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學(xué)生健康狀況信息登記表學(xué)生健康狀況信息登記表學(xué)生健康狀況信息登記表xxx公司學(xué)生健康狀況信息登記表文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度廈門(mén)市學(xué)校師生員工健康狀況信息登記表2020年4月19日姓名：性別：男 女年齡：學(xué)校名稱(chēng)：翔安實(shí)驗(yàn)學(xué)校年級(jí)：九年級(jí)班級(jí)/院系：六班國(guó)籍：中國(guó)身份證號(hào)/護(hù)照號(hào)：在廈居?。〞鹤。┑刂罚簯?hù)籍地址：電話(huà)（自己：監(jiān)護(hù)人/緊急聯(lián)系人電話(huà)寒假期間是否離廈：是 否目的地：寒假期間是否離廈：是 否目的地：（若選“否”跳轉(zhuǎn)至體溫）□居住/途經(jīng)湖北省武漢市（日期：或赴湖北省武漢市旅游（日期：）/（（或赴湖北省（除武漢市）旅游（日期：）□居/日： 返程日期： 年 月 日或赴境外（含港澳臺(tái)）旅游（日期：）交通方式：（）（）（）自駕其它同行人姓名及聯(lián)系方式：體溫： ℃本人抵達(dá)廈門(mén)前14天：□近距離接觸過(guò)來(lái)自武漢市或境外（含港澳臺(tái)）的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀患者（日期：□近距離接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎疑似/確診/無(wú)癥狀感染患者（日期：□其特情況日： ）無(wú)上述情形））本人目前健康狀況：□發(fā)熱□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/關(guān)節(jié)痛□氣促□腹瀉無(wú)上述異常癥狀本人承諾以上提供的資料真實(shí)準(zhǔn)確。如有不實(shí)，本人愿承擔(dān)由此引起的一切后果及法律責(zé)任。填報(bào)人姓名/身份證號(hào)碼：填報(bào)人

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