肺源性心臟病醫(yī)學(xué)課件

慢性肺源性心臟病(chronicpulmonaryheartdisease)1慢性肺源性心臟病1一．概述：定義：肺組織肺血管病肺結(jié)構(gòu)和功能改變胸廓疾病肺A壓↑右心室受累肺心病2一．概述：2二．病因與發(fā)病機(jī)理：（一）

病因：1．

支氣管與肺部疾病：肺氣腫占80%－90%。2．

胸廓運動障礙性疾?。盒啬ふ尺B，脊柱畸形。3．

肺血管疾?。航Y(jié)節(jié)性動脈炎，各種栓子→肺栓塞4．

其它3二．病因與發(fā)病機(jī)理：3（二）

發(fā)病機(jī)理：1．肺動脈高壓形成：→右心受累→肺心?。?）缺氧性肺小動脈痙攣，狹窄（2）毛細(xì)血管床減損（肺氣腫）肺動脈高壓（3）血液粘滯度↑及血容量↑（4）肺血管重構(gòu)肺循環(huán)阻力↑右心負(fù)荷↑

右心肥大→肺心病

4（二）

發(fā)病機(jī)理：4三．臨床表現(xiàn)：

椐有無心肺衰竭分代償期失代償期5三．臨床表現(xiàn)：5（一）

代償期：1.原發(fā)病表現(xiàn)：慢支、肺氣腫表現(xiàn)。2.心室肥大表現(xiàn)：劍突下心尖搏動，三尖瓣區(qū)收縮期雜音，

P2亢進(jìn)（肺動脈高壓）

6（一）

代償期：6（二）

失代償期：誘因：呼吸道感染，不適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑。

7（二）

失代償期：71．

呼吸衰竭：Ⅰ型：Ⅱ型：（1）缺氧：氣短，紫紺，心慌，胸悶，HR↑。

重時：煩躁，失眠，興奮，瞻妄，昏迷，肝、腎功能損害。（2）CO2（高碳酸血癥）：表淺血管↑，多汗，球結(jié)膜水腫，撲翼樣震顫，頭痛，嗜睡，昏迷，精神癥狀→肺腦。

81．

呼吸衰竭：8

呼吸功能不全分級：Ⅰ級（輕度）:中度勞動呼吸困難，輕紫。Ⅱ級（中度）:輕度勞動呼吸困難,中紫。Ⅲ級（重度）:靜息時也呼吸困難,重紫。

9呼吸功能不全分級：9肺腦分級：輕型：神志恍惚，淡漠，嗜睡，精神異常，無神經(jīng)體征。中等型：半昏迷，瞻妄，躁動，肌肉輕度抽動。重型：昏迷或抽搐，結(jié)膜充血，水腫，多汗或視乳頭水腫，對各種刺激無反應(yīng)，瞳孔↑↓，上消化道出血，休克，DIC。

10肺腦分級：102.心衰：右心衰：心慌，氣短，心率↑，下肢浮腫，腹水，頸V回流（＋）此外尚有：肝腎功能↓，水電解質(zhì)紊亂，消化道、DIC，休克，心率失常。

112.心衰：11四．實驗室檢查及輔助檢查：（一）

X－ray：1．右肺下A干擴(kuò)張：橫徑≥15mm

右肺下A干與氣管橫徑比≥1.07

或動態(tài)觀察較原右肺下A增寬2.0mm2．肺A段凸出或高度≥3mm3．中心肺動脈擴(kuò)張，外周分支纖細(xì)→鮮明對比4．右前斜位45o圓椎部凸出或推高≥7mm。5．右心室增大。以上一項即可診斷。12四．實驗室檢查及輔助檢查：12（二）

ECG：1．

主要條件：（1）

平均電軸≥＋90o（2）

重度順鐘向轉(zhuǎn)位V5R/S≤1（3）

aVR、R/S或R/Q≥1（4）

RV1＋SV5

>1.05mV（5）

V1－V3呈QS、Qr、qr（與心梗鑒別）（6）肺型P波13（二）

ECG：132.次要條件：（1）

肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。（2）

右束支傳導(dǎo)阻滯

以上一項主要條件可診斷二項次要條件為可疑。

142.次要條件：14（三）

超聲心動圖檢查：1．

主要條件：（1）

右心室流出道內(nèi)徑≥30mm（2）

右心室內(nèi)徑≥20mm（3）

右心室前壁的厚度≥5.0mm（4）左/右心室內(nèi)徑比<215（三）

超聲心動圖檢查：15（5）右肺動脈內(nèi)徑≥18mm或肺動脈干≥20mm（6）右心室流出道/左心房內(nèi)徑比>1（7）肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺A高壓征象。

