肺部感染經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療課件

肺部感染經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療1肺部感染經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療1怎樣估計(jì)病原體？2怎樣估計(jì)病原體？2病原體的估計(jì)流行病學(xué)宿主情況臨床表現(xiàn)血常規(guī)檢查肺部影像改變3病原體的估計(jì)流行病學(xué)3一、流行病學(xué)起病環(huán)境：社區(qū)獲得感染：革蘭氏陽性菌和不典型致病菌，如肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉桿菌，支原體，衣原體和病毒醫(yī)院獲得感染：革蘭氏陰性菌，真菌，條件致病菌如銅綠假單胞菌、不動桿菌，金葡菌等。根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡w監(jiān)測資料：某些病原體如真菌，寄生蟲常呈地域分布上的差異。4一、流行病學(xué)起病環(huán)境：4二、宿主情況年齡：成人：細(xì)菌，支原體和病毒；兒童：病毒職業(yè)：木工－曲菌；考古、養(yǎng)禽工－真菌；接觸鳥糞者－隱球菌；養(yǎng)殖業(yè)－禽流感；醫(yī)務(wù)人員－SARS個(gè)人生活習(xí)慣：生食魚蝦－肺吸蟲；喜燒烤－肺囊蟲；吸毒－金葡菌；嗜酒－厭氧菌生活環(huán)境：擁擠潮濕－結(jié)核；野外淋雨－肺炎鏈球菌；堆放谷物或潮濕－霉菌；中央空調(diào)－軍團(tuán)菌；牧區(qū)－肺包蟲；境外旅游－當(dāng)?shù)亓餍兄虏【?二、宿主情況年齡：成人：細(xì)菌，支原體和病毒；兒童：病毒5二、宿主情況肺部基礎(chǔ)疾?。褐夤軘U(kuò)張癥－G－桿菌，綠膿更常見；COPD反復(fù)發(fā)作－混合性細(xì)菌感染；肺間質(zhì)病變－念珠菌；肺結(jié)核空洞－曲菌肺外基礎(chǔ)疾?。篋M－結(jié)核或金葡菌；腦血管病變或腦外傷手術(shù)后－厭氧菌；牙齦炎或鼻竇炎－厭氧菌；全身免疫機(jī)制受損－卡氏肺孢子蟲、真菌、病毒、結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌；手術(shù)、化療、放療、人工氣道、機(jī)械通氣、應(yīng)用廣譜抗生素或糖皮質(zhì)激素－條件致病菌或合并真菌混合感染

6二、宿主情況肺部基礎(chǔ)疾?。褐夤軘U(kuò)張癥－G－桿菌，綠膿更常見三、臨床表現(xiàn)起病緩急：結(jié)核-細(xì)菌-病毒痰的顏色、性狀和氣味：綠膿桿菌，克雷伯桿菌，肺炎鏈球菌，厭氧菌，白色念珠菌體征伴隨癥狀7三、臨床表現(xiàn)起病緩急：結(jié)核-細(xì)菌-病毒7四、血常規(guī)檢查細(xì)菌感染病毒感染真菌感染8四、血常規(guī)檢查細(xì)菌感染8五、肺部影像學(xué)肺炎鏈球菌：大葉實(shí)變影、支氣管充氣征，可合并胸腔積液革蘭氏陰性桿菌：小葉性班片影、支氣管周圍分布克雷伯桿菌：肺上葉，葉尖裂影下垂病毒：肺間質(zhì)改變金葡菌：大片多個(gè)病灶融合，肺囊腫樣，可有液氣胸結(jié)核：多樣性真菌：多樣。曲球菌（空洞內(nèi)可見球型影）寄生蟲：囊泡影內(nèi)幼蟲陰影9五、肺部影像學(xué)肺炎鏈球菌：大葉實(shí)變影、支氣管充氣征，可合并胸怎樣確定病原體？10怎樣確定病原體？10病原體的確定病原體的檢測：病原體分離和鑒定標(biāo)本（痰、胸水、血、BAL和組織活檢）血清學(xué)檢查：抗體的檢測皮膚試驗(yàn)：結(jié)核，肺包蟲，肺吸蟲PCR組織病理學(xué)檢查診斷性治療11病原體的確定病原體的檢測：11抗生素?zé)o效的原因12抗生素?zé)o效的原因12影響療效的因素是什么？