造成一定的毒性作用。