16（5）右肺動脈內(nèi)徑≥18mm162.參考條件：（1）

室間隔厚度≥12mm，轉(zhuǎn)幅<5mm或呈矛盾運動征象（2）

右心房增大≥25mm。（3）三尖瓣曲線DF、EF速度增快，E峰呈高尖類型，或AC間期延長。172.參考條件：17（4）二尖瓣前葉曲線幅度低，CE<18mm，CD段上升緩慢，延長；呈水平位或有EF↓速度減慢，<90mm/秒。以上具備二項條件（其中必具一項主要條件）可診斷肺心病。

18（4）二尖瓣前葉曲線幅度低，CE<18mm，CD段上升緩慢，（四）

血氣分析：判斷呼吸衰竭，酸堿失衡。

19（四）

血氣分析：191.

呼吸衰竭：海平面、靜息、空氣。

PaO2<8.0Kpa(60mmHg)

PaCO2>6.7Kpa(50mmHg)Ⅰ型：PaO2<8.0Kpa(60mmHg)Ⅱ型：PaO2<8.0Kpa(60mmHg)＋PaCO2>6.7Kpa(50mmHg)危重：如PaCO2↑至10.7Kpa（80mmHg）者→昏迷→肺腦

201.呼吸衰竭：海平面、靜息、空氣。202.酸堿失衡：呼酸多見吸酸＋代堿：治療不當(dāng)（利尿、呼吸機(jī)、激素、大量GS→低K＋）呼酸＋代酸：嚴(yán)重。

3.血Rt：RBC、Hb↑，血粘度↑，合并感染時WBC↑，N↑。

212.酸堿失衡：呼酸多見21五．診斷與鑒別診斷：（一）

診斷：1．原發(fā)?。A(chǔ)。2．肺動脈高壓，右室肥大－依據(jù)（實驗室輔助檢查）3．右心衰4．除外其它心臟病、先心病、風(fēng)心病、冠心病等。5.心、肺功能診斷。

22五．診斷與鑒別診斷：22（二）

鑒別1.冠心?。盒慕g痛病史，左心大及衰竭，EGE，ST－T改變，無缺氧及二氧化碳增高。

23（二）

鑒別23

2.冠心合并肺心?。海?）長期高血壓史，心絞痛及心梗史。（2）

左室大，動脈瓣區(qū)SD。

EGE有心梗圖形，肺P＋軸正?；蜃笃?。有左束支病變。

3.風(fēng)心二狹：有右室大，伴雜音、風(fēng)濕熱史，右室大伴左房大，血氣正常。242.冠心合并肺心?。?4六．治療：（一）

緩解期治療：重點：防治呼吸道感染，治療原發(fā)病。1．

呼吸操，氣功，太極拳2.IF、ITF、氣管炎菌苗片。

25六．治療：25（二）

急性期治療：1．

呼吸衰竭治療：（1）

控制感染：指征：①發(fā)熱②咳痰，量多↑，膿痰③WBC↑原則：早期、足量、聯(lián)合、靜脈。

26（二）

急性期治療：26（2）通暢呼吸道，改善通氣功能。濕化氣道：霧化吸入，環(huán)甲膜穿刺滴入NS，200－300ml/日氣管插管，切開。支擴(kuò)劑祛痰劑27（2）通暢呼吸道，改善通氣功能。27（3）增加通氣量：①

呼吸興奮劑：可拉明，山梗菜堿iv,im②

呼吸機(jī)輔助呼吸或控制呼吸。28（3）增加通氣量：282．心衰治療：治療呼衰是重點，重者可用利尿、強心劑（1）利尿：減輕右前心負(fù)荷。

原則：小劑、間歇、聯(lián)合。防止：血濃縮→血流阻力↑；痰粘稠；電解質(zhì)紊亂（低K＋）

292．心衰治療：治療呼衰是重點，重者可用利尿、強心劑29（2）血管擴(kuò)張劑：①

動脈擴(kuò)張劑：本酚妥拉明10－20mg,VD動靜脈擴(kuò)張：硝善鈉25mg,VD

靜脈擴(kuò)張劑：硝酸甘0.3OP,25mg,VD

注意血壓。30（2）血管擴(kuò)張劑：30（3）增強心肌收縮力，增加心排量。易中毒，原則：小劑量，短效，快速型，注意電解質(zhì)。31（3）增強心肌收縮力，增加心排量。313．

糾正心律失常：原因：感染、缺氧、高CO2、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，洋地黃過量、氨茶堿。糾正以上原因，多可糾正。非洋地黃所改可用：西地蘭，房性。利多卡因，室性。