疾病因素病人因素治療因素社會因素13影響療效的因素是什么？疾病因素13影響療效的疾病因素是什么？病原體估計(jì)錯(cuò)誤檢測誤差病原體耐藥性重癥肺炎和合并癥誤診14影響療效的疾病因素是什么？病原體估計(jì)錯(cuò)誤14病原體估計(jì)錯(cuò)誤未重視或未掌握流行病學(xué)資料臨床資料收集不全面、不完整、不準(zhǔn)確臨床思維和臨床判斷不當(dāng)病情不典型病原體遷延15病原體估計(jì)錯(cuò)誤未重視或未掌握流行病學(xué)資料15檢測誤差痰標(biāo)本質(zhì)量不高痰標(biāo)本處理不妥：未立即送檢；取材部位不當(dāng)；未進(jìn)行質(zhì)控檢測；未作定量培養(yǎng)；未選擇合適的培養(yǎng)基和培養(yǎng)時(shí)間；技術(shù)人員水平痰培養(yǎng)結(jié)果分析錯(cuò)誤抗體和皮膚試驗(yàn)假陰性或假陽性標(biāo)本太小或表現(xiàn)不典型16檢測誤差痰標(biāo)本質(zhì)量不高16病原體耐藥性耐藥性估計(jì)錯(cuò)誤耐藥性測定誤差混合感染耐藥性的誘導(dǎo)和變遷17病原體耐藥性耐藥性估計(jì)錯(cuò)誤17重癥肺炎和合并癥胸片病變廣泛或進(jìn)展迅速出現(xiàn)多個(gè)器官功能損害膿胸、膿氣胸、敗血癥、膿毒血癥、肺外感染18重癥肺炎和合并癥胸片病變廣泛或進(jìn)展迅速18誤診臨床資料收集不全、不完整、不準(zhǔn)確設(shè)備條件經(jīng)費(fèi)病人依從性臨床思維和判斷不全19誤診臨床資料收集不全、不完整、不準(zhǔn)確19影響療效的病人因素是什么？易患因素全身免疫力降低慢性肺部疾病以往或合并治療措施用藥受限20影響療效的病人因素是什么？易患因素20易患因素老齡：氣道凈化清除能力下降臥床、制動咳嗽無力痰引流差會厭功能障礙上呼吸道和口腔感染胃返流誤吸氣道阻塞營養(yǎng)不良心力衰竭21易患因素老齡：氣道凈化清除能力下降21全身免疫力降低DM腫瘤SLE肝腎功能不全艾滋病血液?。喊准?xì)胞減少或缺乏癥、再生障礙性貧血、淋巴瘤、白血病22全身免疫力降低DM22慢性肺部疾病病原體不同，耐藥性較高：慢支、支擴(kuò)、肺囊性纖維化、肺間質(zhì)纖維化、慢性纖維空洞肺結(jié)核支氣管和肺的病理損害和功能障礙，氣道分泌物引流不暢氣道免疫防御功能受損23慢性肺部疾病病原體不同，耐藥性較高：慢支、支擴(kuò)、肺囊性纖維化以往或合并治療措施化療放療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑氣管插管和氣管切開24以往或合并治療措施化療24用藥受限妊娠哺乳嬰幼兒兒童老人肝腎功能不全粒細(xì)胞減少藥物過敏經(jīng)濟(jì)條件25用藥受限妊娠25影響療效的治療因素是什么？抗生素選擇不當(dāng)治療方案缺陷執(zhí)行方案存在問題嚴(yán)重不良反應(yīng)26影響療效的治療因素是什么？抗生素選擇不當(dāng)26抗生素選擇不當(dāng)抗菌譜不合的抗生素細(xì)菌耐藥的抗生素肺組織親和力低的抗生素副反應(yīng)大的抗生素該聯(lián)合用藥時(shí)未聯(lián)合用藥該重拳猛擊時(shí)未重拳猛擊27抗生素選擇不當(dāng)抗菌譜不合的抗生素27治療方案缺陷劑量不足中重癥肺炎未靜脈用藥沒有按藥物半衰期和藥效學(xué)特點(diǎn)正確安排給藥時(shí)間頻繁換藥總療程不足聯(lián)合用藥藥效減小28治療方案缺陷劑量不足28執(zhí)行方案存在問題病人未按醫(yī)囑用藥藥物稀釋和溶劑選擇的問題避光、避熱沖配后失效29執(zhí)行方案存在問題病人未按醫(yī)囑用藥29嚴(yán)重不良反應(yīng)過敏反應(yīng)毒性反應(yīng)二重感染干擾療效判斷30嚴(yán)重不良反應(yīng)過敏反應(yīng)30影響療效的社會因素是什么？