323．

糾正心律失常：324．

糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂：（1）

呼酸：不補堿；（2）

呼酸＋代堿：補K＋，Ma2＋；（3）呼酸＋代酸：NaHCO3。

334．

糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂：33（三）

并發(fā)癥及治療：

肺性腦病酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血

DIC。34（三）

并發(fā)癥及治療：341．

肺腦治療：重點：改善呼吸功能；控制高CO2，，糾正缺氧。

（1）

控制腦水腫：①

脫水：20%甘露醇，100－200ml

50%GS，50－100ml②

利尿劑：速尿

（2）激素：甲強龍、虎珀酸氫可

351．

肺腦治療：35七．預(yù)防：（一）預(yù)防肺心病發(fā)生；（二）積極治療慢支，肺氣腫原發(fā)??；（三）

積極治療肺動脈高壓；（四）預(yù)防呼吸道感染。36七．預(yù)防：36思考題：1．什么是Ⅰ型和Ⅱ型呼衰？有何不同？2．

肺心病急性期治療有哪些措施？3.什么是肺性腦??？

37思考題：37慢性肺源性心臟病(chronicpulmonaryheartdisease)38慢性肺源性心臟病1一．概述：定義：肺組織肺血管病肺結(jié)構(gòu)和功能改變胸廓疾病肺A壓↑右心室受累肺心病39一．概述：2二．病因與發(fā)病機(jī)理：（一）

病因：1．

支氣管與肺部疾病：肺氣腫占80%－90%。2．

胸廓運動障礙性疾病：胸膜粘連，脊柱畸形。3．

肺血管疾病：結(jié)節(jié)性動脈炎，各種栓子→肺栓塞4．

其它40二．病因與發(fā)病機(jī)理：3（二）

發(fā)病機(jī)理：1．肺動脈高壓形成：→右心受累→肺心病（1）缺氧性肺小動脈痙攣，狹窄（2）毛細(xì)血管床減損（肺氣腫）肺動脈高壓（3）血液粘滯度↑及血容量↑（4）肺血管重構(gòu)肺循環(huán)阻力↑右心負(fù)荷↑

右心肥大→肺心病

41（二）

發(fā)病機(jī)理：4三．臨床表現(xiàn)：

椐有無心肺衰竭分代償期失代償期42三．臨床表現(xiàn)：5（一）

代償期：1.原發(fā)病表現(xiàn)：慢支、肺氣腫表現(xiàn)。2.心室肥大表現(xiàn)：劍突下心尖搏動，三尖瓣區(qū)收縮期雜音，

P2亢進(jìn)（肺動脈高壓）

43（一）

代償期：6（二）

失代償期：誘因：呼吸道感染，不適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑。

44（二）

失代償期：71．

呼吸衰竭：Ⅰ型：Ⅱ型：（1）缺氧：氣短，紫紺，心慌，胸悶，HR↑。

重時：煩躁，失眠，興奮，瞻妄，昏迷，肝、腎功能損害。（2）CO2（高碳酸血癥）：表淺血管↑，多汗，球結(jié)膜水腫，撲翼樣震顫，頭痛，嗜睡，昏迷，精神癥狀→肺腦。

451．

呼吸衰竭：8

呼吸功能不全分級：Ⅰ級（輕度）:中度勞動呼吸困難，輕紫。Ⅱ級（中度）:輕度勞動呼吸困難,中紫。Ⅲ級（重度）:靜息時也呼吸困難,重紫。

46呼吸功能不全分級：9肺腦分級：輕型：神志恍惚，淡漠，嗜睡，精神異常，無神經(jīng)體征。中等型：半昏迷，瞻妄，躁動，肌肉輕度抽動。重型：昏迷或抽搐，結(jié)膜充血，水腫，多汗或視乳頭水腫，對各種刺激無反應(yīng)，瞳孔↑↓，上消化道出血，休克，DIC。

47肺腦分級：102.心衰：右心衰：心慌，氣短，心率↑，下肢浮腫，腹水，頸V回流（＋）此外尚有：肝腎功能↓，水電解質(zhì)紊亂，消化道、DIC，休克，心率失常。

482.心衰：11四．實驗室檢查及輔助檢查：（一）

X－ray：1．右肺下A干擴(kuò)張：橫徑≥15mm

右肺下A干與氣管橫徑比≥1.07

或動態(tài)觀察較原右肺下A增寬2.0mm2．肺A段凸出或高度≥3mm3．中心肺動脈擴(kuò)張，外周分支纖細(xì)→鮮明對比4．右前斜位45o圓椎部凸出或推高≥7mm。5．右心室增大。以上一項即可診斷。49四．實驗室檢查及輔助檢查：12（二）