藥物質(zhì)量抗生素管理經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)國民文化和醫(yī)學(xué)知識31影響療效的社會因素是什么？藥物質(zhì)量31肺部感染經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療32肺部感染經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療1怎樣估計(jì)病原體？33怎樣估計(jì)病原體？2病原體的估計(jì)流行病學(xué)宿主情況臨床表現(xiàn)血常規(guī)檢查肺部影像改變34病原體的估計(jì)流行病學(xué)3一、流行病學(xué)起病環(huán)境：社區(qū)獲得感染：革蘭氏陽性菌和不典型致病菌，如肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉桿菌，支原體，衣原體和病毒醫(yī)院獲得感染：革蘭氏陰性菌，真菌，條件致病菌如銅綠假單胞菌、不動桿菌，金葡菌等。根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡w監(jiān)測資料：某些病原體如真菌，寄生蟲常呈地域分布上的差異。35一、流行病學(xué)起病環(huán)境：4二、宿主情況年齡：成人：細(xì)菌，支原體和病毒；兒童：病毒職業(yè)：木工－曲菌；考古、養(yǎng)禽工－真菌；接觸鳥糞者－隱球菌；養(yǎng)殖業(yè)－禽流感；醫(yī)務(wù)人員－SARS個(gè)人生活習(xí)慣：生食魚蝦－肺吸蟲；喜燒烤－肺囊蟲；吸毒－金葡菌；嗜酒－厭氧菌生活環(huán)境：擁擠潮濕－結(jié)核；野外淋雨－肺炎鏈球菌；堆放谷物或潮濕－霉菌；中央空調(diào)－軍團(tuán)菌；牧區(qū)－肺包蟲；境外旅游－當(dāng)?shù)亓餍兄虏【?6二、宿主情況年齡：成人：細(xì)菌，支原體和病毒；兒童：病毒5二、宿主情況肺部基礎(chǔ)疾?。褐夤軘U(kuò)張癥－G－桿菌，綠膿更常見；COPD反復(fù)發(fā)作－混合性細(xì)菌感染；肺間質(zhì)病變－念珠菌；肺結(jié)核空洞－曲菌肺外基礎(chǔ)疾?。篋M－結(jié)核或金葡菌；腦血管病變或腦外傷手術(shù)后－厭氧菌；牙齦炎或鼻竇炎－厭氧菌；全身免疫機(jī)制受損－卡氏肺孢子蟲、真菌、病毒、結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌；手術(shù)、化療、放療、人工氣道、機(jī)械通氣、應(yīng)用廣譜抗生素或糖皮質(zhì)激素－條件致病菌或合并真菌混合感染

37二、宿主情況肺部基礎(chǔ)疾?。褐夤軘U(kuò)張癥－G－桿菌，綠膿更常見三、臨床表現(xiàn)起病緩急：結(jié)核-細(xì)菌-病毒痰的顏色、性狀和氣味：綠膿桿菌，克雷伯桿菌，肺炎鏈球菌，厭氧菌，白色念珠菌體征伴隨癥狀38三、臨床表現(xiàn)起病緩急：結(jié)核-細(xì)菌-病毒7四、血常規(guī)檢查細(xì)菌感染病毒感染真菌感染39四、血常規(guī)檢查細(xì)菌感染8五、肺部影像學(xué)肺炎鏈球菌：大葉實(shí)變影、支氣管充氣征，可合并胸腔積液革蘭氏陰性桿菌：小葉性班片影、支氣管周圍分布克雷伯桿菌：肺上葉，葉尖裂影下垂病毒：肺間質(zhì)改變金葡菌：大片多個(gè)病灶融合，肺囊腫樣，可有液氣胸結(jié)核：多樣性真菌：多樣。曲球菌（空洞內(nèi)可見球型影）寄生蟲：囊泡影內(nèi)幼蟲陰影40五、肺部影像學(xué)肺炎鏈球菌：大葉實(shí)變影、支氣管充氣征，可合并胸怎樣確定病原體？41怎樣確定病原體？10病原體的確定病原體的檢測：病原體分離和鑒定標(biāo)本（痰、胸水、血、BAL和組織活檢）血清學(xué)檢查：抗體的檢測皮膚試驗(yàn)：結(jié)核，肺包蟲，肺吸蟲PCR組織病理學(xué)檢查診斷性治療42病原體的確定病原體的檢測：11抗生素?zé)o效的原因43抗生素?zé)o效的原因12影響療效的因素是什么？疾病因素病人因素治療因素社會因素44影響療效的因素是什么？疾病因素13影響療效的疾病因素是什么？病原體估計(jì)錯(cuò)誤檢測誤差病原體耐藥性重癥肺炎和合并癥誤診45影響療效的疾病因素是什么？病原體估計(jì)錯(cuò)誤14病原體估計(jì)錯(cuò)誤未重視或未掌握流行病學(xué)資料臨床資料收集不全面、不完整、不準(zhǔn)確臨床思維和臨床判斷不當(dāng)病情不典型病原體遷延46病原體估計(jì)錯(cuò)誤未重視或未掌握流行病學(xué)資料15檢測誤差痰標(biāo)本質(zhì)量不高痰標(biāo)本處理不妥：未立即送檢；取材部位不當(dāng)；未進(jìn)行質(zhì)控檢測；未作定量培養(yǎng)；未選擇合適的培養(yǎng)基和培養(yǎng)時(shí)間；技術(shù)人員水平痰培養(yǎng)結(jié)果分析錯(cuò)誤抗體和皮膚試驗(yàn)假陰性或假陽性標(biāo)本太小或表現(xiàn)不典型47檢測誤差痰標(biāo)本質(zhì)量不高16病原體耐藥性耐藥性估計(jì)錯(cuò)誤耐藥性測定誤差混合感染耐藥性的誘導(dǎo)和變遷48病原體耐藥性耐藥性估計(jì)錯(cuò)誤17重癥肺炎和合并癥胸片病變廣泛或進(jìn)展迅速出現(xiàn)多個(gè)器官功能損害膿胸、膿氣胸、敗血癥、膿毒血癥、肺外感染49重癥肺炎和合并癥胸片病變廣泛或進(jìn)展迅速18誤診臨床資料收集不全、不完整、不準(zhǔn)確設(shè)備條件經(jīng)費(fèi)病人依從性臨床思維和判斷不全50誤診臨床資料收集不全、不完整、不準(zhǔn)確19影響療效的病人因素是什么？易患因素全身免疫力降低慢性肺部疾病以往或合并治療措施用藥受限51影響療效的病人因素是什么？易患因素20易患因素老齡：氣道凈化清除能力下降臥床、制動咳嗽無力痰引流差會厭功能障礙上呼吸道和口腔感染胃返流誤吸氣道阻塞營養(yǎng)不良心力衰竭52易患因素老齡：氣道凈化清除能力下降21全身免疫力降低DM腫瘤SLE肝腎功能不全艾滋病血液?。喊准?xì)胞減少或缺乏癥、再生障礙性貧血、淋巴瘤、白血病53全身免疫力降低DM22慢性肺部疾病病原體不同，耐藥性較高：慢支、支擴(kuò)、肺囊性纖維化、肺間質(zhì)纖維化、慢性纖維空洞肺結(jié)核支氣管和肺的病理損害和功能障礙，氣道分泌物引流不暢氣道免疫防御功能受損54慢性肺部疾病病原體不同，耐藥性較高：慢支、支擴(kuò)、肺囊性纖維化以往或合并治療措施化療放療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑氣管插管和氣管切開55以往或合并治療措施化療24用藥受限妊娠哺乳嬰幼兒兒童老人肝腎功能不全粒細(xì)胞減少藥物過敏經(jīng)濟(jì)條件56用藥受限妊娠25影響療效的治療因素是什么？抗生素選擇不當(dāng)治療方案缺陷執(zhí)行方案存在問題嚴(yán)重不良反應(yīng)57影響療效的治療因素是什么？抗生素選擇不當(dāng)26抗生素選擇不當(dāng)抗菌譜不合的抗生素細(xì)菌耐藥的抗生素肺組織親和力低的抗生素副反應(yīng)大的抗生素該聯(lián)合用藥時(shí)未聯(lián)合用藥該重拳猛擊時(shí)未重拳猛擊58抗生素選擇不當(dāng)抗菌譜