ECG：1．

主要條件：（1）

平均電軸≥＋90o（2）

重度順鐘向轉(zhuǎn)位V5R/S≤1（3）

aVR、R/S或R/Q≥1（4）

RV1＋SV5

>1.05mV（5）

V1－V3呈QS、Qr、qr（與心梗鑒別）（6）肺型P波50（二）

ECG：132.次要條件：（1）

肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。（2）

右束支傳導(dǎo)阻滯

以上一項主要條件可診斷二項次要條件為可疑。

512.次要條件：14（三）

超聲心動圖檢查：1．

主要條件：（1）

右心室流出道內(nèi)徑≥30mm（2）

右心室內(nèi)徑≥20mm（3）

右心室前壁的厚度≥5.0mm（4）左/右心室內(nèi)徑比<252（三）

超聲心動圖檢查：15（5）右肺動脈內(nèi)徑≥18mm或肺動脈干≥20mm（6）右心室流出道/左心房內(nèi)徑比>1（7）肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺A高壓征象。

53（5）右肺動脈內(nèi)徑≥18mm162.參考條件：（1）

室間隔厚度≥12mm，轉(zhuǎn)幅<5mm或呈矛盾運動征象（2）

右心房增大≥25mm。（3）三尖瓣曲線DF、EF速度增快，E峰呈高尖類型，或AC間期延長。542.參考條件：17（4）二尖瓣前葉曲線幅度低，CE<18mm，CD段上升緩慢，延長；呈水平位或有EF↓速度減慢，<90mm/秒。以上具備二項條件（其中必具一項主要條件）可診斷肺心病。

55（4）二尖瓣前葉曲線幅度低，CE<18mm，CD段上升緩慢，（四）

血氣分析：判斷呼吸衰竭，酸堿失衡。

56（四）

血氣分析：191.

呼吸衰竭：海平面、靜息、空氣。

PaO2<8.0Kpa(60mmHg)

PaCO2>6.7Kpa(50mmHg)Ⅰ型：PaO2<8.0Kpa(60mmHg)Ⅱ型：PaO2<8.0Kpa(60mmHg)＋PaCO2>6.7Kpa(50mmHg)危重：如PaCO2↑至10.7Kpa（80mmHg）者→昏迷→肺腦

571.呼吸衰竭：海平面、靜息、空氣。202.酸堿失衡：呼酸多見吸酸＋代堿：治療不當(dāng)（利尿、呼吸機(jī)、激素、大量GS→低K＋）呼酸＋代酸：嚴(yán)重。

3.血Rt：RBC、Hb↑，血粘度↑，合并感染時WBC↑，N↑。

582.酸堿失衡：呼酸多見21五．診斷與鑒別診斷：（一）

診斷：1．原發(fā)?。A(chǔ)。2．肺動脈高壓，右室肥大－依據(jù)（實驗室輔助檢查）3．右心衰4．除外其它心臟病、先心病、風(fēng)心病、冠心病等。5.心、肺功能診斷。

59五．診斷與鑒別診斷：22（二）

鑒別1.冠心?。盒慕g痛病史，左心大及衰竭，EGE，ST－T改變，無缺氧及二氧化碳增高。

60（二）

鑒別23

2.冠心合并肺心?。海?）長期高血壓史，心絞痛及心梗史。（2）

左室大，動脈瓣區(qū)SD。

EGE有心梗圖形，肺P＋軸正?；蜃笃?。有左束支病變。

3.風(fēng)心二狹：有右室大，伴雜音、風(fēng)濕熱史，右室大伴左房大，血氣正常。612.冠心合并肺心?。?4六．治療：（一）

緩解期治療：重點：防治呼吸道感染，治療原發(fā)病。1．

呼吸操，氣功，太極拳2.IF、ITF、氣管炎菌苗片。

62六．治療：25（二）

急性期治療：1．

呼吸衰竭治療：（1）

控制感染：指征：①發(fā)熱②咳痰，量多↑，膿痰③WBC↑原則：早期、足量、聯(lián)合、靜脈。

63（二）

急性期治療：26（2）通暢呼吸道，改善通氣功能。濕化氣道：霧化吸入，環(huán)甲膜穿刺滴入NS，200－300ml/日氣管插管，切開。支擴(kuò)劑祛痰劑64（2）通暢呼吸道，改善通氣功能。27（3）增加通氣量：①

呼吸興奮劑：可拉明，山梗菜堿iv,im②

呼吸機(jī)輔助呼吸或控制呼吸。65（3）增加通氣量：282．心衰治療：治療呼衰是重點，重者可用利尿、強心劑（1）利尿：減輕右前心負(fù)荷。

原則：小劑、間歇、聯(lián)合。防止：血濃縮→血流阻力↑；痰